昨天產(chǎn)房值班碰到一個二胎的孕媽媽在產(chǎn)房催產(chǎn)，提前了解了這位孕媽媽的資料信息：

孕 2 產(chǎn) 1，2 年前順產(chǎn)一胎，孕期規(guī)律產(chǎn)檢，未見明顯異常，此孕 41 周，胎兒體重估計 3200 g 左右，宮頸 Bishop 評分 8 分，陰道試產(chǎn)條件好，本以為這位孕媽媽會很快順利分娩，誰知調(diào)節(jié)縮宮素不到半個小時，助產(chǎn)士常規(guī)聽胎心時 80～90 bpm 左右，立即拉了一個胎心監(jiān)護(hù)如下：

圖 1  胎心監(jiān)護(hù)（作者提供）

立即行陰道檢查：宮頸軟，位置中，宮頸管展平，先露 -2，宮口開大 1.5 cm，子宮張力偏高，憑著職業(yè)敏感性，由于不能短時間從陰道分娩，立即啟動緊急剖宮產(chǎn)流程。

破膜后見血性羊水，量約 800 mL，以頭位助娩一新生兒，評分 8 分（顏色張力各減一分）-10 分，無臍帶繞頸，未見臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶真結(jié)以及臍帶血栓，故不考慮臍帶因素引起的胎心減速。

進(jìn)而探查胎盤，見胎盤位于子宮后壁，靠近子宮右側(cè)的胎盤部分已經(jīng)剝離，胎盤完整剝離后檢查：胎盤剝離邊緣可見一 4 cm × 3 cm 暗紅色血凝塊壓跡，胎盤最厚處測量約 4.5 cm。

圖 2 術(shù)中所見（作者提供）

很典型的胎盤早剝病例：① 分娩前胎心監(jiān)護(hù)提示胎心異常（常常為首發(fā)癥狀）；② 宮壓波形為胎盤早剝特異性波形；③ 術(shù)中見血性羊水；④術(shù)畢檢查胎盤剝離邊緣可見暗紅色血凝塊壓跡。

那么問題來了，本例并沒有胎盤早剝的高危因素，僅僅經(jīng)歷過半小時左右的催產(chǎn)素催產(chǎn)，為什么會發(fā)生胎盤早剝呢？

帶著這個問題，我們又反復(fù)追問病史，查閱既往產(chǎn)檢治療，終于在孕 37 周時胎兒彩超中找到了蛛絲馬跡：超聲對于胎盤的描述，提示胎盤厚度 41 mm，那么胎盤增厚跟胎盤早剝有關(guān)系嗎？

正常胎盤的厚度：正常胎盤的質(zhì)地較為均勻，胎盤厚度一般隨妊娠進(jìn)展逐漸增加 ，并與妊娠周數(shù)呈正線性相關(guān)（R2 = 0.888，P < 0.05）。胎盤厚度的正常范圍受孕周、測量方法以及母胎狀況等多因素影響，通常可用（妊娠周數(shù) ± 10）mm 進(jìn)行粗略估計。

胎盤增厚是一個超聲診斷術(shù)語，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，妊娠期胎盤厚度 > 40 mm 即可診斷為胎盤增厚，胎盤厚度 > 50 mm 診斷為胎盤肥厚。

此外，胎盤厚度正常范圍還與胎盤附著位置有關(guān)，Lee 等（見下表）連續(xù)監(jiān)測 100 例單胎妊娠孕婦（孕 18～22 ⁶ 周），發(fā)現(xiàn)子宮前壁胎盤厚度比宮底和后壁的胎盤厚度薄 7 mm，故提出妊娠中期子宮前壁胎盤厚度 > 33 mm 和后壁胎盤厚度 > 40 mm 均應(yīng)診斷為胎盤增厚。    

圖源：參考文獻(xiàn)

產(chǎn)前超聲測量胎盤厚度時，將超聲探頭垂直于宮壁，取臍帶插入點周圍測量胎兒面絨毛膜板至母體面基底層之間的厚度，視為胎盤厚度；若出現(xiàn)球拍狀胎盤、帆狀胎盤或胎盤局部明顯增厚時，則加測胎盤最厚處作為局部胎盤厚度；MRI 測量時，也常測量胎盤矢狀面臍帶插入點處的胎盤厚度，通常此處的胎盤實質(zhì)最厚。

胎盤增厚的超聲表現(xiàn)通常包括：

胎盤的主體部分是樹枝狀的絨毛，胎盤厚度反映了胎盤絨毛血管的數(shù)量多少、母胎血氧交換面積和營養(yǎng)交換效率。

胎盤增厚則可能與胎盤發(fā)育異常和（或）功能障礙密切相關(guān)，故胎盤增厚常見于子癇前期、妊娠期高血糖、胎盤早剝等多種不良妊娠。

子癇前期孕婦的胎盤厚度較正常妊娠胎盤顯著增厚（分別為 2.72、2.56 cm，P < 0.001），提示胎盤增厚與子癇前期發(fā)病風(fēng)險的增加密切相關(guān)。

多種病因?qū)е伦影B前期胎盤缺血缺氧，胎盤組織可能代償性增生導(dǎo)致胎盤增厚，而胎盤組織病理性增生容易發(fā)生纖維素沉積、血栓或梗死，可能進(jìn)一步影響母胎血氧及營養(yǎng)交換，加重胎盤缺血缺氧與功能障礙，形成惡性循環(huán)并最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。

盡管胎盤增厚與子癇前期的因果關(guān)系仍未明確，但妊娠早期胎盤增厚對子癇前期可能具有一定的預(yù)測價值。因此，妊娠期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤異常增厚時，建議密切監(jiān)測孕婦血壓。

研究表明，與正常孕婦相比，GDM 孕婦的胎盤厚度顯著增加，高血糖可能是誘導(dǎo)胎盤增厚的獨立危險因素，而胎盤增厚進(jìn)一步損害母胎血氧及營養(yǎng)交換的效率，對母兒產(chǎn)生不良影響。

胎盤增厚與妊娠合并感染關(guān)系密切，病原體通過胎盤屏障，破壞胎盤血管結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)合胞體結(jié)節(jié)增加、絨毛間纖維素樣物質(zhì)沉積、絨毛間隙免疫細(xì)胞增多和胎盤血流屏障增厚等病理改變，從而造成胎盤水腫增厚.

A. 93.3% 的妊娠合并巨細(xì)胞病毒（CMV）感染的孕婦出現(xiàn)胎盤增厚。

B. 妊娠合并寨卡病毒感染的孕婦胎盤也比未感染者明顯增厚。

C. 妊娠合并原發(fā)性 CMV 感染孕婦孕婦胎盤也比未感染者明顯增厚。胎盤增厚與孕婦感染 CMV 以及胎兒或新生兒異常有關(guān)，且胎盤厚度可以作為評價妊娠合并 CMV 感染治療療效的指標(biāo)。

D. 瘧疾感染的孕婦胎盤也比未感染者明顯增厚。

研究顯示：前置胎盤孕婦的子宮下段胎盤厚度增加與胎盤植入相關(guān)，胎盤厚度 > 4.5 cm 是前置胎盤孕婦合并胎盤植入的危險因素（敏感度 50%，特異度 96%）。

中國的前置胎盤的診斷與處理指南提出，覆蓋子宮頸內(nèi)口處胎盤的厚度是前置胎盤超聲檢查的重要因素之一（證據(jù)等級：最佳實踐推薦）。

胎盤邊緣厚度對前置胎盤孕婦的分娩方式和臨床結(jié)局具有一定的預(yù)測價值，這可能與前置胎盤的邊緣和胎盤下豐富復(fù)雜的血管叢有關(guān)。

因此，中國的前置胎盤的診斷與處理指南指出，妊娠 34 周前測量子宮頸管的長度 < 30 mm，胎盤下緣的厚度 > 1 cm，胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)但出現(xiàn)胎盤植入的超聲征象，提示出血及早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險增加。

重型 α-地中海貧血又稱血紅蛋白巴特（Hb Bart）病，是胎兒水腫的常見原因，胎兒表現(xiàn)為嚴(yán)重貧血、心臟腫大、全身水腫和胎盤增厚，多于晚孕期后期或產(chǎn)后數(shù)小時死亡。

研究發(fā)現(xiàn)，α-地中海貧血孕婦早在妊娠 10 周即可出現(xiàn)胎盤增厚。孕 18～21 周時，α-地中海貧血孕婦胎盤厚度顯著高于健康孕婦。故胎盤厚度測量可用于篩查 α?地中海貧血；也有研究者提出，妊娠 12～15 周時胎盤厚度 > 18 mm 診斷重型 α-地中海貧血的敏感度高。

胎盤早剝是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，典型的胎盤早剝聲像圖表現(xiàn)為胎盤和子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)即胎盤后血腫，胎盤局部增厚，胎盤厚度一般 > 5.5 cm，或胎盤邊緣「圓形」裂開。

因此，妊娠晚期胎盤局部急性增厚可能是胎盤早剝的重要表現(xiàn)之一。

Miwa 等報道，妊娠中期胎盤增厚的孕婦發(fā)生胎盤早剝的概率明顯高于胎盤厚度正常孕婦，提示，胎盤異常增厚也可能是發(fā)生胎盤早剝的高危因素之一。

胎盤增厚還需要與以下情況相鑒別：胎盤絨毛膜血管瘤、絨毛膜血管瘤病、臍帶血管黏液瘤、羊膜下血腫、胎盤湖等胎盤異常。

一旦發(fā)現(xiàn)胎盤增厚，應(yīng)進(jìn)一步完善超聲檢查，需注意在測量胎盤厚度時要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)切面，避免在孕婦子宮收縮時測量。MRI 檢查具有更高的對比度、分辨率和組織特異性，有助于進(jìn)一步排查，但需定位胎盤的真實矢狀面，而不僅僅是母體矢狀面。同時建議：

本例規(guī)律產(chǎn)檢，孕早中期檢查未見明顯異常，但是在孕 37 周時胎兒彩超提示胎盤厚度 41 mm 沒有引起足夠重視，試產(chǎn)過程中因為胎心異常急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中證實為胎盤早剝，提示我們需密切關(guān)注孕晚期發(fā)現(xiàn)的胎盤增厚，慎重選擇分娩方式，保障母兒安全。

對于前置胎盤和胎盤植入性疾病，我們通常也會特別關(guān)注胎盤的厚度以及宮頸管的長度，來預(yù)測出血以及早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險，而對于孕早中期發(fā)現(xiàn)的胎盤增厚，需從 α-地中海貧血、妊娠期高血壓、妊娠期高血糖、妊娠合并感染等情況進(jìn)行全面篩查，定期監(jiān)測，積極干預(yù)，預(yù)防不良妊娠結(jié)局。

作者：羅飛

策劃：sober

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