《馬里奧特心電圖學(xué)》里的草堆原理，關(guān)于寬QRS波心動(dòng)過(guò)速如何找P，有一句經(jīng)典臺(tái)詞：“風(fēng)吹草低見(jiàn)牛羊。”

今天我們也來(lái)喊一句：“風(fēng)吹草低見(jiàn)穹窿”。

最近別人發(fā)給我這一張心電圖，當(dāng)時(shí)沒(méi)有任何病史，甚至年齡都沒(méi)，當(dāng)時(shí)一眼就秒殺了背后的疾病，覺(jué)得是時(shí)候要好好發(fā)一個(gè)帖子總結(jié)一下了。

其實(shí)一年前就有這個(gè)想法了，但總覺(jué)得時(shí)機(jī)未到，但今天的這個(gè)圖讓我有種豁然開(kāi)朗的感覺(jué)，讓我又重拾了對(duì)心電圖的興趣和熱愛(ài)，再忙也不能放棄心電圖，心電圖就是我在臨床上的一盞指明燈，一雙銳利的眼睛，任何工具都無(wú)可替代它。

寧信心電圖，也不信其它。因?yàn)樗亲羁陀^的存在，絕不會(huì)騙人，因?yàn)樾呐K發(fā)生了任何事情，都是通過(guò)電活動(dòng)體現(xiàn)到心電圖上來(lái)，可以說(shuō)記錄著心臟的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，喜怒哀樂(lè)，學(xué)好心電圖可以秒殺很多臨床疾病，其樂(lè)無(wú)窮，奧妙無(wú)窮！

以后繼續(xù)和大家互相學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步！打通學(xué)習(xí)心電圖的任督二脈，達(dá)到“一眼看圖就能秒殺背后的臨床疾病，不用看第二秒”的最高境界。

見(jiàn)下面一份看似弱不禁風(fēng)的心電圖：

各位老師和戰(zhàn)友：通過(guò)上面這份心電圖，您能一眼秒殺背后的疾病嗎？

現(xiàn)公布答案如下：暴發(fā)性心肌炎。

今天我們來(lái)聊聊“風(fēng)吹草低見(jiàn)穹窿”。

聊之前我們先來(lái)聊聊《馬里奧特實(shí)用心電圖學(xué)》里面的一些經(jīng)典臺(tái)詞。

比如把房室傳導(dǎo)阻滯形象比喻成一對(duì)夫妻，丈夫外遇的故事。P波代表老婆，QRS代表老公。

一度AVB：老公經(jīng)常性晚歸，但還是回來(lái)了。

二度I型AVB：老公晚上回家越來(lái)越晚，有時(shí)候太晚就沒(méi)有回來(lái)。

二度II型AVB：老公晚上回家時(shí)間比較固定了，但是經(jīng)常不回家了。

三度AVB：離婚了，老公老婆就各玩各的啦！

還有P波和QRS波的從屬關(guān)系，就是誰(shuí)嫁給誰(shuí)的關(guān)系。

今天我們重點(diǎn)聊聊《馬里奧特實(shí)用心電圖學(xué)》里面的經(jīng)典原理：草堆原理和經(jīng)典臺(tái)詞：風(fēng)吹草低見(jiàn)牛羊。

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷的心電圖新標(biāo)準(zhǔn)和新流程不斷被推出，但這些標(biāo)準(zhǔn)的敏感性、特異性都不令人滿(mǎn)意，目前最先進(jìn)和特異性最高的是室速積分法（Jas法）。草堆原理是這些鑒別標(biāo)準(zhǔn)與方法中的一個(gè)。

草堆原理系世界著名心電學(xué)大師馬里奧特最早提出。他認(rèn)為，室房分離是鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的心電圖標(biāo)準(zhǔn)之一，雖然其敏感性不高，但特異性很強(qiáng)。室房分離診斷標(biāo)準(zhǔn)的成立決定于心動(dòng)過(guò)速時(shí)與QRS波分離的P波能否被發(fā)現(xiàn)和確定。如果把心動(dòng)過(guò)速時(shí)快而寬大的QRS波比喻為草，P波就是隱藏在草堆中要找的東西，毫無(wú)疑問(wèn)要找的東西在草低的地方更易找到。體表心電圖中，肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅較低，而且在II、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián),P波的投影大，振幅高，更易被發(fā)現(xiàn)。

馬里奧特用草堆原理形象地比喻出如何發(fā)現(xiàn)分離的P波，進(jìn)而證實(shí)室房分離存在。

室房分離診斷室速的特異性達(dá)100%，其心電圖特征是P波與室速分離，但過(guò)快的寬QRS波、T波常與P波融在一起，尤其是胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波和T波更高、更寬，分離的P波常被掩蓋，在QRS波振幅較低的肢體導(dǎo)聯(lián)尋找P波更加容易，而在II、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波最易被發(fā)現(xiàn)，如下圖。

患者男、45歲，陣發(fā)性寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,心室率155bpm，在II、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)明顯分離的P波(箭頭指示)而確診為室速，經(jīng)射頻消融術(shù)證實(shí)本例為左室室間隔部位的室速。

臨床意義

①室速發(fā)作時(shí)，50%的患者無(wú)室房逆?zhèn)?，表現(xiàn)為室速的QRS波與P波分離。而另外20%室速的室房呈文氏逆?zhèn)?，表現(xiàn)為部分室房分離。因此，約70%的室速存在完全性或部分性室房分離;

②分離的心房P波常與寬QRS波、T波融合，不易識(shí)別；

③室速心室率高于180bpm時(shí)，分離的P波在體表心電圖顯露的機(jī)會(huì)極少；

④臨床為了發(fā)現(xiàn)更多的室房分離，主張心動(dòng)過(guò)速的記錄要長(zhǎng)，其次就是應(yīng)用草堆原理，注意在II、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)尋找分離的P波。

草堆原理就是在草低的地方容易尋找到丟失的東西。民歌中有句歌詞為“風(fēng)吹草低見(jiàn)牛羊”說(shuō)的是同 一個(gè)道理。

草堆原理的機(jī)制通俗易懂，容易掌握，應(yīng)用十分有效，有望明確診斷更多的室速。

這就是《馬里奧特實(shí)用心電圖學(xué)》里面關(guān)于草堆原理，“風(fēng)吹草低見(jiàn)牛羊”經(jīng)典臺(tái)詞的介紹。

室房分離的特異性確實(shí)是非常高，這也是為什么室速積分法（Jas法）里面單單這一條標(biāo)準(zhǔn)就記2分，而其他6條標(biāo)準(zhǔn)各是記1分的原因。見(jiàn)下圖，關(guān)于室速積分法（Jas法）的簡(jiǎn)單我在之前的帖子就有詳細(xì)解析，鏈接如下：心電圖挑戰(zhàn)丨一例1歲幼兒發(fā)作寬QRS波心動(dòng)過(guò)速(WCT)，該如何考慮和復(fù)律？，大家有興趣可以再看看，這里不再贅述。

其實(shí)關(guān)于室房分離的單獨(dú)運(yùn)用個(gè)人不是很喜歡，因?yàn)樵趯扱RS波心動(dòng)過(guò)速中，P波被埋沒(méi)在QRS波的波濤洶涌當(dāng)中，如大海探針，找P是何其的不容易，特別是心電圖在經(jīng)常有干擾的情況下，找P經(jīng)常是似有若無(wú)，左右為難，公有公的理，婆有婆的理。你認(rèn)為是室房分離，那么這個(gè)患者就診斷為室速，你認(rèn)為不是室房分離，那又是另一種結(jié)果。

所以個(gè)人在寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的診斷當(dāng)中，我一般不會(huì)單獨(dú)用室房分離這個(gè)指標(biāo)，喜歡用室速積分法（Jas法），因?yàn)樗粌H包括了室房分離這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，它還包括了其他特異性非常高的6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。所以看心電圖不能只吊死在一棵死上，一定要全面分析，找出更多的證據(jù)，要不就非常容易掉坑的。

今天我們正式來(lái)學(xué)習(xí)“風(fēng)吹草低見(jiàn)穹窿”。

當(dāng)我和?@????dyjclt????? 老師聊到帖子這個(gè)圖時(shí)，見(jiàn)下圖，我說(shuō)當(dāng)時(shí)別人發(fā)給我時(shí)，我一眼就是憑著這“穹窿”形態(tài)秒殺暴發(fā)性心肌炎的，然后?@????dyjclt????? 老師即刻蹦出了這一句經(jīng)典的臺(tái)詞““風(fēng)吹草低見(jiàn)穹窿”，非常的貼切和傳神。?@????dyjclt????? 老師不愧是得了《馬里奧特實(shí)用心電圖學(xué)》的真?zhèn)鳎?jiǎn)直膜拜。

我們來(lái)看看什么叫“窟窿”形態(tài)，見(jiàn)下圖，這就是典型的“穹窿”形態(tài)，憑著這種“穹窿”形態(tài)的ST段抬高，就可以秒殺心肌炎，特別是暴發(fā)性心肌炎。

“穹窿”形態(tài)的ST段抬高是心肌炎，特別是暴發(fā)性心肌炎一個(gè)特征性的形態(tài)，在一定程度上可以鑒別急性心肌梗死。當(dāng)你看到這種“穹窿”形態(tài)，你就可以大概率的秒殺心肌炎，特別是暴發(fā)性心肌炎，八九不離十，特別的爽快。

為什么心肌炎，特別是暴發(fā)性心肌炎容易出現(xiàn)這種“穹窿”形態(tài)呢？就是因?yàn)樾募⊙?，特別是暴發(fā)性心肌炎的患者的心肌嚴(yán)重受累，QRS波電壓會(huì)非常之低（關(guān)于暴發(fā)性心肌炎的心電圖特征，我在這個(gè)帖子已有詳細(xì)解析，鏈接如下：2021年最難忘病例丨神奇而又可怕的一種疾病.......。且關(guān)于QRS波低電壓的鑒別在我之前的帖子也有詳細(xì)解析，鏈接如下：心電圖10合集丨超“抵”QRS波低電壓合集，里里外外幫您輕松搞定QRS波低電壓！，這里不再贅述)，QRS波低電壓這是暴發(fā)性心肌炎一大心電圖特征。那么QRS波電壓低之后，如果合并有ST段抬高，就會(huì)非常容易出現(xiàn)這種“穹窿”形態(tài)的ST段抬高，QRS波電壓越低的導(dǎo)聯(lián)越容易出現(xiàn)這種形態(tài)。

所以這句“風(fēng)吹草低見(jiàn)穹窿”馬里奧特式的經(jīng)典臺(tái)詞形容的特別貼切和傳神：QRS波電壓越低，在心肌炎，特別是暴發(fā)性心肌炎的患者心電圖越容易出現(xiàn)“窟窿”形態(tài)的ST段抬高。

這是我收集到的一些已經(jīng)明確是心肌炎，大部分是暴發(fā)性心肌炎患者的“穹窿”形態(tài)的心電圖，見(jiàn)下圖，大家慢慢欣賞。希望大家見(jiàn)到這種“穹窿”形態(tài)的心電圖能秒個(gè)痛快。

秒殺的關(guān)鍵點(diǎn)：QRS低電壓+“穹窿”形態(tài)ST段抬高+廣泛的ST段抬高。

當(dāng)你見(jiàn)到這種QRS低電壓+“穹窿”形態(tài)ST段抬高+廣泛的ST段抬高，秒殺心肌炎，特別是暴發(fā)性心肌炎時(shí)，說(shuō)明心肌損傷相當(dāng)?shù)膰?yán)重，九死一生。

我們?cè)賮?lái)看看這個(gè)帖子的心電圖，這個(gè)圖又有“穹窿”形態(tài)ST段抬高，又有巨R樣（鯊魚(yú)魚(yú)鰭樣）的ST段抬高，QRS波電壓相當(dāng)?shù)牡?，心肌損傷相當(dāng)?shù)膰?yán)重，被“穹窿”籠罩，且落入鯊魚(yú)口，九死一生，也只有ECMO才能拯救該患者的生命了。

可能有些老師在臨床上還可能碰到一些QRS波低電壓+“穹窿”形態(tài)ST段抬高+廣泛的ST段抬高不是心肌炎的例子，有很可能是應(yīng)激性心肌病或膿毒性心肌病等，這兩個(gè)疾病出現(xiàn)“穹窿”形態(tài)ST段抬高不多見(jiàn)，其實(shí)道理也是一樣，如果應(yīng)激性心肌病或膿毒性心肌病出現(xiàn)心肌嚴(yán)重?fù)p傷，也可以出現(xiàn)這種“穹窿”形態(tài)ST段抬高，并不奇怪，但個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，這兩個(gè)疾病出現(xiàn)并不多見(jiàn)。

還是那句話，任何事情都有普遍性和特殊性，臨床上也一樣。不能說(shuō)存在特殊情況你就去否定事物的普遍性，正因?yàn)橛刑厥庑缘拇嬖?，這個(gè)世界才精彩，臨床也才變得有趣和有無(wú)窮的魅力，變幻莫測(cè)，結(jié)局難以想象，也讓臨床醫(yī)生如履薄冰。

臨床上沒(méi)有百分之百完美的工具，秒殺率能達(dá)到70-80%的工具已經(jīng)是很牛逼的工具，就是因?yàn)樘厥馇闆r的存在。

所以說(shuō)，當(dāng)你見(jiàn)到這種QRS低電壓+“穹窿”形態(tài)ST段抬高+廣泛的ST段抬高，結(jié)合簡(jiǎn)單病史，你就可以大膽、大概率去秒殺心肌炎，特別是暴發(fā)性心肌炎，八九不離十。

最后關(guān)于這個(gè)圖是什么節(jié)律不是今天討論的內(nèi)容，有的老師說(shuō)是房撲，有的老師說(shuō)室撲，有的老師說(shuō)房速，反正是找不到P。