【3.149】傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋崳}沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。

石鞕就是硬，非常硬，在心下、胃的地方，心下就是胃，非常硬，硬邦邦的一個，大陷胸湯主之。會有結(jié)胸就是傷寒被誤下才會結(jié)胸。太陽病有傷寒、中風(fēng)跟溫病，這里指的是傷寒，應(yīng)該是麻黃湯證，結(jié)果被誤下才產(chǎn)生的結(jié)胸，這是“熱實”的來源。一般大陷胸湯就來自該用麻黃湯的時候不用，反而用大承氣湯之類的攻下才產(chǎn)生熱實結(jié)胸。所以這里要看得很清楚，是傷寒造成的。

附倪師注解《傷寒論》中該條辨下的內(nèi)容：（注：倪師本條注解的結(jié)胸成因與視頻中說的貌似有點(diǎn)自相矛盾）

傷寒隔了一段時間以后,結(jié)胸?zé)釋?脈沉而緊,心下痛,這證并不是由誤下而成的,本來這病人就是上熱下寒,本來肺里面就很熱,結(jié)果一得到傷寒,六七日沒有好,為什么會“結(jié)胸”?因為傷寒,寒束在表面上,肺的熱又不去掉。很熱的時候,熱會發(fā)散到四肢上去，結(jié)果寒去不掉,沒有辦法流汗,汗流不出來,熱把汗推出汗腺,到了皮膚表面遇到寒,它又回頭,又回到三焦里面,又跑回到胸里面來了,胸腔里面有痰有水有熱結(jié)在里面,胃痛,大陷胸湯最重要的就是胃這地方按著硬邦邦的,就是痰,大便一通利,當(dāng)場就軟掉了。

（注：怎么理解倪師注解《傷寒論》和視頻中講解的內(nèi)容？在視頻講解的143條最后提到：在張仲景的觀念里，誤治才會結(jié)胸。而在145條的最后提到：結(jié)胸的原因在《傷寒論》里面來說是誤下，實際上可能原因很多，也并不是醫(yī)生誤下，而是他得到感冒沒有好，慢慢累積到一定程度突然造成肺膿瘍、化膿了。

這里再源引劉渡舟老師在該條辨下的一段解釋：這一條是承上條來敘述大結(jié)胸的證候和它的治療方法。這一條有三個代表證，就叫結(jié)胸三證，一個是脈沉而緊，一個是心下痛，一個是按之石硬者?！皞呷铡?，這個病是未經(jīng)誤下。上一條是“醫(yī)反下之，動數(shù)變遲”，是由于誤下以后邪氣由太陽之表熱結(jié)于里，成為大結(jié)胸證。本條辨是未經(jīng)瀉下，由于太陽之邪六七天不解，時間比較長，未能夠及時治療，在表之邪不解就要往里傳入，傳到里邊后，熱和水互相凝結(jié)，就成了一個結(jié)胸。結(jié)胸是個證，熱實是它的病理，突出一個熱，突出一個結(jié)胸，就是它的來路。脈沉而緊，因為表已經(jīng)入里，已經(jīng)是熱實了，所以脈就沉，就不浮了。這個證是一個實證，是一個水證，同時還有疼痛。這是什么??？這就是結(jié)胸病。熱和水凝結(jié)在心下，在心下的什么地方？是胃里？不是。是在腹肌，腹肌里有一些水液的滲出，有一些醫(yī)家認(rèn)為這是一些急性腹膜炎之類的病。所以“脈沉緊，心下疼痛”，這個痛還比較厲害，心下按一按是石硬的，這就是大結(jié)胸證了?！坝么笙菪販髦?，其他的藥物是不行的，得用大陷胸湯瀉熱破水，使水熱的凝結(jié)湯滌無余才能夠好。145條講“結(jié)胸者，項亦強(qiáng)”，邪氣在高位；這一條“心下痛，按之石硬”是在中間，結(jié)胸病理變化的部位在心下、在中。后面還有在下的，從部位上講有上、中、下之分。這是大陷胸證，用大陷胸湯來治療。）

【3.150】傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸?zé)o大熱者，此與水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

這也是傷寒，十幾天了，應(yīng)該是傳經(jīng)了?！盁峤Y(jié)在里，復(fù)往來寒熱者”，這個看起來有往來寒熱，里面有熱，給他大柴胡湯。如果是往來寒熱、胸脅苦滿，我們常常講的“胸脅苦滿”講的是兩肋下方苦滿、脹滿。如果病人兩脅都沒有脹滿，只是脅下一點(diǎn)比如右上腹這里痛（右圖所示），或是右邊的肝區(qū)只有一點(diǎn)痛，這還是屬于胸脅苦滿，所以我們治療膽結(jié)石或是肝有問題，都是以柴胡為主，至于柴胡里面加什么藥，就看他是什么位置才來決定如何加減。

本條辨是給了他大柴胡湯。但是如果是“結(jié)胸沒有大熱者……微汗出者”也可以用大陷胸湯，也就是說，如果水停在胸膈這邊，大柴胡湯證一定會有胸脅苦滿會有便秘而且比較燥熱的現(xiàn)象，因為大柴胡湯證的癥狀比較介于少陽跟陽明中間，所以它會有渴、且兼有便秘的現(xiàn)象。

如果這人沒有大熱了，代表表邪完全下陷在里面了，水結(jié)在胸膈。一般水如果結(jié)在胸腔這邊時，都會脹滿，心下會痛，壓到中脘附近都會痛，有時不用按都會痛，這是拒按的時候。小陷胸湯證喜按，疼痛比較輕微，按下去比較舒服。像本條這種水結(jié)在胸脅、會用到大陷胸湯的時候都是拒按，就是病人這里很痛，你一按，病人會說“不要、不要、不要壓我……”按到會更痛。拒按為實證，就好像一個太太懷孕了，懷孕里面就是實嘛，小孩子在里面，你還按來按去，小朋友會有抗議的，那會流產(chǎn)的。拒按就是實，實就是有東西在里面。判斷虛實的時候，去按他就可以知道：虛證就是里面沒有東西，虛證的時候喜按，就好像腹?jié)M——有個人肚子脹滿了，現(xiàn)在你已經(jīng)學(xué)到了，肚子脹滿了，你壓他“喔～好舒服，醫(yī)生，多壓一下?！闭l有時間給你多壓，我們病人很多啊，腹診找到需要的癥狀就好了。結(jié)果他說“誒，醫(yī)生多按一點(diǎn)！”我們就知道這個是喜按。腹脹喜按就是厚樸生姜半夏人參甘草湯證。如果一壓病人“吚～啊～不要按，好痛！”這是大便堵到，有東西堵在里面，所以我們腹診的時候，拒按跟喜按的區(qū)別很明顯。

附倪師注解《傷寒論》中該條辨下的內(nèi)容：

傷寒十余曰,本來有表證,麻黃湯就好了,結(jié)果“熱結(jié)在里”,如果熱結(jié)在里,大便沒有了,熱結(jié)到了,所以這是陽明證,便秘了?！皬?fù)往來寒熱者”就是少陽證,陽明和少陽兼有,所以是大柴胡湯。小柴胡是介乎少陽和太陽之間。大柴胡湯下去的時候表里雙解,因為大柴胡湯里面有枳實、大黃?！暗Y(jié)胸?zé)o大熱者,此與水結(jié)在胸脅也,但頭微汗出者,大陷胸湯主之。”這熱和水結(jié)在胸腔里面,如果熱結(jié)在里,就是結(jié)在大腸里面,結(jié)在下焦,就是大柴胡湯證；但結(jié)胸?zé)o大熱者,就是結(jié)在上焦,胸口就是大陷胸湯證。

【3.151】太陽病，重發(fā)汗，而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。

“太陽病，重發(fā)汗”，就是一直發(fā)汗，你給他發(fā)汗的汗劑太多，發(fā)完汗以后，又給他攻下，這人好像跟你有仇。給他發(fā)汗完還不夠，還給他攻下，結(jié)果造成病人五六天不大便，都給你清干啦。發(fā)汗了，汗也虛掉、干掉了還要把他攻下了，余也沒有了，整個干掉了。如果“舌上燥而渴”，病人只要燥渴出現(xiàn)，黃昏、3點(diǎn)到5點(diǎn)以后有潮熱的現(xiàn)象，“從心下至少腹鞕滿而痛不可近者”，這也是大陷胸湯。所以大陷胸湯證，鞕滿不單單是橫跨心下，還會直直的從心一直到腹部來（上圖所示），這個腹診就可以知道。腹診時這個就很明確了，一摸就感覺到這條筋繃得非常的緊，一條從心下的地方、胃這邊一直到少腹這邊鞕滿，整個硬邦邦的，一壓就知道大陷胸湯證也會出現(xiàn)這種情形。這種情形會出現(xiàn)的原因，就是病人本來是太陽證，結(jié)果醫(yī)生一直給他發(fā)汗，發(fā)完汗還給他清大便，清完大便后就變成這樣子，所以大陷胸湯證我們可以制造出來，“老師，我們可不可以看看這樣干有沒有這樣的效果？”可以呀，我會表演給你看。本來麻黃開到三錢就夠了，一兩下去……諸位記得：開麻黃一兩都不會有事，當(dāng)你要發(fā)汗，麻黃一兩的時候，杏仁也開一兩。只要開麻黃時，麻黃跟杏仁是等量，麻黃永遠(yuǎn)不會出事，所以經(jīng)方里面麻黃一直跟著杏仁走，杏仁就跟著麻黃走。

有的溫病派的中醫(yī)說杏仁不能吃，有毒！那我們吃杏仁餅干怎么辦？這是太過了！被這個毒嚇?biāo)懒?。實際真的懂西藥的人都知道，西藥每個藥都是毒藥，西藥的毒藥你都吃了，我們中藥就算有點(diǎn)毒又能怎么樣？所以大陷胸湯證可以制造出來的。

諸位要記得：心下痞硬，還有心下一直到少腹鞕滿，都是大陷胸湯證，都可以使用大陷胸湯。

附倪師注解《傷寒論》中該條辨下的內(nèi)容：

“重發(fā)汗、而復(fù)下之”,就是用很強(qiáng)烈的發(fā)表藥,津就傷到了,然后又攻下,好狠；平常如果是太陽病,如果經(jīng)過發(fā)汗了以后,再攻下,一般是不會造成結(jié)胸的,結(jié)胸是沒有發(fā)汗而攻下才會造成結(jié)胸的,重發(fā)汗攻下為什么會造成結(jié)胸?照理說發(fā)汗以后會攻下,一定是看到大腸里面堵到了,有燥屎了才會去攻它,“不大便五六日,舌上燥而渴”,如果五六天快一個星期不大便,舌上又渴又燥,這就是“大承氣湯證”,“日晡所小有潮熱”,到了黃昏的時候有點(diǎn)熱,“從心下至少腹鞕滿而痛不可近者”,“大承氣湯證”一定是在兩個“天樞”的地方有壓痛點(diǎn),心下就是從胃的地方到少腹這一條中間硬邦邦的堵到了,就是結(jié)胸,所以結(jié)胸和大承氣不一樣、大承氣是大便堵到了,結(jié)胸是痰和熱和水梗在這個地方,所以大陷胸湯是去痰去水去熱的藥混在一起用的。這一條是在分辨大承氣湯和大陷胸湯,大陷胸湯一定是在中間,大承氣湯一定是在兩邊,所以大陷胸湯也有五六日不大便的。

大黃芒硝、厚樸、枳實就是大承氣,如果把厚樸、枳實拿掉換甘遂,就變成大陷胸湯,一個是去痰水結(jié)在胸膈間,一個是去大便。

方書說：喜按為虛,拒按為實；此為實熱,不管是大陷胸或是大承氣都是拒按。結(jié)胸的時候,不按他,他都很痛了,按他才痛,那是小結(jié)胸。大承氣也是一樣,不按都痛,按他更痛,例：倪爺爺吃減肥藥,拉肚子造成疝氣復(fù)發(fā),按著很舒服,還可以把它塞回去,所以是虛證,里面沒有東西只有氣在里面,開“厚樸生姜半夏人參甘草湯”,放幾個屁就收回去了。