黃煌教授運(yùn)用五苓散的經(jīng)驗(yàn)——附98例病案分析

作者：呂永斌    作者單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)2005級(jí)博士研究生，江蘇南京 210046

【關(guān)鍵詞】  五苓散；《傷寒論》；《金匱要略》；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

　　五苓散由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝5味藥組成，出自張仲景《傷寒論》、《金匱要略》，主治煩渴、水逆、霍亂等病證。《傷寒論》涉及原文共計(jì)11條，其中描述的癥狀主要有消渴、小便不利、嘔吐、多汗、脈浮、發(fā)熱等。歷代醫(yī)家皆有應(yīng)用五苓散的經(jīng)驗(yàn)記載，且應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。黃煌教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，江蘇省名中醫(yī)，臨床工作30余年，擅用經(jīng)方，對(duì)五苓散的應(yīng)用亦頗有心得。筆者有幸侍診于側(cè)，受益良多。現(xiàn)將黃教授運(yùn)用五苓散的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)門(mén)診收集的98個(gè)病例介紹如下。

　　1  資料統(tǒng)計(jì)及分析

　　本組98例均為黃教授門(mén)診患者，資料為電腦實(shí)時(shí)記錄。時(shí)間從2004-04-10—2007-02-27。

　　1.1  發(fā)病特點(diǎn)  98例中，男61例，女39例。年齡最小17歲，最大85歲，平均50.17歲，主要年齡段為：31～40歲（13例）、41～50歲（27例）、51～60歲（24例）、61～70歲（17例），共81例，占病例總數(shù)的82.65%。本組疾病按照中醫(yī)病因分類(lèi)，以內(nèi)傷為主，沒(méi)有單純的外感病；按照病程分類(lèi)，多為慢性病。致病因素中，以飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘、嗜酒為多。

　　1.2  病種分布  見(jiàn)表1。

　　表1  病種分布病種分類(lèi)（略）

　　由表1可見(jiàn)，本組98例患者，涉及疾病60種。病種涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官各科，以內(nèi)科為主。按系統(tǒng)分類(lèi)，涉及循環(huán)、消化、呼吸、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)、皮膚、生殖等各個(gè)系統(tǒng)，其中又以消化（24例）及內(nèi)分泌和代謝（21例）系統(tǒng)為主。按照是否腫瘤劃分，腫瘤共有37例?？梢?jiàn)五苓散的應(yīng)用廣泛。

　　1.3  癥狀、舌脈特點(diǎn)及分析

　　1.3.1  癥狀特點(diǎn)  本組98 例，出現(xiàn)癥狀80個(gè)，出現(xiàn)總頻次257次。根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻次高低排列如下。

　　1.3.1.1  主要癥狀  指在98例中出現(xiàn)次數(shù)＞20次者：腹瀉或大便不成形（35次）、水腫（34次）、口干渴（27次）。

　　1.3.1.2  次要癥狀  指98例中出現(xiàn)次數(shù)在10次以上，20次以下者：多汗（18次）、疲乏（14次）。

　　1.3.2  舌脈特點(diǎn)

　　1.3.2.1  舌象  舌質(zhì)描述65頻次，其中正常（舌淡紅）7次,異常58次：舌淡16次，舌淡嫩2次，舌黯23次，舌黯紫8次，舌紅9次。舌苔描述42頻次，其中正常（薄白）23次、異常19次：膩14次（白膩12次，黃膩2次），白滑1次，苔干1次，少苔1次，白厚苔1次，薄黃苔1。舌體描述胖大15次，無(wú)瘦小舌記錄。舌象特點(diǎn)歸納為：舌淡或紫黯，苔多白膩或水滑，舌體常胖大。

　　1.3.2.2  脈象  本組病例脈象記錄6次，其中脈滑數(shù)、脈虛、脈中空、脈數(shù)、脈沉、脈緩各1次。脈象描述不多，無(wú)明顯規(guī)律，不能作為方證的主要內(nèi)容。

　　1.4  方證歸納及比較  根據(jù)以上對(duì)98例患者的統(tǒng)計(jì)，以主要癥狀和舌象特點(diǎn)作為主要內(nèi)容，歸納五苓散方證如下：腹瀉或大便不成形，水腫，口渴，舌淡或紫黯，苔多白膩或水滑，舌體常胖大。

　　將以上的方證特點(diǎn)與張仲景原文相對(duì)照，發(fā)現(xiàn)共有的癥狀僅有口渴，舌象、腹瀉便溏及水腫等張仲景原文沒(méi)有描述。同時(shí)，張仲景原文記載有小便不利、嘔吐、多汗、脈浮、發(fā)熱等癥狀，而本組病例出現(xiàn)較少。分析其原因，考慮為本組病例病種、病情與張仲景所治療不同。張仲景原文治療疾病多為外感疾病，發(fā)熱性疾病較多，故而可有發(fā)熱、脈浮、多汗、小便不利、渴欲飲水、水入則吐等癥狀。《金匱要略》中“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”一條才是對(duì)內(nèi)傷雜病的描述與治療。本組病例全是內(nèi)傷雜病，故而主癥不同。原文治療霍亂，暗含腹瀉癥狀。水腫和舌象表現(xiàn)為張仲景所未描述，可以補(bǔ)充。

　　1.5  用藥特點(diǎn)  本組98個(gè)病例，全部使用了湯劑。使用原方5例。常用合方?。?次者，按頻次高低排列如下：小柴胡湯（29次），桂枝茯苓丸（6次），芍藥甘草湯（6次）。常用加味＞6次者，按頻次高低排列如下：生姜、大棗同用（55次），牛膝（40次），白芍藥（30次），葛根（16次），連翹（13次），茵陳（6次）。常用藥物劑量：桂枝10～20 g或者肉桂6～12 g，茯苓15～30 g，豬苓15～30 g，澤瀉20～40 g，白術(shù)15～30 g。通常分為3個(gè)劑量段：小量，桂枝10 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉25 g，白術(shù)15 g；中量，桂枝12g，茯苓20 g，豬苓20 g，澤瀉30 g，白術(shù)20 g；大量，桂枝15 g，茯苓30 g，豬苓30 g，澤瀉40 g，白術(shù)30 g。

　　2  診治特色

　　黃教授深研經(jīng)方，提出“方—病—人”的診療模式，強(qiáng)調(diào)方（證）、疾病、人（體質(zhì)）三者之間的對(duì)應(yīng)，并把三者稱之為“方證三角”。對(duì)于方證的研究亦以探索三者之間的關(guān)系為主。同樣，對(duì)于五苓散的研究也是從發(fā)病機(jī)制、體質(zhì)、方證、疾病譜等方面進(jìn)行說(shuō)明。

　　2.1  著重機(jī)制  五苓散臨床應(yīng)用廣泛，因此掌握本方的機(jī)制尤為重要。歷代醫(yī)家基本上都把五苓散看作化氣利水之劑。黃教授主張，對(duì)于古代的理論，應(yīng)該盡量用現(xiàn)代語(yǔ)言進(jìn)行闡釋。因此，首先把五苓散看作是一張調(diào)節(jié)人體水液分布異常的基本方，適用于所有機(jī)體水液代謝失常的病證。

　　2.2  明判體質(zhì)  體質(zhì)的識(shí)別，有助于快速選方和保證選方準(zhǔn)確、用藥安全。五苓散的體質(zhì)特征，按照體型分為2型：體胖者，面多油光，腹大而按之松軟，大多缺少運(yùn)動(dòng)，易疲乏，能食而腹瀉或大便不成形；體瘦者，面多黃白，或黃暗，多無(wú)油光，易頭暈而心下、臍下動(dòng)悸，患者容易出現(xiàn)水腫，多為晨起瞼腫，或下肢水腫。以上2型，舌質(zhì)多淡或黯紫；舌苔多薄白或白膩，甚者水滑，體胖者舌苔多厚膩；舌體多胖，常有齒痕，或舌體瘦而舌苔水滑。脈象多沉。

　　2.3  方證歸納及說(shuō)明  方證歸納，可以理解典型的方證特點(diǎn)，有助于理解方證和擴(kuò)大應(yīng)用。根據(jù)以上統(tǒng)計(jì)的主要癥狀、舌象、張仲景原文描述的癥狀及黃教授的經(jīng)驗(yàn)，歸納五苓散方證為：①渴欲飲水，水入即吐，腹瀉或便溏；②小便不利，水腫或有水腫傾向；③或頭暈頭痛，或悸，或自汗等；④舌多淡紅或黯紫，苔多白膩或水滑，舌體多胖大或有齒痕。

　　準(zhǔn)確理解方證，還必須能夠?qū)χ饕Y狀進(jìn)行解釋?zhuān)莆掌浜x。五苓散主治的口渴，是一種患者自覺(jué)的口渴感，常煩渴不欲飲，或不能多飲，多飲水則腹脹難耐，也有喜熱飲者；腹瀉，包括大便次數(shù)增多或僅質(zhì)地略稀溏，一般是水瀉，量較多，相反也有便秘者；小便不利，包括小便的次數(shù)、排尿量的改變，通常小便量少、次數(shù)少，也有次數(shù)增加甚至尿崩者；水腫，包括輕度的水腫，如晨起下瞼腫脹、午后下肢的腫脹，以及明顯的肢體水腫或體腔積液，如胸水、腹水、腦積水、關(guān)節(jié)腔積液、青光眼、膜迷路積水等。

　　2.4  適應(yīng)病譜  黃煌教授對(duì)于方證的研究，強(qiáng)調(diào)要弄清方劑的疾病譜，探索方劑與疾病之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。上述病種范圍即是黃煌教授臨床應(yīng)用的大部分病種。當(dāng)出現(xiàn)上述疾病，同時(shí)具有五苓散證或五苓散體質(zhì)者，就可考慮使用五苓散。

　　2.5  合方、加味經(jīng)驗(yàn)  對(duì)于病情單純或方證典型者多使用原方，病情復(fù)雜或方證不典型時(shí)常合方或加味。合小柴胡湯，作為腫瘤化療期間及以后的體質(zhì)調(diào)養(yǎng)常規(guī)方；合桂枝茯苓丸，用于皮膚干燥、小腹壓痛、腰酸腿腫等瘀血證候。加生姜和大棗，主要是考慮矯味的作用，便于服用；加牛膝，用于出現(xiàn)腰酸腰痛腿腫或痛風(fēng)者；加葛根，用于頭痛、頸項(xiàng)、肩背不適，或血壓高、嗜酒者；加連翹，主治淋巴結(jié)腫大或煩熱汗出者；加茵陳，多用于膽紅素增高或者出現(xiàn)黃疸時(shí)。

　　2.6  用方說(shuō)明  ①關(guān)于方中桂枝的使用，黃煌教授認(rèn)為張仲景所用者應(yīng)該是肉桂，臨床實(shí)際中有肉桂、桂枝2種情況，或單用或合用，熱象明顯時(shí)多用桂枝，寒象不明顯時(shí)多用肉桂。②本方用湯劑有大、中、小3個(gè)劑量段：一般用中量，大量用于嚴(yán)重水腫時(shí)，小量用于體質(zhì)調(diào)整、病情輕微、易嘔吐等情況。③本方用散劑時(shí)，多用于體質(zhì)調(diào)整、病情輕微且穩(wěn)定或易嘔吐時(shí)。散劑可用米湯、稀飯等調(diào)服。使用散劑還要注意多飲暖水，避風(fēng)。

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