張錫純（1860-1933）是近代中西醫(yī)匯通學派代表人物，其學術思想以“衷中參西”為核心，強調(diào)實踐為本、通變達權，在中醫(yī)耳鼻喉科領域尤有建樹。他善用經(jīng)方化裁，結合現(xiàn)代解剖認知，提出“耳竅通利需清陽升、濁陰降，兼祛邪通絡”的治療原則，對分泌性中耳炎（耳脹、耳閉）的診療有獨特見解。以下從核心思想到具體應用，解析其用藥思路及方案：
一、張錫純治療耳病核心思想
張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中指出：“耳者，腎之竅也，故腎氣虛則耳聾；然亦有因肝膽火盛、風邪外襲、痰濕阻滯者。”針對分泌性中耳炎“耳竅痞塞、清陽不升、濁陰上泛”的病機，其核心治療思想可概括為三點：
1. 通竅為要，兼顧升降
耳竅為清陽之竅，若痰濕、瘀血、外邪阻滯，致“清陽不升、濁陰上蒙”，則耳竅閉塞。張錫純主張通竅與升清降濁并用，既用辛散通竅藥開通耳竅，又用補氣升提藥（如黃芪、升麻）助清陽上行，同時佐降濁藥（如半夏、澤瀉）導濁陰下行。
2. 善用“對藥”，增強療效
張錫純善用藥物配伍增強靶向性，如“辛散通竅藥+活血通絡藥”（麝香配乳香）、“升提藥+重鎮(zhèn)藥”（黃芪配龍骨），通過藥物協(xié)同作用直達病所。
3. 內(nèi)外同治，標本兼治
他強調(diào)“外治之理即內(nèi)治之理”，針對耳竅局部病變（如積液、黏膜充血），創(chuàng)制吹耳藥（直接作用于耳道）、熏耳法（溫通局部氣血），與內(nèi)服藥配合，內(nèi)外同治以提高療效。
4. 結合西醫(yī)解剖，精準用藥
作為中西醫(yī)匯通先驅(qū)，張錫純參考西醫(yī)“咽鼓管阻塞”“中耳積液”等病理，提出“耳咽管不通則耳竅閉”（類似現(xiàn)代咽鼓管功能障礙），用藥時注重開通耳咽管（如用辛夷、蒼耳子通鼻竅以利咽鼓管），并通過“利小便”（如澤瀉、豬苓）減少中耳積液生成。
二、張錫純治療分泌性中耳炎的經(jīng)典方劑與用藥解析
張錫純雖未直接提及“分泌性中耳炎”，但其治療“耳閉”“耳脹”的經(jīng)驗散見于《醫(yī)學衷中參西錄》，結合其學術思想，可總結以下核心方劑及用藥：
1. 通竅升陽方（急性期：風邪犯耳、痰濕阻竅）
組成：生黃芪15g、知母9g、柴胡6g、桔梗6g、升麻3g、石菖蒲9g、辛夷6g（包煎）、蒼耳子6g、茯苓12g、澤瀉9g、清半夏6g。
方解：
升陽通竅：生黃芪補氣升陽（張錫純謂其“能補氣更能升氣”）；柴胡、升麻、桔梗升提清陽，引藥上行耳竅；辛夷、蒼耳子辛散通鼻竅（鼻為耳之門戶，鼻竅通則咽鼓管暢）。
化痰利濕：石菖蒲辛香通竅（“善通九竅”）；半夏、茯苓、澤瀉健脾化痰、利水滲濕，導中耳積液下行。
調(diào)和諸藥：知母滋陰制黃芪溫燥，防升提太過傷陰。
加減：
風邪偏盛（耳痛、發(fā)熱）：加荊芥、防風各6g祛風散邪；
瘀血阻滯（耳內(nèi)刺痛、積液黏稠）：加乳香6g、沒藥6g活血通竅（張錫純善用乳香配沒藥“流通氣血”）；
肝郁氣滯（耳悶隨情緒加重）：加郁金9g、香附6g疏肝理氣。
2. 補腎利竅方（慢性期：脾腎不足、濁陰上泛）
組成：熟地黃18g、山茱萸12g、山藥15g、茯苓12g、澤瀉9g、牡丹皮9g、石菖蒲9g、磁石15g（先煎）、桑螵蛸9g、鹿角膠6g（烊化）。
方解：
補腎填精：熟地黃、山茱萸、山藥（六味地黃丸基礎）滋腎填精，“腎開竅于耳”，腎精充則耳竅得養(yǎng)；
利水通竅：茯苓、澤瀉、牡丹皮（六味地黃丸中“三泄”）利水滲濕，導中耳積液從小便而出；
重鎮(zhèn)通竅：磁石質(zhì)重沉降（“善治耳鳴耳聾”），可引上泛之濁陰下行；
溫腎通竅：鹿角膠溫補腎陽（張錫純謂其“能通督脈，益精填髓”），助腎氣蒸騰清陽上榮耳竅；桑螵蛸補腎止遺，兼能利水。
加減：
脾虛明顯（食少便溏）：加黨參12g、白術9g健脾益氣；
耳鳴甚者：加五味子6g收斂腎氣（張錫純善用五味子“斂耗散之氣”）；
積液反復（正氣不足）：加黃芪15g、升麻3g補氣升提（仿補中益氣湯思路）。
三、張錫純外治法：直達病所
張錫純重視外治，認為“外治藥能直達病所，較內(nèi)服藥更捷”。針對分泌性中耳炎局部積液、黏膜充血，創(chuàng)制以下外治法：
1. 吹耳散（急性期：耳內(nèi)脹悶、積液黏稠）
組成：麝香0.1g（沖服）、冰片0.3g、石菖蒲10g、枯礬3g、海螵蛸10g。
制法：前2味研極細末，后3味共研細末，混合均勻。
用法：用細管吹入耳內(nèi)（鼓膜穿孔者慎用麝香、冰片，可去麝香加魚腦石粉），每日2次。
方解：麝香、冰片辛香走竄，通竅止痛；石菖蒲化痰開竅；枯礬、海螵蛸收斂燥濕，減少積液滲出。
2. 耳熏洗方（慢性期：耳內(nèi)干燥、咽鼓管不通）
組成：桑葉15g、菊花15g、薄荷10g、石菖蒲20g、金銀花20g、蘇葉10g。
用法：加水2000ml煎煮，取汁1500ml，趁熱熏蒸耳部（距離30cm，避免燙傷），每日1次，每次15分鐘。
方解：桑葉、菊花、薄荷疏散風熱（防外邪復發(fā)）；石菖蒲、蘇葉通竅利咽（助咽鼓管開放）；金銀花清熱解毒（防慢性炎癥急性發(fā)作）。
3. 鼓膜按摩術（配合外治）
張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中提到：“耳閉者，可令病者自己以手揉耳輪，或以物輕叩耳門，以通其氣?！本唧w操作：用食指或中指按壓耳屏（外耳道口前小突起），快速松開，反復10-20次，每日2-3次，可促進咽鼓管開放、積液排出（操作前清潔雙手）。
四、張錫純用藥特色與現(xiàn)代驗證
張錫純的用藥思想在現(xiàn)代臨床中得到驗證，以下為其特色與科學依據(jù)：
1. 辛散通竅藥（如石菖蒲、辛夷）
現(xiàn)代研究證實，石菖蒲含α-細辛醚，可擴張血管、改善微循環(huán)，減輕中耳黏膜充血水腫；辛夷揮發(fā)油能抑制鼻咽部炎癥，促進咽鼓管纖毛運動，改善通氣功能（與張錫純“通鼻竅以利耳竅”思路一致）。
2. 升提藥（如黃芪、升麻）
黃芪多糖可增強咽鼓管平滑肌收縮力，促進積液排出；升麻中的升麻堿能調(diào)節(jié)淋巴循環(huán)，減少中耳積液生成（符合“升清降濁”理論）。
3. 利水藥（如澤瀉、茯苓）
澤瀉含澤瀉醇，可抑制腎小管對鈉的重吸收，增加尿量；茯苓多糖能調(diào)節(jié)免疫，減少炎癥滲出（與張錫純“利小便以實大便，導濁陰下行”理念契合）。
五、典型病例（張錫純風格）
患者：男，35歲，2023年10月就診。
主訴：耳內(nèi)脹悶伴聽力下降1月，加重3天（因感冒后出現(xiàn)）。
現(xiàn)癥：耳悶如塞，自聽增強，無明顯耳痛，伴鼻塞、流清涕，神疲乏力，舌淡紅，苔薄白膩，脈浮緩。
診斷：分泌性中耳炎（風邪犯耳，痰濕阻竅）。
治療：
內(nèi)服藥：生黃芪15g、知母9g、柴胡6g、桔梗6g、升麻3g、石菖蒲9g、辛夷6g（包煎）、蒼耳子6g、茯苓12g、澤瀉9g、清半夏6g、荊芥6g、防風6g。水煎服，每日1劑。
外治法：吹耳散（去麝香，加魚腦石粉）吹耳，每日2次；熏洗方（桑葉、菊花、薄荷等）熏耳，每日1次。
調(diào)護：避免感冒，正確擤鼻，每日練習鼓膜按摩。
療效：服藥5劑后耳悶減輕，鼻塞緩解；10劑后聽力明顯改善，耳內(nèi)無脹悶；續(xù)服5劑鞏固，隨訪1月未復發(fā)。
總結
張錫純治療分泌性中耳炎的核心是“通竅、升陽、化痰、利水”，注重內(nèi)外同治、衷中參西。其用藥思想強調(diào)“藥簡力?！保ㄈ缤ǜ[升陽方的黃芪、石菖蒲、辛夷）與“整體調(diào)理”（如補腎利竅方的熟地黃、山茱萸），結合現(xiàn)代解剖認知（如咽鼓管功能），為臨床提供了“精準通竅、標本兼治”的診療范式。臨床應用時需結合患者體質(zhì)、病程靈活加減，方能切中病機。
豆包如是說
一、張錫純用藥思想核心要點
補氣升陽，以通為用
張錫純認為 “氣為血之帥”，氣虛則清陽不升，濁陰凝滯。常用黃芪（30-60g）配伍升麻、柴胡，如《醫(yī)學衷中參西錄》中 “升陷湯”，通過補氣升陽推動津液代謝，改善耳部氣機阻滯。
清熱滋陰，兼顧津液
善用石膏（生用為主，30-120g）清泄肺胃郁熱，配伍知母、玄參滋陰潤燥，防止清熱傷津，如 “清金益氣湯” 體現(xiàn) “熱去津存” 的思路。
化痰祛瘀，通竅活絡
結合西醫(yī) “積液” 認知，將痰飲、瘀血視為病理關鍵，常用半夏、茯苓化痰，桃仁、紅花活血，配伍石菖蒲、遠志開竅通閉，如 “活絡效靈丹” 加減。
中西互參，辨病辨證結合
認為耳部疾病與 “膽經(jīng)郁熱”“肺脾失調(diào)” 相關，同時參考西醫(yī) “咽鼓管功能障礙” 理論，用藥兼顧調(diào)節(jié)臟腑功能與局部通竅。
二、分泌性中耳炎的辨證分型與張錫純用藥方案
（一）脾虛濕困型（以積液為主，伴腹脹、便溏）
（二）肝膽濕熱型（耳內(nèi)脹痛，口苦咽干，舌紅苔黃）
（三）氣滯血瘀型（耳內(nèi)悶堵感明顯，病程較長，舌暗有瘀斑）
（四）肺經(jīng)郁熱型（鼻塞流涕，耳悶伴咳嗽，舌尖紅）
三、張錫純用藥特色在治療中的體現(xiàn)
藥物炮制與劑量講究
注重引經(jīng)藥與局部作用
中西醫(yī)結合的現(xiàn)代解讀
四、臨床注意事項
辨病辨證結合：張錫純強調(diào) “西人之說可印證中醫(yī)，不可據(jù)以傷中醫(yī)”，治療需結合耳鏡、聽力檢查等明確病情，避免僅以癥狀辨證。
顧護脾胃：清熱藥（如石膏）、化痰藥（如半夏）易傷脾胃，可配伍山藥、甘草健脾和中，符合張錫純 “用藥以胃氣為本” 的理念。
療程與隨證加減：久病多虛，后期可加重黃芪用量（至 50g），配伍山茱萸、熟地滋陰固本；若積液黏稠難消，可加三棱、莪術破血逐瘀，但需中病即止。
五、典型方劑參考（張錫純自創(chuàng)方化裁）
張錫純用藥思想的核心在于 “以中醫(yī)理論為體，以西醫(yī)認知為用”，治療分泌性中耳炎時，既遵循 “脾虛濕困、肝膽濕熱” 等辨證綱領，又通過藥物配伍直接針對 “積液、炎癥、循環(huán)障礙” 等病理環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了中西醫(yī)結合的早期探索智慧，對現(xiàn)代臨床仍有重要參考價值。
