中醫(yī)書友會(huì)

第4269期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

—本文約6850字，預(yù)計(jì)閱讀18分鐘—

過敏性哮喘的辨證思路

作者/衛(wèi)開拓

2024年末，一朋友咨詢，中醫(yī)是否可調(diào)理過敏體質(zhì)。原因是其母親一直喜歡狗狗也有8年的狗狗相處經(jīng)歷，但在“新冠”后，本不過敏的她開始在接觸動(dòng)物毛發(fā)之后出現(xiàn)打噴嚏、胸悶氣短等癥狀，西醫(yī)診斷為“過敏性哮喘”。

每天看到鄰居朋友養(yǎng)的小寵物，自己內(nèi)心抑制不住的失落和難過。但是過敏太痛苦，只能壓抑著沖動(dòng)，悶悶不樂。

在經(jīng)過幾次治療后，幸不辱使命，朋友母親現(xiàn)已經(jīng)可以和狗狗“和平相處”，嬉戲打鬧，甚至能抱著睡覺。

患者，女，56歲，2024年12月28日初診。

主訴：對(duì)帶毛的小動(dòng)物過敏。

現(xiàn)證：打噴嚏，流鼻涕，脖子上有風(fēng)團(tuán)、瘙癢，有鼻炎史，輕微哮喘，晚上加重，飲食二便，眠可。

脈診：雙脈沉弱短。

查體：眼瞼淡白。

舌苔：如下。

病機(jī)分析：“打噴嚏，流鼻涕，脖子上有風(fēng)團(tuán)”為風(fēng)邪在表，癥狀劇烈為表邪實(shí)；“鼻炎史及哮喘”提示肺氣虛，眼瞼淡白、舌質(zhì)淡、舌胖大為血虛，脈沉弱短為陽(yáng)虛；整體呈現(xiàn)“虛寒”的狀態(tài)；

醫(yī)囑：服藥后處于表邪宣泄期，過敏癥狀可能會(huì)加劇或者反復(fù)出現(xiàn)，但喘證會(huì)減輕。

二診：2025年1月9日。

反饋：吃藥時(shí)，會(huì)出紅疹，晚上會(huì)有眼睛癢、耳朵癢，偶爾喘，嗓子有風(fēng)鳴音。

脈診：雙脈沉弱短。

舌苔：如下。

病機(jī)分析：表邪實(shí)仍有，但喘證明顯減輕，喉嚨出現(xiàn)風(fēng)鳴音，為水飲匯聚至咽喉部；

三診：2025年2月8日。

反饋：打噴嚏好了一半，但是胸悶嚴(yán)重，晚上加劇。

脈診：雙脈沉弱短。

舌苔：如下。

病機(jī)分析：表證明顯減少了，但喘證加劇，為華蓋湯中桑根白皮、葶藶子之誤。上次處方不宜去瀉肺，瀉肺會(huì)加重虛喘。需加入射干紫菀款冬等利咽下氣。此時(shí)患者表邪漸褪，里虛顯現(xiàn)當(dāng)加入黃芪補(bǔ)虛，以桔梗杏仁升降胸中氣機(jī)，麥冬補(bǔ)津液。

四診：2025年2月28日

反饋：只剩下晚上偶爾有一點(diǎn)喘。

脈診：雙脈沉弱短。

舌苔：如下。

病機(jī)分析：表證基本已消失，喘證減輕，進(jìn)一步補(bǔ)虛，加入紫菀當(dāng)歸熟地，補(bǔ)血補(bǔ)虛。

此五副吃完后反饋，基本已無不適，已經(jīng)可以與狗狗親密接觸，僅夜晚會(huì)有輕微欲喘的感覺。繼續(xù)治療思路為加入生脈飲熟地肉蓯蓉等補(bǔ)津補(bǔ)血，止咳平喘。

過敏性哮喘的主要癥狀為兩大類：一是過敏癥狀：眼睛癢，鼻子癢，嗓子癢，也兼有一些出疹子，起風(fēng)團(tuán)等情況，此為有表證有表邪；二是咳喘、胸悶、呼吸哮鳴音，呼吸困難等癥狀，主要表現(xiàn)為上焦肺部的氣機(jī)升降失常。

所以過敏性哮喘的治療，需要內(nèi)外兼顧。外邪是誘因，內(nèi)因是根本，“天雷勾地火”，治療調(diào)理雖需要雙管齊下，亦需考慮正邪虛實(shí)，病情進(jìn)退。

表證從“正邪觀”來講，可分為“正虛”與“邪實(shí)”兩大類。正虛的治療，對(duì)應(yīng)理法為偏于溫補(bǔ)的“陽(yáng)旦法”和偏于清熱的“解肌法”。邪實(shí)的治療，對(duì)應(yīng)為偏于驅(qū)寒的“青龍法”和偏于清熱的“越婢法”。

正虛與邪實(shí)中均可使用的核心藥物組合為橘皮、厚樸、杏仁，可止咳平喘，寬胸下氣，為上氣咳喘最經(jīng)典之配伍。

• 正虛寒喘

正虛寒喘的患者過敏癥狀不是很明顯，表現(xiàn)為見風(fēng)、遇冷容易喘，同時(shí)伴有輕微的眼睛癢、嗓子癢等癥狀，無口干口渴。對(duì)應(yīng)核心理法為“陽(yáng)旦法”,即桂枝+芍藥結(jié)構(gòu)，旨在補(bǔ)虛。陽(yáng)旦法在“營(yíng)衛(wèi)生會(huì)與陰陽(yáng)二旦”一文中已做詳細(xì)講解，此處不再細(xì)述。

代表用方如下。

桂枝加厚樸杏仁湯：桂芍+厚樸杏仁+姜棗草，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解表補(bǔ)虛，厚樸杏仁寬胸降逆止喘，偏于補(bǔ)虛平喘。

此方在桂枝湯中加入厚樸杏仁。桂枝湯為陽(yáng)旦法的基礎(chǔ)方，起補(bǔ)津，溫煦體表作用，凡遇冷加重的癥狀，無論是否為過敏，都可考慮此方。厚樸杏仁為治療咳喘的核心配伍。強(qiáng)新民大夫常用此方，反饋遇冷發(fā)作的哮喘用此方效果非常好，但用藥量需稍大，各30g為宜。但當(dāng)虛寒更重時(shí)，該方力道將顯不足。

白前神秘湯：桂心+白前杏仁+夏參冬+橘皮蘇葉+生姜，白前杏仁宣降氣機(jī)，桂心解表溫中，夏參冬降逆補(bǔ)津，橘皮蘇葉引氣止咳，治療氣逆津虧而致咳逆喘息者，但以氣逆為主。此方為桂枝加厚樸杏子湯兼有痰逆津虧。

蘇子降氣湯：前胡桂心+半夏蘇子+橘皮厚樸+當(dāng)歸+姜棗草，為前胡桂枝湯合半夏厚樸湯證，原方名為紫蘇子湯，治療腳弱上氣，因方前胡桂半夏蘇子橘皮同用，降逆作用顯著，故命名蘇子降氣湯。此方應(yīng)用廣泛，其核心要點(diǎn)在于氣逆咳喘，下焦冷弱。若有痰熱加黃芩。

此方偏重于降氣，平喘除滿，不太偏重于虛寒。證見氣上沖所致頭面部不舒服，胸口憋悶，喘息，手腳冰涼等。方中將半夏厚樸湯里的蘇葉替換為蘇子，蘇子降逆氣效果更強(qiáng)。如果患者舌苔厚膩，有痰，可合用“三子養(yǎng)親湯”，萊菔子、紫蘇子、白芥子，對(duì)痰濁上壅導(dǎo)致的喘滿，非常有效。

大通氣丸：姜桂附烏椒+厚樸杏仁+人參天冬+苦參+杜仲+蜈蚣+膠飴，上方加厚樸人參苦參杜仲，為方后加減而成方。有虛氣，少腹急，腰痛，加天門冬、杜仲；有留飲加葶藶子一兩，熬末之。主治更全面。

沿著陽(yáng)旦法繼續(xù)往下深入，若患者虛寒較重，可用此方?！敖凉鸶浇奋铩睘樘摵帲詈Ч浅?qiáng)。超過三味，即可除寒積寒結(jié)。方中厚樸杏仁寬胸平喘，人參天冬補(bǔ)津補(bǔ)血，苦參杜仲燥濕利水（杜仲利濕作用很強(qiáng)），蜈蚣通絡(luò)平喘，若加地龍更妙。地龍平喘止痙，可治咳嗽喉中雞鳴樣哮鳴音。蜈蚣合用地龍，疏風(fēng)散結(jié)、平喘止攣效果很好。整方除寒積，寬胸理氣兼有利濕、補(bǔ)精功效，可用于有關(guān)肺癌等大病的治療。

【桂芍+厚樸杏仁+姜棗草】

太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解也，宜桂枝加厚樸杏仁湯?！肚Ы稹ぞ砭艂稀ぐl(fā)汗湯第五》桂枝加厚樸杏仁湯。

喘家，作桂枝湯，加厚樸杏仁佳?！肚Ы鹨怼ぞ淼诰艂稀ぬ?yáng)病用桂枝湯法第一》桂枝加厚樸杏仁湯。

【桂心+白前杏仁+夏參冬+橘皮蘇葉+生姜】

治產(chǎn)后虛氣，杏仁湯方。桂心四兩，白前三兩，杏仁三兩，半夏一升，人參三兩，麥冬一兩，橘皮三兩，蘇葉一升，生姜十兩。上九味，?咀，以水一斗二升煮取三升半，去滓，分五服?！肚Ы稹ぞ砣龐D人方中·虛損第一》白前神秘湯。

【前胡桂心+半夏蘇子+橘皮厚樸+當(dāng)歸+姜棗草】

紫蘇子湯 治腳弱上氣，昔宋湘東王在南州患腳氣困篤，服此湯大得力方。前胡一兩，桂心四兩，半夏一升，紫蘇子一升，橘皮三兩，厚樸一兩，當(dāng)歸一兩，生姜一斤，大棗二十枚，甘草一兩。上十味?咀，以水一斗三升，煮取二升半，分五服，日三夜二?！肚Ы稹ぞ砥唢L(fēng)毒腳氣·湯液第二》蘇子降氣湯。

【姜桂附烏椒+厚樸杏仁+人參天冬+苦參+杜仲+蜈蚣+膠飴】

《古今錄驗(yàn)》：天門冬煎，療咳嗽方。干姜六兩，桂心三兩，附子六兩炮，烏頭二枚炮，椒三升熬令汗出，厚樸炙三兩，杏仁三升去雙仁皮尖碎，人參六兩，天門冬六兩去心，苦參三兩，杜仲三兩，蜈蚣一枚去頭足炙。上十二味，別搗杏仁，其余者合搗下篩，以五斤膠飴和搗千杵，服如大棗一枚，日三。忌冷水、豬肉、生蔥、鯉魚。（出第九卷中。）《外臺(tái)·卷九咳嗽·第一咳嗽方》大通氣丸。

• 正虛熱喘

正虛熱喘的患者過敏癥狀不是很明顯，表現(xiàn)為遇熱容易喘，口干口渴，心中煩悶。

代表用方如下。

順逆丸：桂心+厚樸杏仁+冬地+芩連黃+滑石，桂心厚樸杏仁平喘止咳，冬地補(bǔ)津補(bǔ)虛，芩連黃滑石清熱利濕，此方清利濕熱，平喘除滿。

前胡滑石丸：前胡半夏+桂辛+萸肉+芍冬+石膏滑石+黃連大黃，前胡半夏降逆化痰，桂辛溫化寒飲，萸肉斂津補(bǔ)虛，芍冬補(bǔ)津，石膏滑石清熱利濕，黃連大黃清熱解毒，此方除濕熱痰咳。

前胡滑硝湯：前芩+夏參+苓冬+歸芍+花粉附子+滑石石膏+黃硝，前芩清熱化痰，夏參降逆補(bǔ)津，苓冬利水補(bǔ)津，歸芍活血補(bǔ)血，花粉清熱，附子溫通，滑石石膏清利濕熱，黃硝下積散結(jié)，此方能調(diào)和胸脅水血寒熱，治療嘔逆消渴之癥。

【桂心+厚樸杏仁+冬地+芩連黃+滑石】

順逆丸，主久寒積聚，氣逆不能食方。桂心四分，厚樸四分炙，杏子四分去尖皮熬，麥冬四分去心，干地黃四分，黃芩四分，黃連四分，大黃十分，滑石四分。上九味，搗合下篩，和以蜜丸如梧子，服十丸，日再服，后食，不知稍增，以知為度。忌蕪荑、生蔥、豬肉。《外臺(tái)·卷十二痃癖氣積癓瘕胸痹奔豚·第十四積聚方》順逆丸。

【前胡半夏+桂辛+萸肉+芍冬+石膏滑石+黃連大黃】

治婦人無故憂恚，胸中迫塞，氣不下方。前胡一兩六銖，半夏十八銖，桂心半兩，細(xì)辛一兩，芍藥一兩六銖，山茱萸一兩六銖，麥冬一兩，生姜一兩，石膏一兩六銖，滑石一兩六銖，黃連一兩六銖，大黃一兩。上十二味末之，蜜丸如梧子，酒服二十丸，加至三十丸，日三服。《千金·卷三婦人方中·雜治第八》前胡滑石丸。

【前芩+夏參+苓冬+歸芍+花粉+附子+滑石石膏+黃硝】

治寒熱嘔逆少氣，心下堅(jiān)聚膨脝滿不得食，寒熱消渴補(bǔ)不足方，前胡湯。前胡二兩，黃芩一兩，半夏一兩，人參一兩，茯苓一兩，麥冬一兩，當(dāng)歸一兩，芍藥一兩，栝樓根一兩，附子一兩，生姜二兩，甘草三兩，滑石一兩，石膏一兩，大黃別浸三兩，樸硝湯成下三兩。上十六味?咀，以水一斗二升，煮取六升，分四服?！肚Ы稹ぞ硎父I吐噦逆第五》前胡滑硝湯。

• 邪實(shí)熱喘

邪實(shí)的患者，過敏癥狀會(huì)非常強(qiáng)烈，伴有口干口渴、煩躁、里熱等。對(duì)應(yīng)核心理法有“越婢法”：麻石結(jié)構(gòu)，偏向于里有熱、“青龍法”：麻石+姜辛味夏結(jié)構(gòu)，偏向于里有寒飲。邪實(shí)需用麻黃開表宣閉，以石膏去清熱透表。此時(shí)需慎用補(bǔ)正之法，例如用黃芪去固表，會(huì)另邪無所散，變癥百出。

麻杏石甘湯：麻杏石甘，熱迫汗出，石膏辛寒透熱；汗出而喘，表閉不開，麻杏仁開閉宣透，麻黃：石膏為4:8=1:2，以開表透熱為主，屬辛寒透表之法，又能宣肺平喘，為千古名方。

即越婢湯，可對(duì)應(yīng)桂枝湯理解，治療汗出身無大熱，平喘作用一般。其中麻石結(jié)構(gòu)，以小劑量麻黃開表，以大劑量石膏去透熱，兩者配伍開表宣透，總結(jié)為經(jīng)典理法之“越婢法”。

麻杏石樸湯：麻杏石+厚樸+小麥，麻杏石甘湯清熱透表，厚樸杏仁寬胸降逆止喘，偏于宣表平喘。

麻杏石樸湯為在麻杏石甘湯基礎(chǔ)上，加厚樸杏仁?？蓪?duì)比“桂枝加厚樸杏仁湯”來看，一個(gè)越婢法，一個(gè)桂枝法，一個(gè)邪實(shí)，一個(gè)正虛。甚妙。若在方中加入“姜辛味夏”即為下方之“厚樸麻黃湯?！?/span>

越婢加半夏湯：麻石+夏+姜棗草，越婢湯為熱迫汗出，面目水腫，水熱上逆沖頭面，則肺脹而咳，目如脫狀，此時(shí)急與越婢湯外透里消，以半夏降逆化痰，此方麻黃+石膏+半夏即為肺脹喘滿，目脫之基礎(chǔ)配伍。

厚樸麻黃去辛湯：厚樸+麻杏石+夏味+麥，此方為麻杏石甘加厚樸杏子湯，亦為厚樸麻黃湯去辛熱之姜辛，治療肺熱咳喘。

厚樸麻黃湯：麻杏石+厚樸+半夏+姜辛味+小麥，上方更加干姜細(xì)辛，姜辛味溫化寒飲，為外邪里飲之代表方。

以上三方，為外有表閉，里有痰喘。

麻杏石甘湯加厚樸杏仁為麻杏石樸湯；麻杏石樸湯加姜辛味夏為厚樸麻黃湯；厚樸麻黃湯若未涉及虛寒，方中細(xì)辛干姜會(huì)損傷津液，去細(xì)辛干姜即為厚樸麻黃去辛湯。四個(gè)方子層層遞進(jìn)，若知疾病之發(fā)展進(jìn)退，即可舉一反三。方中小麥在喘證治療中用得很多，可補(bǔ)虛平喘，也可消陰，治療甲狀腺腫大等。

【麻杏石甘】

治傷寒，發(fā)汗出而喘，無大熱，麻黃杏仁石膏甘草湯方。麻黃四兩，杏仁五十枚，石膏半斤，甘草二兩。上四味?咀，以水七升先煮麻黃，令減二升，納諸藥煎取三升，分三服?！肚Ы稹ぞ砭艂稀ぐl(fā)汗吐下后第九》麻杏石甘湯。

【麻杏石+厚樸+麥】

《深師》：療久逆上氣胸滿，喉中如水雞鳴，小投杯湯方。麻黃四兩去節(jié)，杏仁五合去皮尖兩人者切，石膏如雞子大一枚碎綿裹，厚樸五兩，小麥一升。上五味，以水一斗，煮取小麥?zhǔn)?，去麥，納藥煮取三升，分三服?？人陨跽?，加五味子、半夏洗各半升，干姜三累，經(jīng)用甚良?！锻馀_(tái)·卷十肺痿肺脹上氣咳嗽·第十八上氣喉中水雞鳴方》麻杏石樸湯。

【麻石+半夏+姜棗草】

又肺脹者，病人喘，目如脫狀，脈浮大也。肺脹而咳者，越婢加半夏湯主之方。麻黃六兩去節(jié)，石膏半斤碎綿裹，半夏半升洗，生姜三兩，大棗十五枚擘，甘草二兩炙。上六味，切，以水六升，先煮麻黃三二沸，去沫，納諸藥，煮取二升，去滓，溫服八合，日三，不知更作之。忌海藻、菘菜、羊肉、餳。（并出第十八卷中。）《外臺(tái)·卷十肺痿肺脹上氣咳嗽·第六肺脹上氣方》越婢加半夏湯。

【麻杏石+厚樸+半夏+五味+麥】

治噫，止唾血方。麻黃二兩，杏仁二兩，石膏四兩，厚樸三兩，半夏二兩，五味子二兩，小麥一升，生姜二兩。上八味?咀，以水一斗煮麻黃，去沫，澄取七升，納藥，煮取二升半，分再服?！肚Ы稹ぞ硎懜ね卵诹泛駱懵辄S去辛湯。

【麻杏石+厚樸+半夏+姜辛味+麥】

咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。麻黃四兩，杏仁半升，石膏如雞子大，厚樸五兩，半夏半升，干姜二兩，細(xì)辛二兩，五味子半升，小麥一升。右九味，以水一斗二升，先煮小麥?zhǔn)?，去滓，?nèi)諸藥，煮取三升。溫服一升，日三服。[7-8] 厚樸麻黃湯。

• 邪實(shí)寒喘

表邪實(shí)，有寒，以麻桂理法來解表散寒。止咳平喘更為平穩(wěn)，為厚樸杏仁止咳平喘之代表方。

神驗(yàn)白前湯：麻桂+紫菀白前+夏參+厚樸杏仁+姜棗草，麻桂解表驅(qū)寒，紫菀白前降逆化痰止咳，夏參降逆補(bǔ)津，厚樸杏仁寬胸降逆平喘，姜棗草運(yùn)建中焦，為表閉痰喘之良方。

麻黃下氣鯉魚湯：麻桂杏草+貝母白前+夏參+厚樸橘皮+芝麻+茯苓+鯉魚，麻桂杏草開閉宣表，白前貝母降逆化痰，夏參降逆，厚樸橘皮行氣除滿，茯苓鯉魚利水消腫，治療咳逆喘滿，面目水腫。

【麻桂+紫菀白前+夏參+厚樸杏仁+姜棗草】

《深師》：療上氣及諸逆氣。神驗(yàn)白前湯方。麻黃去節(jié)四兩，桂心二兩，紫菀三兩，白前五兩，半夏洗四兩，人參二兩，厚樸炙三兩，杏仁去皮尖兩人者三兩，生姜一斤一方用八兩，甘草一兩炙，大棗十四枚擘。上十一味，切，以水八升，煮取二升半，分三服良。忌海藻、菘菜、羊肉、生蔥、餳?！锻馀_(tái)·卷十肺痿肺脹上氣咳嗽·第二十一上氣及氣逆急牽繩不得臥方》神驗(yàn)白前湯。

【麻桂杏草+貝母白前+夏參+厚樸橘皮+芝麻+茯苓+鯉魚】

已試鯉魚湯，療上氣方。麻黃去節(jié)二兩，桂心三兩，杏仁去兩人皮尖熬，貝母三兩，白前二兩，半夏五兩洗，人參二兩，厚樸炙二兩，橘皮二兩，胡麻二兩，茯苓二兩，鯉魚五斤，生姜六兩，甘草炙二兩。上十四味，切，先以水二斗，煮魚得一斗二升，去魚納藥，煎取三升二合，分四服，日三夜一服。忌海藻、菘菜、醋物、羊肉、餳、生蔥等物。《外臺(tái)·卷十肺痿肺脹上氣咳嗽·第十三上氣方》麻黃下氣鯉魚湯。

過敏性哮喘看似棘手，但從中醫(yī)角度來講，不過“知犯何逆，隨證治之”，且頗有療效?，F(xiàn)對(duì)本文做總結(jié)如下，也包含了一些相關(guān)的思考。

• 三觀

首先從三觀角度對(duì)“過敏性哮喘”的治療進(jìn)行梳理總結(jié)。

正邪觀：治療開始時(shí)，辨其為邪實(shí)還是正虛。邪實(shí)需開閉宣表，將體表打開，有助于氣體交換，減輕肺部壓力，減輕喘的癥狀。此時(shí)慎用補(bǔ)正之法，如黃芪等。當(dāng)表邪癥狀緩解后，變?yōu)檎摃r(shí)，則要用補(bǔ)虛之法，隨證補(bǔ)之。

津液觀：在治療過程中，要時(shí)刻關(guān)注患者的津液變化。如患者無脈沉細(xì)弱，無舌質(zhì)淡，舌苔白，舌胖大等水濕之象，要慎用細(xì)辛、干姜、半夏等藥物，易燥濕傷津。反之若患者流清涕，痰多等，則可大膽用之。

動(dòng)態(tài)觀：過敏性哮喘在治療之初，以解表，祛表邪為主，兼顧治里。當(dāng)表證緩解之后，則以治里為主，兼顧表邪。在治療過程中，要對(duì)疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)換有所預(yù)判。若用藥不當(dāng)，會(huì)傷及津液，引邪入里等，要及時(shí)進(jìn)行糾正。

• 學(xué)習(xí)

其次，中醫(yī)在治療一些西醫(yī)束手無策的疾病中，屢見奇效，但中醫(yī)的現(xiàn)狀發(fā)展卻不盡如人意，使人嘆息。身為醫(yī)者，提升診療技能為其根本。在此，想與同仁分享一些學(xué)習(xí)心得。

要擅于聯(lián)想、發(fā)現(xiàn)：本人從桂枝加厚樸杏仁湯聯(lián)想到是否有麻黃加厚樸杏仁湯，到發(fā)現(xiàn)麻杏石樸湯，再到厚樸麻黃湯，到厚樸麻黃去細(xì)辛湯，這一系列的加減變化，其中暗有邏輯存在。要擅于思考、聯(lián)想、發(fā)現(xiàn)，就能舉一反三，事半功倍。

要擅于總結(jié)：本文之“陽(yáng)旦法”、“越婢法”、“青龍法”等均為漢唐經(jīng)方中的經(jīng)典配伍總結(jié)。一個(gè)理法背后可牽扯出眾多疾病處方的加減進(jìn)退變化。知理法為治療之根本，而非“抄方子”。

以上為本人對(duì)本次“過敏性哮喘”治療的全部方法及心得體會(huì)，愿更多的同仁加入到對(duì)“漢唐醫(yī)學(xué)”的學(xué)習(xí)中。