學中醫(yī)，不可不知附子，當中醫(yī)，不可不用附子，評中醫(yī)，不可不察附子。在很多人眼里，附子既是“猛藥”、“畯烈藥”，也是“虎狼藥”，更是“爭議藥”。但奇怪的是，越是爭論多，臨床用量反而更多。

附子是植物藥，用藥歷史超過兩千年，最早記載于春秋戰(zhàn)國的《范子計然》，明確產(chǎn)地為“蜀”；入藥最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為下品藥；名氣最大的推廣者是張仲景，《傷寒論》和《金匱要略》記載的含附子藥方，超過30個，對后世有深遠影響。

附子是有毒植物烏頭的子根，有生用、鹽制、黑片、白片、炮附5個名稱，用途用量和炮制大不一樣，但公認的道地產(chǎn)地是四川江油，有“冬至種，夏至收”的說法。

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中醫(yī)認為，附子味辛、熱，有大毒，歸心脾腎經(jīng)，非陽虛不用，非扶正不用，非積聚不用，非危病不用。實際上，這4個指征覆蓋了中醫(yī)大多數(shù)病癥，被后人開發(fā)出大量方劑和用法，有的中醫(yī)認為附子“上下通用、攻補兼?zhèn)?、寒熱相宜、行止有法、?nèi)外發(fā)力”。

正是有這些說法、做法的加持，讓附子成為中醫(yī)藥的“明星”，被稱為“藥中四維”、“回陽救逆第一藥”、“百藥之長”、“亂世之良將”等，有大量中醫(yī)前輩，是活用善于附子的高手。

不過，附子雖然是中醫(yī)臨床“熱門藥”，但長期存在爭議。圍繞如何減毒、配伍、使用等方面有許多不同看法，難以形成共識。對于一個歷史悠久、使用頻率較多、名氣較高的藥材來說，比較罕見。因為其有毒而且方劑眾多，未搞清關(guān)鍵問題，如同“盲人騎瞎馬”一般危險，這是不允許出現(xiàn)的。

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附子的爭議，主要有4個關(guān)鍵問題，也可稱為“四個不解之謎”。

第一個謎：附子的毒性和減毒問題。

現(xiàn)代藥理研究顯示，附子毒性成分主要是烈性生物堿，附子采收后，生附子是毒性最烈的，有中醫(yī)以身嘗藥，芝麻大小一點即可引起口舌發(fā)麻，心跳劇烈，胸悶心悸，四肢不聽使喚，冷汗頻出。經(jīng)過數(shù)小時才緩解。附子的毒性可見一斑，“虎狼藥”的名頭不是白叫的。

但古人是如何實現(xiàn)附子減毒的？有兩個路徑：一是采收后炮制，二是入藥后煎煮，均以水煎法為主要減毒方式，也就是加熱清水，浸沒附子以解毒。但這種方式，用現(xiàn)代科學不能完全解釋機理，成為一個謎——古人是怎么想到這種簡單有效的減毒方式的。

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很多人知道附子有毒，尤其是生附子一定要遵醫(yī)囑才能用，即使炮制后的附子，也不可亂用。但在四川、陜西等附子主產(chǎn)區(qū)，人們是把長時間熬煮后的附子，當成零食吃的，坐在門口像吃芋頭、地瓜一樣，成為奇觀。

第二個謎：附子植株的多藥性之謎。

書本介紹“附子是烏頭的子根”，這只是說明了附子的出處。其實附子有一個很大的謎團：它是“一個植株產(chǎn)五味藥”的代表，而且藥材功效、毒性各不相同，這個用現(xiàn)代科學手段仍無法解釋。

同一個烏頭植株，有烏頭（正根）、天雄（塊根）、附子（子根）、側(cè)子（側(cè)根）、烏喙共5個藥，有的中醫(yī)統(tǒng)一叫“附子”，這是不對的，不夠嚴謹。

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謎一樣的情況是：這5個藥，除了附子、烏頭有毒之外，其它的稱呼人們很少聽說，而且，這5個藥的功效不同：附子回陽救逆，天雄壯陽，側(cè)子散寒，等等?，F(xiàn)代未能查明其中的化學基礎(chǔ)。

第三個謎：附子入藥的劑量問題。

我國現(xiàn)行的國家藥典（2025年版）規(guī)定：附子用量（成年人劑量）為3—15克/日，要求炮制后才入藥，明確要先煎以降低藥性。

實際上，附子的許多藥方按照現(xiàn)行藥典規(guī)定，是“有風險”的，比如：《傷寒論》名方四逆湯，用生附子，折算成現(xiàn)代用量約15—30克；另一個名方麻黃附子細辛湯，附子用量約30克；還有附子湯，用炮附子約30—60克，這是古書的用量，現(xiàn)代方劑“破格救心湯”，用附子至少30克，多的可達200克。

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所以附子入藥的用量、規(guī)定和實際之間有較大差異，那么它的劑量安全界限，是否被低估了？這又是一個謎團。

第四個謎：附子的主要功效問題。

每個中藥材，必須要明確它是什么類型的藥，才能循證使用，如黃芪是補氣的，麻黃是散風寒的，當歸是補血的，等等。但附子的歸屬，至今仍有爭論，屬于第四個不解之謎。

現(xiàn)代把附子歸為溫里藥/祛寒藥，四氣里列為“大熱”，五味歸為“辛甘”，入心脾腎三個經(jīng)絡(luò)。

事實上，除了附子“有毒”這一點是公認的之外，其余每一項歸屬、功效，中醫(yī)都存在爭議，這在中藥材里是罕見的，典型的就是附子不應為“熱藥”，而是“陽藥+通藥”。

有中醫(yī)認為，服用附子藥方感到“熱”，身體“暖”起來，是它調(diào)動了陽氣的結(jié)果，附子藥力通行十二經(jīng)，藥氣入五臟六腑，深入骨髓，它去到哪里，陽氣就跑到哪里，如果是配伍了干姜、肉桂、吳茱萸等溫陽藥，附子可借勢讓身體變熱，并非附子自身的原因讓身體變熱。

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所以就出現(xiàn)了“附子主通不主熱”的論斷，而且把附子的主要配伍，列入“陽藥”行列，如補陽、助陽、回陽、通陽等用途，這個說法，臨床獲得越來越多認可。

附子這4個謎團，深刻反映了它臨床用得多，討論碰撞多的特點，這種思考和實踐不是壞事，反而促進了中醫(yī)在探討中不斷發(fā)展，成為推動力?？梢哉f，附子大量的經(jīng)典用法、創(chuàng)新用法，很多就是在不拘泥于傳統(tǒng)中摸索出來的。

附子經(jīng)典配伍很多，如：附子配干姜——回陽救陰，附子配人參——溫陽固脫，附子配桂枝——溫通散寒，附子配肉桂——補火助陽，附子配茯苓——溫陽利水，附子配細辛——散寒止痛，附子配大黃——寒熱同調(diào)，等等。

很多人感覺附子如同“全能選手”，什么病癥都能幫上忙，這個可能有它善于走竄通絡(luò)的功勞，很多病，身體通了就順了，陽氣到了就好辦了。剛好附子能充當這個角色。但附子無論生用還是炮制，都有大小不等的毒性，臨床仍要十分謹慎，它真正能治的，或許是這5種病癥：

1、溫陽類，主要就是陽虛輕癥階段，出現(xiàn)易感冒——肺陽虛居多、易腹痛腹瀉——脾陽虛居多、易心悸氣短——心陽虛居多、易出現(xiàn)莫名隱痛——肝陽虛居多、易怕冷尿頻——腎陽虛居多，還有可能幾種陽虛夾雜。

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這些都是陽氣下降后出現(xiàn)的問題，所以要補缺，藥方有附子理中丸、桂附地黃丸、芍藥附子甘草湯等。

2、通絡(luò)類，這是附子的“強項”，它走竄五臟六腑，行走于十二經(jīng)絡(luò)，所以各種寒、氣血不足、陰陽不調(diào)、濕熱，以及各種實證都可以用，即使是關(guān)節(jié)、腰膝、背部等痹痛，也可用附子。

附子通絡(luò)的組方，有急救回陽湯、甘草附子湯、桂附湯等等。

3、逐寒類，這個不一定是溫陽后的功效，附子配伍得當，可逐全身之寒、各種難言之寒、各種寒實之證。有的是直接散寒，有的是用于保護陽氣，防止藥力傷陽，起到緩沖作用。

附子逐寒的方劑，有桂枝芍藥知母湯、附子粳米湯、大黃附子湯等。

4、利水類，這是附子一項“秘不示人”的本事，它不是澤瀉那樣泄熱通淋，不是茯苓那樣利水滲濕，不是車前子那樣清熱利尿，而是采用“迂回”的間接辦法，先振奮心陽、脾陽、腎陽，暢通經(jīng)絡(luò)，陽氣起來了，陽虛水停諸證就緩解了，方劑多見于真武湯、實脾散等。

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5、復正類，就是扶正祛邪，附子最早的認識就是扶正，恢復正氣，解決寒熱錯雜、血氣瘀滯、火不歸元等問題，后人總結(jié)為“回陽救逆”，認識又升華了一個層次。

復正的方劑很多，如四逆湯、通脈四逆湯、參附湯、烏梅丸、金匱腎氣丸等。

總之，附子4個“不解之謎”，是附子臨床的反饋和總結(jié)，越是不得解，越容易引起中醫(yī)深究的好奇心，反而促進其進一步運用。它常見的5個適用病癥，一定要辨證和遵醫(yī)囑用藥，不可亂用。