《Radiographics》 2025 年7月在線發(fā)表美國the UVA School of Medicine的Jack B Yang , Rohit Sukumar , Thomas J Eluvathingal Muttikkal ,等撰寫的《難治性癲癇的外科治療及相關(guān)神經(jīng)影像學(xué)Surgical Treatment of Medically Refractory Epilepsy and Related Neuroimaging》（doi: 10.1148/rg.240107.）。

對于有藥物難治性癲癇且符合條件的患者，手術(shù)是一種治療選擇。術(shù)前神經(jīng)影像學(xué)檢查會根據(jù)需要進行調(diào)整，以識別與致癇區(qū)相對應(yīng)的區(qū)域內(nèi)的結(jié)構(gòu)異常，致癇區(qū)通過其他技術(shù)確定，這會影響術(shù)后無癲癇發(fā)作的結(jié)果。在某些情況下，識別運動皮層和關(guān)鍵白質(zhì)束也很重要，這有助于手術(shù)規(guī)劃，并為患者提供咨詢。

半球切除術(shù)、胼胝體切開術(shù)和腦葉切除術(shù)等侵襲性手術(shù)已用于難治性癲癇的治療數(shù)十年，但近年來癲癇的手術(shù)治療選擇有所增加，出現(xiàn)了諸如激光間質(zhì)熱療、聚焦超聲、伽瑪?shù)斗派渫饪剖中g(shù)以及迷走神經(jīng)刺激、深部腦刺激和反應(yīng)性神經(jīng)刺激等新型微創(chuàng)治療手段。侵襲性顱內(nèi)監(jiān)測，包括置入硬膜下電極和立體腦電圖，是另一種重要的外科手術(shù)程序，用于在規(guī)劃最終手術(shù)前更精確地定位致癇區(qū)。作者概述了侵襲性和微創(chuàng)性癲癇手術(shù)治療的適應(yīng)證、預(yù)期影像表現(xiàn)和并發(fā)癥，以使影像學(xué)界熟悉這些程序。文中還討論了對難治性癲癇患者進行影像檢查時涉及的磁共振成像（MRI）安全問題。

教學(xué)要點

●神經(jīng)調(diào)節(jié)療法通過電刺激來抑制癲癇發(fā)作，包括迷走神經(jīng)刺激（VNS）、深部腦刺激（DBS）和反應(yīng)性神經(jīng)刺激（RNS）。微創(chuàng)性消融療法會會毀損致癇區(qū)（EZ），包括激光間質(zhì)熱療（LITT）、伽瑪?shù)斗派渫饪疲℅KRS）、射頻消融（RFA）和磁共振成像引導(dǎo)的聚焦超聲。

?●盡管對于藥物治療無效的癲癇有多種手術(shù)選擇，但手術(shù)技術(shù)的選擇是個性化的，并受到多學(xué)科癲癇團隊審查中所討論的各種因素的影響。這些因素包括癲癇的病因（病變性與非病變性）、EZ 的位置、基線神經(jīng)學(xué)和認(rèn)知狀況、社會因素以及患者偏好。

●部分切除術(shù)和功能性半球切除術(shù)涉及較少的腦實質(zhì)切除、較多的斷開連接、更短的手術(shù)時間以及較少的長期并發(fā)癥（例如出血、淺表含鐵血黃素沉積和腦積水），與解剖性半球切除術(shù)相比，這些手術(shù)具有相似的控制癲癇效果。對于伴有廣泛皮質(zhì)發(fā)育不良或半側(cè)腦大發(fā)育不全的病例，解剖性大腦半球切除術(shù)仍是一種可行的選擇。

●神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)通過植入體內(nèi)的設(shè)備來產(chǎn)生電脈沖，以阻止或終止癲癇發(fā)作。神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)屬于姑息治療手段，適用于患有局限性或多發(fā)性藥物難治性癲癇且不適合進行切除或消融手術(shù)的患者。

●對于迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS），因為右側(cè)迷走神經(jīng)支配著竇房結(jié)，通常會選擇左側(cè)迷走神經(jīng)，以降低出現(xiàn)不良心臟副作用的可能性。

引言

大約 30% 的癲癇患者被確診為藥物難治性癲癇，手術(shù)對于降低患者的發(fā)病率至關(guān)重要。1886 年維克多·霍斯利和休林格斯·杰克遜（Victor Horsley and Hughlings Jackson）的開創(chuàng)性研究使得人們認(rèn)識到大腦皮層中存在導(dǎo)致癲癇的“放電性病變”，并認(rèn)識到手術(shù)是一種治療方法。20 世紀(jì)初，開放性切除和斷連手術(shù)，如半球切除術(shù)、顳葉切除術(shù)和胼胝體切開術(shù)（Open resection and disconnection procedures such as hemispherectomy, temporal lobectomy, and corpus callosotomy ），得以開展，其目的是移除致癇區(qū)（EZ）或切斷傳播癲癇活動的通路。神經(jīng)調(diào)節(jié)和微創(chuàng)性消融手術(shù)相對較新，適用于部分藥物難治性癲癇患者。神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)利用電刺激來破壞致癇放電，包括迷走神經(jīng)刺激（VNS）、深部腦刺激（DBS）和反應(yīng)性神經(jīng)刺激（RNS）[vagus   nerve stimulation (VNS), deep brain stimulation (DBS), and   responsive neurostimulation (RNS)]。包括激光間質(zhì)熱療（LITT）、伽瑪刀放射外科（GKRS）、射頻消融（RFA）以及磁共振成像引導(dǎo)的聚焦超聲等微創(chuàng)消融療法會損毀腦的致癇區(qū)（EZ）[Minimally invasive ablative therapies damage the EZ and include laser interstitial   thermal therapy (LITT), gamma knife radiosurgery (GKRS),   radiofrequency ablation (RFA), and MRI-guided focused US.]。

盡管對于藥物治療無效的癲癇患者有多種手術(shù)選擇，但手術(shù)技術(shù)的選擇是個性化的，并受到多種因素的影響，這些因素在多學(xué)科癲癇團隊的討論中會被詳細(xì)闡述。其中一些因素包括癲癇的病因（病變性與非病變性），致癇區(qū)（EZ）位置、基線的神經(jīng)和認(rèn)知狀況、社會因素以及患者個人偏好有些干預(yù)措施屬于姑息性治療范疇（例如神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)或胼胝體切開術(shù)），。當(dāng)無法進行根治性切除手術(shù)時，這些措施可供選擇。顱內(nèi)監(jiān)測是癲癇手術(shù)的另一組成部分，當(dāng)難以確定致癇區(qū)時會采用此方法。這包括放置顱內(nèi)硬膜下電極和行微創(chuàng)立體腦電圖。

對于藥物難治性癲癇患者，神經(jīng)影像學(xué)的主要作用是識別致癇性結(jié)構(gòu)異常，并評估手術(shù)治療的可行性（圖1）。此外，術(shù)中和術(shù)后影像學(xué)檢查有助于確保手術(shù)技術(shù)的成功，并評估可能的術(shù)后不良結(jié)果的原因。

圖1. 圖片展示了針對難治性癲癇患者在手術(shù)前進行專用磁共振成像（MRI）引導(dǎo)的算法流程。如果在 MRI 檢查中未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性病變，患者通常會接受功能性成像檢查（例如氟代脫氧葡萄糖[18F-FDG]正電子發(fā)射斷層掃描代謝成像和腦 SPECT 灌注成像）。如果這些技術(shù)無法確定癲癇灶位置或與癲癇癥狀學(xué)或視頻腦電圖結(jié)果不一致，則可以考慮進行顱內(nèi)監(jiān)測。EEG = 腦電圖；MEG = 顳葉腦磁圖。

本綜述旨在讓放射科醫(yī)生熟悉癲癇手術(shù)治療的范圍和技術(shù)、適應(yīng)證、術(shù)中和術(shù)后影像學(xué)檢查以及潛在并發(fā)癥。雖然目前對于癲癇手術(shù)的類型并沒有統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，但據(jù)我們所知，圖2 描繪的是一個常用的分類體系。此外，還簡要介紹了對這些患者進行磁共振成像時的安全注意事項。用于評估對藥物治療無效的癲癇患者的相關(guān)磁共振成像檢查方案總結(jié)于表 1 中。術(shù)前成像應(yīng)包括高分辨率序列，以明確異常情況并為神經(jīng)導(dǎo)航提供精確的解剖信息（如果需要的話）。當(dāng)手術(shù)方案與功能區(qū)皮層的關(guān)系變得至關(guān)重要時，就會使用功能性成像。

圖 2. 圖中展示了癲癇手術(shù)操作的分類。

表 1：用于評估藥物難治性癲癇患者的常用影像學(xué)檢查方案。

切除或斷連手術(shù)

大腦半球切除術(shù)

1938年，加拿大神經(jīng)外科醫(yī)生K.G. McKenzie首次將大腦半球切除術(shù)用于治療癲癇。該手術(shù)是對一名患有嬰兒偏癱和頑固性癲癇的青少年的受影響半球進行解剖性半球切除術(shù)(4)，結(jié)果完全免于癲癇發(fā)作。逐漸地，神經(jīng)外科醫(yī)生Theodore Rasmussen， MD的努力導(dǎo)致了更保守的次全和功能性半球切除術(shù)的發(fā)展（圖3）。與解剖性半球切除術(shù)相比，次全半球切除術(shù)和功能性半球切除術(shù)涉及較少的實質(zhì)切除，更多的斷開，更短的手術(shù)時間，更少的長期并發(fā)癥（如出血，淺表性含鐵血黃素沉著和腦積水），并具有類似的癲癇控制。

圖3。插圖顯示解剖與功能半球切除術(shù)。（A， B）解剖性半球切除術(shù)中，整個受累半球被切除（紅色陰影區(qū)域），保留基底神經(jīng)節(jié)。（C， D）在功能性半球切除術(shù)中，更保守地切除島葉周圍皮層和內(nèi)側(cè)顳葉（紅色陰影區(qū)域），斷開主要白質(zhì)束。

解剖半球切除術(shù)仍然是一個選擇的情況下，廣泛的皮質(zhì)發(fā)育不良或半巨腦畸形。半球切除術(shù)適用于因彌漫性單側(cè)半球異常（如半巨腦畸形、Rasmussen腦炎、斯特奇-韋伯綜合征、半球性中風(fēng)、廣泛皮質(zhì)發(fā)育不良[emimegalencephaly, Rasmussen encephalitis, Sturge-Weber syndrome, hemispheric stroke, extensive cortical dysplasia]）引起的藥物難治性癲癇患者（圖4、S1）。

術(shù)前神經(jīng)影像學(xué)用于驗證診斷，評估異常的程度，并排除對側(cè)癲癇異常。

圖4。功能性半球切除術(shù)后7年，患有斯特奇-韋伯綜合征和藥物難治性癲癇的12個月大齡女孩的隨訪MRI（與圖S1中的患者相同）。（A - C）軸向（A， B）和矢狀面(C) t1加權(quán)磁共振成像顯示功能性半球切除術(shù)后的變化，包括右側(cè)顳葉根治切除術(shù)；右額葉、頂葉和枕葉斷開（C中的箭頭）；胼胝體切開術(shù)。右半球頭部強化加重，右半球血管瘤?。–箭頭）。矢狀位敏感性加權(quán)MR圖像顯示典型的斯特奇-韋伯綜合征的腦回鈣化（箭頭）。(E)軸向T2加權(quán)MR圖像顯示右側(cè)顳葉切除（淺綠色陰影），右側(cè)基底節(jié)（*）殘留。(F)軸向彌散張量MR圖像顯示右半球部分各向異性喪失，這是由胼胝體切開和白質(zhì)斷開引起的，而左半球白質(zhì)束完整。

解剖性腦半球切除術(shù)包括在切斷同側(cè)大腦動脈后整體或部分切除腦半球，同時進行全胼胝體切開術(shù)并斷開主要白質(zhì)束的連接。同側(cè)基底神經(jīng)節(jié)、丘腦和脈絡(luò)膜叢被保留或部分切除。術(shù)后影像學(xué)顯示這些變化。術(shù)后早期并發(fā)癥包括急性失血、短暫性體溫升高、血腫、感染和非交通性腦積水。遲發(fā)性并發(fā)癥包括遲發(fā)性腦積水、慢性硬膜下積液和淺表性含鐵血黃素沉著，可能與出血和組織損傷有關(guān)（圖5）。

圖5。12歲女孩解剖性左半球切除術(shù)的外觀?；颊咴?個月大時接受了半腦切除術(shù)，原因是由于子宮內(nèi)中風(fēng)引起的難治性癲癇。（A， B）軸向平掃CT圖像顯示右半球腦室擴張，這是解剖性半球切除術(shù)后公認(rèn)的晚期并發(fā)癥。注意整個左半球都被切除了。（C， D）放置腦室-腹膜分流術(shù)后獲得的軸向平掃CT圖像顯示右側(cè)側(cè)腦室大小減小。

功能性半球切除術(shù)或半球切開術(shù)涉及更多的斷開和較少的受累半球切除。包括輻射冠、內(nèi)囊在內(nèi)的主要單側(cè)輸出束和包括胼胝體在內(nèi)的聯(lián)合束斷開，導(dǎo)致額葉、頂枕葉和腦島葉分離。有限切除包括前顳葉切除或內(nèi)側(cè)顳葉切除。在其他情況下，斷開連接的半球仍然是可行的。在腦裂周圍（外側(cè)入路）或通過胼胝體和側(cè)腦室（垂直入路）進行斷開。該手術(shù)的適應(yīng)證與解剖性半球切除術(shù)相同，但腦積水和淺表性鐵沉著的發(fā)生率降低。術(shù)后影像學(xué)對證實斷連的完全性很重要，可顯示有限切除腦葉周圍額葉和顳葉的顳葉，切除內(nèi)側(cè)顳葉，切除額葉和枕葉的斷連以及胼胝體切開術(shù)。最近，內(nèi)鏡輔助MRI引導(dǎo)下的LITT和RFA已被用于執(zhí)行功能性半球切除術(shù)。

顳葉和外側(cè)顳葉切除術(shù)

顳葉癲癇更為難治性，但手術(shù)后無癲癇發(fā)作率很高。顳葉癲癇可由側(cè)副溝內(nèi)側(cè)的EZ（內(nèi)側(cè)顳葉癲癇）或側(cè)副溝外側(cè)的EZ（新皮層癲癇）引起。在影像學(xué)上，內(nèi)側(cè)顳葉癲癇以內(nèi)側(cè)顳葉硬化為特征。顳葉切除術(shù)仍然是治療難治性顳葉癲癇的主要方法。多種手術(shù)技術(shù)可用于治療顳葉癲癇，特別是海馬或顳葉內(nèi)側(cè)定位，包括標(biāo)準(zhǔn)的顳葉前部切除術(shù)，也稱為皮質(zhì)杏仁核海馬切除術(shù)，選擇性杏仁核海馬切除術(shù)和前內(nèi)側(cè)顳葉切除術(shù)。無論采用何種技術(shù)，對于內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者，必須進行充分的內(nèi)側(cè)顳葉切除以獲得良好的癲癇控制。然而，對于定位不良和/或非病變性顳葉癲癇患者，新皮質(zhì)切除的范圍也變得重要。標(biāo)準(zhǔn)的顳葉前切除術(shù)包括切除顳葉前部和外側(cè)新皮層，然后切除顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)（即海馬、胼胝體、杏仁核和海馬旁回）。內(nèi)側(cè)顳葉切除的后部延伸至中腦頂蓋的水平。為了保持語言功能，優(yōu)勢葉和非優(yōu)勢葉的后葉切除的程度是不同的。中央溝被用作非優(yōu)勢顳葉前切除術(shù)的后部標(biāo)志，中央前溝被用于優(yōu)勢顳葉前切除術(shù)。中央溝距顳極約4-4.5 cm，而中央前溝距顳極約3.5-4 cm。標(biāo)準(zhǔn)顳葉前部切除術(shù)的一種改進方法是前內(nèi)側(cè)顳葉切除術(shù)，Spencer等人首先描述了這一方法，其中保留了顳上回以避免術(shù)后語言和認(rèn)知障礙，內(nèi)側(cè)切除的顳尖通道被限制在距顳極3-3.5 cm處（圖6，S2）。選擇性扁桃體海馬切除術(shù)是指，如果癲癇發(fā)作的焦點是完全在內(nèi)側(cè)顳葉。選擇性杏仁核海馬切除術(shù)保留了新皮質(zhì)，并提供了認(rèn)知益處。在選擇性杏仁核海馬切除術(shù)中，通過沿中顳回上側(cè)進行2 - 3厘米皮質(zhì)切除術(shù)（經(jīng)皮質(zhì)入路），實現(xiàn)了顳葉內(nèi)側(cè)的整體枕下切除術(shù)。其他方法包括穿越和次時空訪問。

圖6。一名52歲女性頑固性癲癇患者3年前行顳前內(nèi)側(cè)切除術(shù)后的表現(xiàn)（與圖S2中的患者相同）。(A)冠狀面T2加權(quán)MR圖像顯示右側(cè)顳新皮層和內(nèi)側(cè)顳葉切除，保留右側(cè)顳上回（箭頭）。注意切除內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)直到腦干的水平。(B)矢狀面T1加權(quán)MR圖像顯示非顯性右側(cè)顳葉外側(cè)新皮質(zhì)切除術(shù)的后部范圍（虛線），延伸至中央溝水平（箭頭）。

大約66%-70%的顳葉癲癇患者在切除后的短期隨訪（<5年）中實現(xiàn)無癲癇發(fā)作。選擇性杏仁核海馬切除術(shù)和前顳葉切除術(shù)治療內(nèi)側(cè)顳葉癲癇的無癲癇發(fā)作率相當(dāng)。顳葉手術(shù)后的并發(fā)癥包括精神或認(rèn)知障礙；梅耶環(huán)纖維損傷導(dǎo)致視野缺損；第III(動眼）、第IV（滑車）顱神經(jīng)麻痹；脈絡(luò)膜前動脈、大腦中動脈和大腦后動脈穿支損傷所致中風(fēng)；感染（圖7）。顳葉切除術(shù)后的脈絡(luò)膜叢脫垂和結(jié)節(jié)狀的影像學(xué)表現(xiàn)不能與異?；煜Ｐg(shù)后影像對于證明切除的放射影像學(xué)充分性是很重要的。顳外葉切除或病變切除是用于分離的癲癇性病變外的口才皮層。例如皮質(zhì)發(fā)育不良和海綿狀血管瘤。額葉是最常見的顳外部位，根據(jù)異常情況，可以進行額葉切除術(shù)或次全切除術(shù)。額葉皮質(zhì)局部切除術(shù)（Topectomy）是指僅切除灰質(zhì)皮層，以避免更大的殘留手術(shù)瘤腔，是病灶切除術(shù)的一種替代方法。

圖7。49歲女性顳前內(nèi)側(cè)切除術(shù)后第2天獲得的圖像（與圖6，S2中的患者相同）。軸向彌散加權(quán)MR圖像顯示右側(cè)后基底節(jié)區(qū)急性梗死（箭頭），可能由右側(cè)前脈絡(luò)膜動脈損傷或痙攣引起。

胼胝體切開術(shù)（Corpus Callosotomy ）

胼胝體切開術(shù)于1940年由Van Wagenen和Herren提出，作為癲癇發(fā)作的治療方法。該方法是基于這樣的假設(shè)：切斷胼胝體可以減少癲癇活動的半球間擴散，并防止普遍化。胼胝體切開術(shù)是一種姑息性手術(shù)，適用于不適合病變切除、難治性多灶性癲癇、強直性或失張力性癲癇、失神癲癇、癲癇綜合征如Lenox - Gastaut綜合征、Sturge-Weber綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥或West綜合征的患者（圖8）。

圖8。一名14歲少女的 Aicardi 綜合征伴藥物難治性全身性癲癇。（A， B）矢狀位(A)和冠狀位(B) T1加權(quán)MR圖像顯示胼胝體部分發(fā)育不全（A中虛線橢圓）?；颊哌€有其他先天性異常，包括室管膜下異位、多灶性皮質(zhì)發(fā)育不良和小腦發(fā)育不良（未顯示）。(C)冠狀位反轉(zhuǎn)恢復(fù)MR圖像顯示，患者行開放性胼胝體切開術(shù)后，胼胝體前部發(fā)育不全出現(xiàn)新的缺損（箭頭）?；颊咴谑中g(shù)后癲癇發(fā)作和住院次數(shù)減少。

該手術(shù)傳統(tǒng)上是通過開顱手術(shù)進行的，但微創(chuàng)技術(shù)（內(nèi)鏡引導(dǎo)、MRI引導(dǎo)的LITT、GKRS）已經(jīng)被描述，并被發(fā)現(xiàn)不遜于開顱手術(shù)。藥物難治性癲癇的胼胝體切開術(shù)的范圍是有爭議的。Jalilian等發(fā)現(xiàn)，與胼胝體前三分之二的胼胝體切開術(shù)相比，全胼胝體切開術(shù)提供了更好的癲癇控制，但與術(shù)后并發(fā)癥增加有關(guān)，如短暫性斷連綜合征、緘默癥和運動障礙（such as transient disconnection syndrome, mutism, and akinesias）。

胼胝體切開術(shù)也可以分兩階段的手術(shù)，首先進行前胼胝體切開術(shù)，如果沒有達(dá)到預(yù)期的效果，然后進行完全后胼胝體切開術(shù)。這項技術(shù)可能對功能低下的患者有益。選擇性后胼胝體切開術(shù)已被發(fā)現(xiàn)對難治性降發(fā)作性癲癇患者有益，Paglioli等假設(shè)（在36例患者隊列中有83%的癲癇發(fā)作自由性）。這可能是由于控制軸肢和下肢肌肉的峽部和脾部纖維的同步性被破壞。微創(chuàng)胼胝體切開術(shù)也與熱損傷或放射性壞死引起的并發(fā)癥有關(guān)。術(shù)后神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)取決于手術(shù)技術(shù)和切除程度。胼胝體切開術(shù)或內(nèi)鏡切除后，在MRI上很容易看到胼胝體缺損。然而，對于LITT或GKRS，在組織丟失或缺陷變得明顯之前，手術(shù)部位通過特征信號強度變化而演變。該缺損不應(yīng)與慢性腦前動脈梗死混淆（圖9）。神經(jīng)影像學(xué)顯示的急性并發(fā)癥包括腦積水、出血、腦水腫、腦脊液漏和無菌性腦膜炎。在神經(jīng)影像學(xué)上，LITT引起的扣帶回?zé)釗p傷和GKRS引起的放射性壞死也可以被識別。

圖9。Lenox -Gastaut綜合征和頑固性癲癇的36歲男性。矢狀面T1加權(quán)(A)和冠狀面T2加權(quán)(B) MR圖像顯示前胼胝體缺損（箭頭）與部分胼胝體切開術(shù)一致。這可能與慢性腦前動脈梗死相混淆。同時注意慢性使用抗癲癇藥物引起的彌漫性顱骨增厚。

多次枕下橫斷

多發(fā)枕下橫斷是Frank Morrell和John Hanbery于1969年首次描述的。多次枕下橫斷被設(shè)計用于治療藥物難治性癲癇，具有重要功能皮質(zhì)的EZ（即認(rèn)為不可切除）。其原理是：致癇性放電在皮層橫向傳播，而對皮層功能至關(guān)重要的纖維和穿透性血管是垂直排列的。使用橫截線（通常是尖端有4毫米直角鉤的鋼絲）以規(guī)則的間隔（通常為5毫米）斷開簇中的切向或水平皮質(zhì)內(nèi)纖維，會產(chǎn)生皮質(zhì)島，從而阻礙癲癇發(fā)作的傳播，而不會對皮質(zhì)功能產(chǎn)生實質(zhì)性影響。Finet等發(fā)現(xiàn)，大約50%的患者（12例患者中的6例）在接受多次基底下橫斷手術(shù)后5年仍無癲癇發(fā)作。無癲癇發(fā)作的結(jié)果可以更高，如果將其與涉及的非致癇性皮層的手術(shù)相結(jié)合，無癲癇發(fā)作的結(jié)果可能更高。術(shù)后并發(fā)癥包括出血（蛛網(wǎng)膜下腔或腦實質(zhì)內(nèi)），可能伴有暫時性或永久性神經(jīng)功能障礙。術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)取決于術(shù)后時間。典型地，信號強度的變化是在橫切的重要功能區(qū)皮層的一個簇中看到的。術(shù)后數(shù)天至數(shù)周可見血管源性水腫和微出血。在接下來的幾周到幾個月里，在T2加權(quán)MRI上，可以在致癇性皮層中看到更明確的間隔5mm的高皮層線（通常約為3至5條線），伴有或不伴有皮質(zhì)體積的損失（圖10，S3）。

圖10。拉斯穆森腦炎引起難治性局灶性運動性癲癇1例17歲青春期男孩（患者與圖S3相同）。術(shù)后冠狀面長tau反轉(zhuǎn)恢復(fù)(A)和左側(cè)矢狀旁T1加權(quán)(B) MR圖像顯示運動帶（B中虛線橢圓）中間隔5mm的線性手術(shù)缺陷（A中箭頭），這與枕下橫斷一致，在矢狀旁T1加權(quán)MRI上最清晰可見?；颊哌€接受了左側(cè)顳葉前切除術(shù)（未顯示）。手術(shù)后癲癇發(fā)作頻率有所改善。

神經(jīng)調(diào)節(jié)過程

神經(jīng)調(diào)節(jié)程序使用外科植入的裝置來釋放防止或中止癲癇發(fā)作活動的放電。神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)是姑息性的，用于局灶性或多灶性難治性癲癇患者，不適合切除或消融。它們也可以作為相應(yīng)手術(shù)的輔助或在手術(shù)失敗后使用。目前，美國已經(jīng)批準(zhǔn)了三種神經(jīng)調(diào)節(jié)方法：VNS、RNS和DBS。

迷走神經(jīng)刺激(VNS）

VNS是1997年美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的第一個神經(jīng)調(diào)節(jié)程序，作為藥物難治性部分癲癇的輔助治療。然而，其應(yīng)用已擴展到難治性全身性癲癇患者。目前，它被批準(zhǔn)用于4歲及以上的患者。VNS包括在鎖骨上方8厘米處的頸部左側(cè)迷走神經(jīng)周圍放置一個螺旋電極。電極連接到前胸壁皮下放置的脈沖發(fā)生器。尚不完全清楚VNS的抗癲癇機制。一種被提出的機制是通過迷走神經(jīng)傳入連接到投射到皮層的腦干核，使皮層活動去同步。VNS脈沖發(fā)生器通常被編程為在正常模式下每5分鐘提供30秒的刺激。如果有先兆癥狀（即手動磁鐵模式），可以使用磁鐵手動激活VNS。自動激活從臨界心動過速也可用（即“自動刺激”模式）。該手術(shù)禁忌用于基線心傳導(dǎo)障礙、頸部迷走神經(jīng)切開術(shù)和睡眠呼吸暫停綜合征患者。研究表明，VNS反應(yīng)率（定義為癲癇發(fā)作頻率降低50%）約為50%，治療時間越長，效果越好。大約5%-10%的患者實現(xiàn)無癲癇發(fā)作。最近的發(fā)展包括“微脈沖”VNS模式，它在短脈沖中提供高頻刺激，在可行性研究中被發(fā)現(xiàn)是安全的，可能比正常模式更有效。VNS并發(fā)癥包括由喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞和感染引起的同側(cè)聲帶麻痹。罕見的并發(fā)癥包括心電功能障礙，如心動過緩或短暫性心臟驟停。對于VNS，通常選擇左側(cè)迷走神經(jīng)來減少心臟不良反應(yīng)的可能性，因為右側(cè)迷走神經(jīng)支配竇房結(jié)。VNS電極通常放置在喉上神經(jīng)起源的遠(yuǎn)端和喉返神經(jīng)的近端。VNS包括脈沖發(fā)生器、引線和電極，可通過x線平片或CT進行評估。三維（3D） CT重建圖像可用于評估導(dǎo)線的完整性（圖11）。

圖11。藥物難治性癲癇的15歲少女。(A)胸部正位x線片顯示左側(cè)迷走神經(jīng)刺激器，電極位于鎖骨上方幾厘米的左側(cè)下頸部（虛線圈）。螺旋導(dǎo)線手術(shù)放置在喉上神經(jīng)的遠(yuǎn)端和喉返神經(jīng)的近端。左前胸壁可見脈沖發(fā)生器（箭頭）。(B)同一患者中風(fēng)預(yù)警時的CT血管造影三維重建顯示左側(cè)迷走神經(jīng)電極與頸動脈（虛線圈）的關(guān)系。注意胼胝體切開術(shù)的開顱術(shù)（箭頭）。

反應(yīng)性神經(jīng)刺激（RNS)

RNS于2013年獲得FDA批準(zhǔn)，適用于18歲及以上的個人。它適用于因局部EZ而無法切除或消融的難治性癲癇患者，因為其位于大腦皮層，或多發(fā)性EZ患者（如雙側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉硬化）（圖S4）。RNS是一個閉環(huán)系統(tǒng)，其工作原理是允許直接檢測EZ的異常皮質(zhì)活動，并“反應(yīng)”短、低電流的電脈沖來中止它。這與VNS和DBS的開環(huán)系統(tǒng)形成對比，后者提供持續(xù)的電刺激或允許間接檢測癲癇發(fā)作活動（例如，心動過速）。RNS包括使用脈沖發(fā)生器，該脈沖發(fā)生器固定在全層或部分厚顱骨切除術(shù)缺損中。導(dǎo)線用于將脈沖發(fā)生器連接到具有多個觸點（通常為四個）并放置在EZ內(nèi)或靠近EZ的硬膜下條帶或深度電極（圖12）。深度電極通過鉆孔立體定向放置，而硬膜下導(dǎo)線通過開顱或鉆孔放置。

圖12。立體定向放置一名48歲的難治性復(fù)雜部分性癲癇女性的RNS，她接受了雙側(cè)顳葉前切除術(shù)（與圖S4中的患者相同）。（A， B）側(cè)位CT掃描(A)和軸向術(shù)后CT與術(shù)前MRI (B)圖像顯示雙側(cè)海馬電極通過枕部鉆孔放置，每側(cè)有四個觸點（箭頭）。脈沖發(fā)生器被放置在左頂骨的顱骨切除袋內(nèi)。(C)三維重建CT圖像比其他方式獲得的圖像更能顯示組裝。(D)三維重建CT圖像也顯示了不同角度的引線和導(dǎo)線，有助于評估斷續(xù)或骨折。

在一項前瞻性、隨機、雙盲、假刺激對照研究（n = 191名年齡在18-66歲的受試者）中，RNS治療后癲癇發(fā)作顯著減少，生活質(zhì)量得到改善。在4個月的隨訪中，真實刺激和虛假刺激受試者的平均癲癇發(fā)作頻率顯著降低(37.9% vs 17.3%；P = 0.012)。在隨后長達(dá)9年的隨訪報告中（n = 230），癲癇發(fā)作頻率降低的中位數(shù)百分比為75% (P < 0.0001)， 73%的受試者表現(xiàn)出50%的反應(yīng)率。長期RNS數(shù)據(jù)也可以改變后續(xù)的管理。如果數(shù)據(jù)顯示大多數(shù)癲癇發(fā)作起源于單側(cè)，特別是當(dāng)癲癇發(fā)作被認(rèn)為是雙側(cè)發(fā)作時，可能會重新考慮手術(shù)選擇。RNS數(shù)據(jù)也可以提供抗癲癇藥物長期療效的客觀指標(biāo)。除了定位EZ外，手術(shù)前神經(jīng)成像對于規(guī)劃深度電極的放置也很重要。術(shù)中透視或CT用于評估電極的最終位置。術(shù)后x線和CT成像有助于評估并發(fā)癥，包括硬件故障、顱內(nèi)出血、腦水腫或感染。

深部腦刺激（DBS)

DBS于2018年首次獲得FDA批準(zhǔn)，作為成人局灶性癲癇的輔助治療。與其他類型的神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)類似，DBS用于不適合切除或消融手術(shù)的難治性癲癇患者。DBS包括將立體定向電極通過與脈沖發(fā)生器相連的小孔植入大腦深部結(jié)構(gòu)，脈沖發(fā)生器通常放置在鎖骨下方的皮下。尚不清楚其作用機制，但可能涉及多種目標(biāo)的神經(jīng)調(diào)節(jié)，包括致癇皮質(zhì)、連接的深部皮質(zhì)結(jié)構(gòu)和大纖維束。低頻刺激可以恢復(fù)正常的活動，而高頻刺激會破壞癲癇發(fā)作的傳播或提高癲癇發(fā)作的閾值。DBS的多個靶點已經(jīng)被研究過，最常見的靶點是丘腦前核，在2010年的刺激丘腦前核治療癲癇（SANTE）試驗（隨機，雙盲，n = 110）中進行了研究。在非盲法長期隨訪期間，SANTE試驗顯示癲癇發(fā)作頻率中位數(shù)降低56%，54%的患者在2年內(nèi)癲癇發(fā)作減少至少50%。在最近的一項薈萃分析中，研究了丘腦前核DBS治療難治性癲癇的療效，在長期隨訪中，72%的患者有反應(yīng)（95% CI: 66%, 78%）， 2%的患者癲癇發(fā)作頻率增加。DBS的其他靶點包括丘腦中央核、海馬和丘腦下核（圖13）。丘腦前核的DBS最適合于顳源性局灶性癲癇，而丘腦中央核似乎對原發(fā)性或繼發(fā)性Lennox-Gastaut綜合征的全身性癲癇有效。這可能是由于區(qū)域連接模式的差異（例如，顳葉癲癇通過Papez回路傳播，該回路包括丘腦的后核）。

圖13。(A)圖示為DBS治療難治性癲癇的靶點，包括丘腦前核（紅色）、丘腦中核（綠色）、丘腦下核（藍(lán)色）和海馬體（紫色）。(B)矢狀位（左）和軸位（右）快速灰質(zhì)采集T1加權(quán)反轉(zhuǎn)恢復(fù)MR圖像顯示了乳丘腦束（箭頭），這是丘腦前核的成像標(biāo)志（左側(cè)綠色陰影區(qū)域）。可見束終止于丘腦前核的底部?？焖倩屹|(zhì)采集T1加權(quán)反演恢復(fù)MRI是一種高空間分辨率序列，可提供各種DBS靶標(biāo)的精細(xì)對比。

術(shù)前MRI對導(dǎo)聯(lián)植入過程中的立體定向指導(dǎo)非常重要。直接（即基于成像的）定位DBS靶點優(yōu)于間接（即基于坐標(biāo)或圖譜的）定位（例如，丘腦前核靶點的標(biāo)志是乳丘腦束的終止）。術(shù)后影像學(xué)可以確認(rèn)深部電極的放置和并發(fā)癥的評估。并發(fā)癥包括出血、感染、導(dǎo)線折斷或遷移以及神經(jīng)功能缺損。三維重建CT可以評估導(dǎo)聯(lián)不連續(xù)或遷移（圖14）。

圖14。藥物難治性癲癇，48歲男性。（A， B）冠狀位(A)和軸位(B) T1加權(quán)MR圖像顯示雙側(cè)額入路深部腦刺激器，尖端終止于丘腦前部（箭頭）。(C)腦部三維重建CT圖像顯示導(dǎo)聯(lián)完整，無折斷或移位。

微創(chuàng)消融手術(shù)

激光間質(zhì)熱療法(LITT)

LITT是一種微創(chuàng)熱凝技術(shù)，利用激光光能在44°-59°C的溫度下使組織蛋白變性。MRI引導(dǎo)的LITT用于通過鑿孔在EZ中放置激光涂抹器。然后，激光被引導(dǎo)到熱組織在涂敷器的尖端。磁共振測溫可以生成“熱圖”（圖15），并提供消融程度的實時評估?？拷芑蛐氖业牟∽冇捎跓岢列?yīng)有不對稱消融的危險。對于大于3cm的病變，手術(shù)通常必須分階段進行或使用多個激光涂抹器。MRI引導(dǎo)下的LITT目前用于治療內(nèi)側(cè)顳葉硬化、局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良、異位、腦海綿狀血管畸形、結(jié)節(jié)性硬化癥和室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、下丘腦錯構(gòu)瘤和神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤（圖16、17、S5）。2020年，Kerezoudis等對13項研究和551例患者進行了薈萃分析，結(jié)果顯示，所有顳葉癲癇患者接受LITT治療的無癲癇發(fā)作率為58%，內(nèi)側(cè)顳葉硬化癥患者的無癲癇發(fā)作率為66%。雖然與顳葉癲癇的前顳葉切除術(shù)或選擇性杏仁海馬體切除術(shù)相比，LITT的發(fā)生率略低（隨訪2年無癲癇發(fā)作率為60%-80%），但其微創(chuàng)性、較短的住院時間和較低的并發(fā)癥發(fā)生率（包括保留神經(jīng)認(rèn)知域）使其具有吸引力。如果LITT不成功，切除手術(shù)仍然是一種選擇。MRI引導(dǎo)下的LITT似乎也是一種安全有效的方法，用于治療由失張力性發(fā)作和Lennox-Gastaut綜合征（atonic seizures and Lennox-Gastaut syndrome）引起的藥物難治性癲癇。Awad等在一項系統(tǒng)綜述中報道了LITT胼胝體切開術(shù)后21.1%的Engel I級（完全無癲癇發(fā)作）和49.1%的Engel II級（極佳的癲癇發(fā)作控制）結(jié)果，其發(fā)生率與開放手術(shù)相當(dāng)。與其他消融技術(shù)相比，MRI引導(dǎo)下的LITT的優(yōu)點包括術(shù)前組織取樣和更大的消融體積。

圖15。磁共振測溫實時“熱圖”圖像顯示使用LITT進行海馬消融。

圖16。36歲男性右顳葉癲癇性病變的立體定向活檢和消融（與圖S5中的患者相同）。(A)術(shù)中矢狀面T1加權(quán)MR圖像顯示活檢針（箭頭）位于右側(cè)海馬旁回病變處。組織病理學(xué)結(jié)果顯示為BRAF V600E突變神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤，WHO1級。(B)術(shù)中矢狀面T1加權(quán)MR圖像顯示病變處有激光導(dǎo)管（箭頭）。激光消融后病灶內(nèi)可見T1高信號血產(chǎn)物（虛線橢圓）。(C)消融后第二天獲得的軸向T2加權(quán)MR圖像顯示靶外觀：導(dǎo)管放置的中央T2高信號液體信號，周圍是血液制品和壞死形成的T2低信號環(huán)，隨后是T2富血管源性水腫（虛線圈）。(D)手術(shù)后幾周獲得的軸向T2加權(quán)MR圖像顯示周圍血管源性水腫的預(yù)期消退和消融部位血液產(chǎn)物的持續(xù)演變（虛線圈）。

出血是LITT術(shù)后最常見的并發(fā)癥。根據(jù)消融部位的不同，有視覺缺陷、短暫性神經(jīng)功能障礙（包括失語）和言語記憶障礙的報道。LITT特異性并發(fā)癥包括導(dǎo)管放置錯誤和冷卻系統(tǒng)故障，這可能導(dǎo)致非靶向消融。術(shù)前MRI對EZ的定位和手術(shù)計劃很重要。同樣重要的是程序內(nèi)磁共振測溫或磁共振熱成像，它是基于消融部位附近質(zhì)子的相位差和頻移與溫度變化成正比的原理?！盁帷笨焖贁_相梯度回波的MR成像數(shù)據(jù)從“參考”快速擾相梯度回波MR成像數(shù)據(jù)中減去，以創(chuàng)建溫度升高和損傷區(qū)域的實時描述，顯示為彩色編碼圖像。影響磁場均勻性的因素（如硬件、鈣化、病變內(nèi)部或鄰近的脂肪或運動）會影響MR熱成像的準(zhǔn)確性。MRI引導(dǎo)下LITT治療的病變遵循可預(yù)測的成像模式。隨著時間的推移，在即時隨訪圖像（即探針軌跡、中心區(qū)、外周區(qū)、外周邊緣增強和周圍血管源性水腫）上可以看到靶的表現(xiàn)（圖17、S5）

圖17。51歲男性左內(nèi)側(cè)顳葉硬化致難治性癲癇。(A)冠狀面三維快速（turbo）自旋回波和可變翻轉(zhuǎn)角度長tau反轉(zhuǎn)恢復(fù)MR圖像顯示萎縮的左海馬（箭頭），伴有輕度高信號，與內(nèi)側(cè)顳葉硬化一致。(B)術(shù)中斜矢狀面三維快速自旋回波可變翻轉(zhuǎn)長tau反轉(zhuǎn)恢復(fù)MR圖像顯示，激光涂抹器沿左海馬長軸放置，包括杏仁核，穿過頂枕鉆孔（箭頭），避開腦室。消融后立即可見信號強度變化（虛線橢圓）。（C， D）激光消融手術(shù)后24小時(C)和1個月(D)，斜矢狀三維快速自旋回波長tau反轉(zhuǎn)恢復(fù)MR圖像顯示海馬目標(biāo)（虛線橢圓）（即，中央T2流體信號高強度來自導(dǎo)管放置，周圍是血液產(chǎn)物的低強度，隨后是高信號的血管源性水腫）。消融向后方延伸至中腦溝（未示出）。術(shù)后1個月血管源性水腫量較術(shù)后24小時減少。

射頻消融術(shù)（RFA）

RFA是一種熱消融過程，利用射頻探針尖端產(chǎn)生的熱量（通常為74°-82°C）消融EZ。消融可以在兩個引線之間（即雙極）或在單個引線的尖端（即單極）周圍產(chǎn)生。可以創(chuàng)建多個病變，以實現(xiàn)對EZ或網(wǎng)絡(luò)的充分消融。2004年，Guassimnot等將RFA引入治療藥物難治性癲癇。文獻(xiàn)中已經(jīng)報道了多種病灶性和非病灶性RFA靶點，包括內(nèi)側(cè)顳葉硬化、下丘腦錯構(gòu)瘤、皮質(zhì)發(fā)育不良和腦室周圍異位。RFA可以用立體腦電圖電極或單獨放置的深度電極進行。據(jù)我們所知，尚無隨機試驗評估RFA治療難治性癲癇的療效。然而，最近對20項研究（n = 360例患者）的系統(tǒng)評價顯示，62%的患者（隨訪至少12個月）使用RFA可達(dá)到Engel I級或II級結(jié)果。病變性癲癇、單極RFA和較高數(shù)目的RFA病變與良好的癲癇發(fā)作結(jié)果相關(guān)。在另一項薈萃分析）中，比較RFA與MRI引導(dǎo)下的LITT和顳葉切除術(shù)（43項研究：13項MRI引導(dǎo)下的LITT， 6項RFA和24項手術(shù)），分別有57%，44%，69%和66%的患者接受了MRI引導(dǎo)下的LITT， RFA，前顳葉切除術(shù)和選擇性杏仁海馬體切除術(shù)的Engel I級結(jié)果。

聚焦超聲（Focused US ）

MRI引導(dǎo)的聚焦US使用換能器頭盔將超聲聲能集中到一個焦點上，將組織溫度提高到至少54°C，導(dǎo)致熱凝。與MRI引導(dǎo)的LITT類似，磁共振測溫可以監(jiān)測目標(biāo)部位的溫度分布。MRI引導(dǎo)的聚焦超聲具有經(jīng)顱能力，不需要開顱?；谀芰砍练e，MRI引導(dǎo)的聚焦超聲有兩大類：低強度聚焦超聲（<100 W/cm2）和高強度聚焦超聲（>200 W/cm2）。高強度聚焦超聲可用于切除EZ和/或斷開致癇網(wǎng)絡(luò)（如異位、下丘腦錯構(gòu)瘤或丘腦前核）（圖18、圖6）。低強度聚焦的US可以調(diào)節(jié)目標(biāo)部位的神經(jīng)元活動，也可以短暫地打開血腦屏障以提供免疫治療（例如，在自身免疫性腦炎引起藥物難治性癲癇）。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)磁共振引導(dǎo)聚焦US治療原發(fā)性震顫和帕金森震顫，但其在癲癇患者中的應(yīng)用仍在臨床試驗中評估。Abe等于2020年報道了MRI引導(dǎo)下聚焦超聲治療內(nèi)側(cè)顳葉硬化的首次臨床應(yīng)用，患者在12個月后左側(cè)海馬消融后幾乎沒有癲癇發(fā)作。也有報道稱在下丘腦錯構(gòu)瘤中使用高強度聚焦超聲。表2總結(jié)了MRI引導(dǎo)下聚焦超聲的優(yōu)點、缺點和并發(fā)癥。大部分信息都是從運動障礙患者的應(yīng)用中推斷出來的。

表2:MRI引導(dǎo)下聚焦超聲治療癲癇的優(yōu)缺點.

圖18。一例55歲下丘腦錯構(gòu)瘤女性伴有癡笑性和部分復(fù)雜性癲癇。(A)冠狀面三維可變反轉(zhuǎn)渦旋回波T2加權(quán)MR圖像顯示典型的下丘腦錯構(gòu)瘤（虛線圈）。(B)下丘腦錯構(gòu)瘤底部高強度聚焦超聲消融1天后獲得的冠狀面三維螺旋自旋回波T2加權(quán)MR圖像顯示消融后部位的靶征象，中心低密度和邊緣高強度（箭頭）。不幸的是，癲癇發(fā)作的頻率并沒有減少。

在手術(shù)前進行頭部CT以計算顱骨密度比，這是顱骨松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨的放射密度（以Hounsfield單位）之比的整體平均值，是顱骨對聲波透明度的指標(biāo)。術(shù)后MRI表現(xiàn)與LITT相似，消融部位在隨后幾天內(nèi)呈靶標(biāo)樣。

伽瑪?shù)逗土Ⅲw定向放射外科

GKRS使用多射束精確的電離輻射（通常來自鈷-60源）聚焦在單個靶標(biāo)上，導(dǎo)致消融。最初，GKRS被用于病灶性癲癇，但1993年Regis等首次將杏仁核內(nèi)徑海馬作為非病灶性內(nèi)側(cè)顳葉癲癇的治療靶點。在一項系統(tǒng)分析中，Eekers等給出了立體定向放射外科治療非病變性難治性癲癇成人患者的IV級證據(jù)，58%的患者表現(xiàn)出Engel I級或II級反應(yīng)。放射外科的其他常見適應(yīng)證是腦海綿狀血管畸形和下丘腦錯構(gòu)瘤，引起藥物難治性癲癇。在一項薈萃分析中，作者評估了開放手術(shù)與放射外科治療引起癲癇發(fā)作的腦海綿狀血管畸形，開放手術(shù)和放射外科的癲癇控制率分別為79%和49%。然而，接受開放手術(shù)的患者中有4.4%出現(xiàn)永久性百分之發(fā)病率，而接受GKRS的患者中沒有永久性百分之發(fā)病率。GKRS使75%的下丘腦錯構(gòu)瘤患者癲癇發(fā)作得到控制，無任何副反應(yīng)。重復(fù)GKRS治療也可以被認(rèn)為是難治性和致殘性癲癇發(fā)作的安全選擇。與MRI引導(dǎo)下的LITT類似，放射外科是初始或二次胼胝體切開術(shù)的可行替代手術(shù)，在難治性癲癇患者中具有類似的適應(yīng)證。放射外科胼胝體切開術(shù)對跌倒發(fā)作最有效。GKRS治療內(nèi)側(cè)顳葉癲癇后最常見的并發(fā)癥是鬧水腫，可引起頭痛、惡心、視野缺損、共濟失調(diào)、失語以及認(rèn)知和記憶缺陷。然而，并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于切除術(shù)（分別為15%和60%）。術(shù)后MRI改變類似于其他指征的放射性相關(guān)鬧實質(zhì)損傷。手術(shù)后幾個月的變化通常會變得明顯，血管源性鬧水腫，花邊狀外周不規(guī)則或環(huán)形強化，以及放射治療部位的中央壞死（圖19）?？赡苄纬赡夷[，需要引流。這些癥狀通常隨著時間的推移而消退，隨后出現(xiàn)萎縮和腦軟化。

圖19。右側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉硬化，42歲男性伴有顳葉癲癇。(A)冠狀位T2加權(quán)MR圖像顯示右側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉硬化（虛線橢圓）。（B， C） GKRS治療后7個月冠狀位T2加權(quán)(B)和冠狀位對比增強后T1加權(quán)(C) MR圖像。右側(cè)海馬輕度增厚和對比增強（箭頭）與治療后的預(yù)期變化一致。手術(shù)后癲癇發(fā)作的頻率有所下降，但患者最終需要顳葉切除術(shù)。

與顱內(nèi)監(jiān)測相關(guān)的癲癇外科手術(shù)

癲癇手術(shù)的類型很大程度上取決于對EZ的識別。MRI未顯示EZ或存在雙重或多重影像學(xué)異常（例如，雙側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉硬化或結(jié)節(jié)性硬化）的患者提出了挑戰(zhàn)。在這種情況下，一個多學(xué)科癲癇小組在回顧臨床、無創(chuàng)電生理和成像信息后，為EZ的位置創(chuàng)造了最合理的假設(shè)，并建議顱內(nèi)監(jiān)測。顱內(nèi)監(jiān)測包括放置硬膜下電極和/或立體腦電圖。據(jù)我們所知，沒有研究直接比較硬腦膜下電極和立體腦電圖，技術(shù)的選擇是基于機構(gòu)偏好、專業(yè)知識、手術(shù)可行性和可感知的安全性。從觀察性研究和薈萃分析的結(jié)果來看，硬腦膜下電極和立體腦電圖顯示出類似的結(jié)果。然而，表3總結(jié)了一些差異。立體腦電圖在深部結(jié)構(gòu)取樣時是有利的，而硬膜下腦電圖則不然。當(dāng)需要更多的皮層覆蓋時，電極更有利。

表3：顱內(nèi)監(jiān)測：硬膜下電極放置與立體腦電圖的差異

神經(jīng)影像學(xué)對于術(shù)前規(guī)劃以確保適當(dāng)?shù)哪X實質(zhì)覆蓋、術(shù)中導(dǎo)航和術(shù)后隨訪至關(guān)重要。放置柵格硬膜下電極需要開顱，但可以在沒有術(shù)中神經(jīng)成像指導(dǎo)的情況下進行。然而，條狀硬膜下電極可以通過鑿孔放置。柵格和條形金屬電極由2-5毫米的不銹鋼或鉑盤嵌入聚四氟乙烯(Teflon；www.teflon.com)或橡膠護套。通常，網(wǎng)格電極在4 × 4到8 × 8網(wǎng)格中有16-64個觸點，條形電極在一排或兩排的條帶上有4 - 16個觸點。觸點間距為5-10 mm（圖20）。

圖20。硬腦膜下電極網(wǎng)格定位難治性癲癇患者EZ。(A)體積匹配，一種圖像存檔和通信系統(tǒng)工具，能夠覆蓋跨模態(tài)成像信息，顯示腦龍頭側(cè)矢狀面反轉(zhuǎn)恢復(fù)MR圖像與術(shù)后CT圖像融合，具有硬膜下網(wǎng)格。這些圖像可以更好地了解電極相對于皮質(zhì)腦回的位置。了解電極的確切位置對于準(zhǔn)確識別EZ非常重要。術(shù)中植入硬腦膜下電極的體內(nèi)照片（合成圖像上的插入圖像）與體積匹配產(chǎn)生的體外圖像非常相似。(B)術(shù)后CT和MRI的體積共配準(zhǔn)顯示了硬腦膜下電極與包括重要功能區(qū)皮層在內(nèi)的表面腦回解剖結(jié)構(gòu)之間的地形關(guān)系。

電極通常直徑約為0.8 mm，具有半剛性和柔韌性，在成像引導(dǎo)下通過小的鑿孔放置，并用顱骨螺栓固定（圖21，S7）。接觸點長2毫米，間隔1.5-8毫米。圖像引導(dǎo)導(dǎo)航通常用于放置顱內(nèi)電極。根據(jù)多學(xué)科團隊的建議放置多個電極（通常少于15個）。

圖21。在21歲難治性復(fù)雜部分性癲癇的女性患者中放置顱內(nèi)條狀和深度電極，并進行二次推廣。顱內(nèi)硬膜下條帶和深度電極放置后的軸向T2加權(quán)MR圖像。紅色箭頭為海馬深度電極（左），黃色箭頭為丘腦前電極（中），綠色箭頭為顳葉前接觸帶（右）。顳葉前硬腦膜下條狀電極的綻放偽影限制了電極與皮質(zhì)回之間的地形關(guān)系的描述。

顱內(nèi)腦電圖的間期和初期記錄有助于定位EZ并告知需要切除的程度。尖峰、高頻振蕩和腦電圖背景減慢是EZ的間歇標(biāo)志，在初始階段可以看到伴隨高頻快速活動的慢波。術(shù)后神經(jīng)影像學(xué)對識別并發(fā)癥很重要，盡管電極產(chǎn)生的偽影限制了評估。使用CT和3D重建圖像來評估電極的完整性。置片后薄層CT與術(shù)前T1加權(quán)超快梯度回波3D MRI（預(yù)備脈沖）或超快梯度回波3D MRI（雙回聲序列）的共配準(zhǔn)可以顯示電極接觸與腦回解剖之間的關(guān)系，并有助于確定最終手術(shù)前EZ的準(zhǔn)確性。

神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)或電極置入后的MRI安全性

這篇文章提供癲癇手術(shù)顱內(nèi)裝置MRI安全性廣泛的概述。特定的MRI安全標(biāo)識和每個制造商特定產(chǎn)品的使用條件超出了本文的范圍。放射影像科醫(yī)生和磁共振操作員在使用此類設(shè)備對患者進行成像之前，應(yīng)審查制造商最新的安全指南。對于每個設(shè)備，在適用的情況下，不應(yīng)將外部編程器和其他外部設(shè)備帶入MRI室。在術(shù)語方面，“磁共振安全”指的是在所有磁共振環(huán)境下都是安全的設(shè)備，通常是非金屬的?！坝袟l件磁共振”是指設(shè)備在滿足安全使用條件（如靜磁場強度、梯度磁場、特定吸收比[static magnetic field strength, gradient magnetic field, and specific absorption ratio]）的情況下，可以在規(guī)定的MRI環(huán)境下安全成像?！按殴舱癫话踩笔侵冈诖殴舱癍h(huán)境中已知有危險的設(shè)備。

由非鐵磁性材料組成的磁共振條件和磁共振安全顱內(nèi)腦電圖電極可用于1.5 T和3 T的成像，這些設(shè)備在MRI環(huán)境中的主要風(fēng)險是射頻引起的熱損傷，特別是在電極尖端。因此，制造商規(guī)定限制適用于成像的吸收比，適用于成像顱內(nèi)電極尖端之間的最小距離。據(jù)我們所知，沒有顱內(nèi)腦電圖電極造成患者損傷的報道。

磁共振條件下DBS系統(tǒng)是可用的，在MRI環(huán)境中最嚴(yán)重的風(fēng)險是電極尖端的射頻引起的熱損傷，這在以前有報道。舊的DBS系統(tǒng)是不安全的。對于給定型號的DBS系統(tǒng)，遵循制造商指定的MRI條件是至關(guān)重要的。不同型號的條件各不相同，制造商指定了植入式脈沖發(fā)生器的位置、成像的解剖結(jié)構(gòu)（僅用于頭部或全身）、靜態(tài)磁場強度、射頻線圈和射頻能量沉積（由特定吸收比或B1+rms定義）。成像前，植入的脈沖發(fā)生器電池應(yīng)充電，并在適用時置于MRI模式。

用于癲癇的VNS設(shè)備由LivaNova （www.livanova.com）生產(chǎn)，MR條件為1.5 T和3 T， MRI前，對VNS系統(tǒng)應(yīng)作詢問和編程，輸出和磁電流設(shè)置為0 mA。VNS內(nèi)脈沖發(fā)生器應(yīng)位于C7和T8椎體之間。根據(jù)模型，線圈限制可能適用。使用收發(fā)頭線圈時，最大比吸收比為3.2 W/kg。基于該模型，胸椎區(qū)域存在不同的MRI排除區(qū)。MRI后，設(shè)備應(yīng)重新編程。最近，Middlebrooks等證明了在MRI和功能性MRI的“開啟模式”下操作“標(biāo)準(zhǔn)”和研究性“微脈沖”VNS的安全性。RNS設(shè)備由NeuroPace （www.neuropace.com）制造。型號RNS-300M是MR不安全的。型號RNS-320在1.5 t時是磁共振條件，成像前必須打開MRI模式。射頻功率的限制（基于B1+rms或特定吸收比限制）因成像區(qū)域而異，其中頭部和頸部的限制最大。MRI后應(yīng)關(guān)閉MRI模式，并由有資質(zhì)的人員詢問RNS的狀態(tài)。

結(jié)論

藥物難治性癲癇的手術(shù)治療方法不斷發(fā)展，并變得廣泛可用。腦半球切除術(shù)和胼胝體切開術(shù)已存在近一個世紀(jì)，癲癇發(fā)作控制良好，但并發(fā)癥發(fā)病率高。最近，更保守、精確和微創(chuàng)的技術(shù)，如聚焦US、LITT、RFA和GKRS，在一些患者中越來越受歡迎，例如那些患有內(nèi)側(cè)顳葉癲癇和癲癇性良性病變的患者。神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)如VNS、RNS和DBS是姑息性的，在切除或消融不安全或不可行的情況下使用。使用硬膜下電極或立體腦電圖進行顱內(nèi)監(jiān)測仍然是確定手術(shù)前精確定位EZ的重要診斷手術(shù)程序。放射影像科醫(yī)生必須熟悉癲癇手術(shù)的變化，了解這些手術(shù)的適應(yīng)證和結(jié)果，它們的范圍和技術(shù)，預(yù)期的術(shù)中和術(shù)后神經(jīng)成像，以及它們的并發(fā)癥。