一、什么是北京市“一老一小”大病醫(yī)療保險制度？

答：所謂“一老”指的是：北京市城鎮(zhèn)沒有醫(yī)療保障的老年人。具體標(biāo)準(zhǔn)是：具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍、沒有納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍、年滿60周歲（含）以上的城鎮(zhèn)老年人、女年滿50周歲（含）以上的城鎮(zhèn)居民。

所謂“一小”指的是：北京市城鎮(zhèn)沒有醫(yī)療保障的學(xué)生、兒童。具體標(biāo)準(zhǔn)是：具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍，且在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類普通高等院校（全日制學(xué)歷教育）、普通中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中）、特殊教育學(xué)校、工讀學(xué)校的在冊學(xué)生，以及非在校少年兒童（包括托幼機構(gòu)的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲以下非在校少年兒童）。

以上兩種人稱為“一老一小”，對“一老一小”建立的大病醫(yī)療保險制度統(tǒng)稱為“一老一小”大病醫(yī)療保險制度。這是社會保障制度中醫(yī)療保險制度之一。

二、為什么要建立北京市“一老一小”大病醫(yī)療保險制度？

答：“一老一小”人員，長期以來由于沒有社會保險性質(zhì)的醫(yī)療保險，一旦發(fā)生疾病，尤其是大病，給本人和家庭帶來經(jīng)濟方面沉重的負(fù)擔(dān)和精神方面巨大的壓力，影響了構(gòu)建和諧社會的進(jìn)程。北京市委、市政府十分重視城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障，經(jīng)2007年5月8日第158次市長辦公會批準(zhǔn)，出臺了《北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險制度實施意見》，我區(qū)也于7月12日第21次區(qū)長辦公會審定批準(zhǔn)，通過了《宣武區(qū)關(guān)于落實“北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險制度”的實施方案》，并將在我區(qū)全面貫徹實施，預(yù)計我區(qū)將有6萬余人納入“一老一小”大病醫(yī)療保險制度。從此，“一老一小”將告別沒有醫(yī)療保險的日子。

三、社會保險和商業(yè)保險有什么聯(lián)系和區(qū)別？

答：隨著我國經(jīng)濟體制改革的進(jìn)一步深入，人們對于保險這個詞語已經(jīng)非常熟悉。過去常說的所謂“勞保”已經(jīng)逐漸被時下的“社會保險”所代替。與此同時，“商業(yè)保險”這一名詞也很快在民眾中傳開。但是，相當(dāng)多的人不知道什么是“社會保險”？什么是“商業(yè)保險”？它們之間又有什么聯(lián)系和區(qū)別？
    我們所說的社會保險與商業(yè)保險主要是指人身保險。他們之間的聯(lián)系主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

  社會保險和商業(yè)保險所承保的保險標(biāo)的都是人身保險，商業(yè)保險是社會保險的補充保險，二者具有不少聯(lián)系。
    1、不管是社會保險，或是商業(yè)人身保險，都是被保險人遇到風(fēng)險后能夠獲得一定的補償，因而都是為保險群體服務(wù)的，都力圖保障被保險人免受風(fēng)險連累。
    2、社會保險和商業(yè)人身保險，都是要求投保人事先繳納保險費，作為被保險人享受保險待遇的先決條件。

3、社會保險與商業(yè)人身保險既然同屬于抵御風(fēng)險的活動，所以二者預(yù)測風(fēng)險的方法和技術(shù)比較接近，要求工作人員具備的知識和技能結(jié)構(gòu)，乃至專業(yè)術(shù)語也很近似。
    4、社會保險與商業(yè)人身保險的活動和功能相輔相成，社會保險抵御風(fēng)險的功能是基本的，商業(yè)人身保險起到輔助的、補充的作用。
    社會保險與商業(yè)保險的區(qū)別主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
    1、行為主體不同。社會保險屬于政府行為，保險人是國家權(quán)威機構(gòu)。政府不僅是社會保險的倡導(dǎo)者、組織者、執(zhí)行者，也是它的堅強后盾，即一旦社會保險入不敷出，出現(xiàn)嚴(yán)重赤字，政府一定想方設(shè)法預(yù)以彌補，以保障受保人的權(quán)益，維持社會安定。商業(yè)人身保險純粹是企業(yè)行為，保險人是保險公司，它講究“多進(jìn)少出高盈利”，與投保人保持商品買賣關(guān)系，無半點政治色彩可言。

2、追求目標(biāo)不同。社會保險以國家的社會政策為出發(fā)點和歸宿，把保障全社會安定。實現(xiàn)長治久安作為追求的目標(biāo)。商業(yè)人身保險追求的則是利潤最大化，時時處處以賺取最大利潤作為自己的經(jīng)營目標(biāo)。

3、實施手段不同。社會保險依法執(zhí)行，帶有強制性，強制一切用人單位及其員工按時如數(shù)交納社會保險費，否則，輕的罰以滯納金，重的繩之以法，毫不含糊。商業(yè)人身保險則不同，它純屬商業(yè)活動，嚴(yán)格實行買賣自由、等價交換的原則，自愿投保，其范圍相當(dāng)廣泛，只要是符合保險公司的承保條件、具體保險費負(fù)擔(dān)能力的人員，都可以參加，無半點強制色彩。
    4、可靠性不同。社會保險待遇支付最可靠，保證及時足額發(fā)放，因為它是政府行為；商業(yè)人身保險則要根據(jù)自身經(jīng)營情況保障其發(fā)放。當(dāng)然在我國《保險法》明確規(guī)定“經(jīng)營有人壽保險的保險公司，不允許倒閉”，所以我國不可能出現(xiàn)人壽保險的保險公司倒閉的情況。
    5、交換原則不同。社會保險實行的則是互助互濟原則，強調(diào)勞動者之間的互相幫助，即富裕地區(qū)幫助不富裕地區(qū)，高收入者幫助低收入者，在業(yè)者幫助失業(yè)者等等。而商業(yè)人身保險實行不投不保、少投少保、多投多保的商品等價交換原則。
    6、保障程度不同。社會保險的保障程度通常根據(jù)社會經(jīng)濟生活水平、國家福利政策、被保險人的貢獻(xiàn)、工齡、地位，由國家單方面決定的，而且只是滿足勞動者的基本生活需求，保障程度一般在社會貧困線和在職職工工資收入之間。而商業(yè)保險的保障程度則根據(jù)投保人或被保險人的保險需求和購買價格而定。
    7、權(quán)利和義務(wù)不同。社會保險是國家有關(guān)勞動立法中所規(guī)定的勞動者應(yīng)享受盡到了為社會貢獻(xiàn)勞動和交納社會保險費這兩項義務(wù)，就可以享受到相應(yīng)的均等的或相對平均的保險待遇。也就是說，勞動者貢獻(xiàn)的勞動量和所交保險費數(shù)額雖然因困難程度和收入水平不同而有很大差異，但享受到的權(quán)利是相同的或相對平價的。而商業(yè)保險則主要依據(jù)的是《保險法》、《企業(yè)法》和《合同法》，貫徹的是合同原則。

四、對“一老一小”參加大病醫(yī)療保險應(yīng)堅持什么原則？

答：應(yīng)堅持廣泛宣傳、精心組織、積極引導(dǎo)、強化服務(wù)、力爭應(yīng)保盡保的原則。

五、北京市“一老一小”大病醫(yī)療保險制度主要有哪些特點？

答：這項制度主要有6個特點：

一是大病有保障。將住院和門診大病列為保障內(nèi)容，有效化解大病重病風(fēng)險；

二是政府補貼高。政府每年為城鎮(zhèn)老年人補貼1100元，學(xué)生兒童每人每年補貼50元，據(jù)測算，政府每年要為這項醫(yī)療保險補貼4億元左右；

三是個人繳費少。城鎮(zhèn)老年人每人每年繳納300元，學(xué)生兒童每人每年繳納50元；

四是覆蓋范圍廣。基本覆蓋了不享受職工醫(yī)療保險的所有城鎮(zhèn)居民，覆蓋范圍達(dá)到200萬人；

五是醫(yī)院選擇面寬，就醫(yī)方便，結(jié)算容易;

六是制度銜接好。此項大病醫(yī)療保險制度實現(xiàn)了與現(xiàn)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、少兒互助金等制度的有效銜接。

六、北京市制定“一老一小”大病醫(yī)療保險制度堅持了哪些原則？

答：北京市制定“一老一小”大病醫(yī)療保險制度堅持了以下原則：

一是籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)的原則；

二是個人參保繳費、政府適當(dāng)補助、互助共濟、多方籌資的原則；

三是以收定支、確保基金合理支出的原則；

四是以大病統(tǒng)籌為主、保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求的原則；

五是政府組織、屬地管理、部門配合、齊抓共管的原則；

六是統(tǒng)籌安排，促進(jìn)各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展的原則。

七、“一老一小”大病醫(yī)療保險參保人員如何就醫(yī)？

答：參保人員按照“就近就醫(yī)”原則，可在全市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)就近選擇3所醫(yī)院作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)，并可在全市定點醫(yī)療機構(gòu)中的中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院和A類醫(yī)院直接就醫(yī)。

參保人員須持社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核發(fā)的《北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險手冊》和《北京市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險手冊》就醫(yī)。

八、“一老一小”大病醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)藥費如何結(jié)算？

答：參保人員的醫(yī)療費用審核結(jié)算參照基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法執(zhí)行。按規(guī)定應(yīng)由大病醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

九、“一老一小”大病醫(yī)療保險實施日期？

答：學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險自2007年9月1日起實施，城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險自2007年10月1日起實施。

十、“一老一小”大病醫(yī)療保險制度對困難群體有什么優(yōu)惠政策？

答：享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補助待遇的城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人、學(xué)生兒童，以及參照《北京市城市特困人員醫(yī)療救助暫行辦法》享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員和退離居委會老積極分子，個人繳費由所在區(qū)縣財政給予全額補助。

十一、本市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險參保范圍包括哪幾種人？

答：本市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險參保范圍包括：

（一）具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且在本市行政區(qū)域內(nèi)的小學(xué)、初中、高中、中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校、工讀學(xué)校和各類普通高等院校（全日制學(xué)歷教育）就讀的在冊學(xué)生；

（二）具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍，參保繳費當(dāng)年8月31日前年齡在16周歲以下非在校少年兒童、托幼機構(gòu)兒童和散居嬰幼兒（不含出生28天以內(nèi)的新生兒）。

（三）符合本市教育行政部門規(guī)定享受免收借讀費的非本市城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)生，可自愿選擇參加學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險。

（四）外地就讀的本市城鎮(zhèn)戶籍的大學(xué)生、復(fù)讀生、“西藏班”和“新疆班”學(xué)生，可自愿選擇參加學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險。

（五）本市農(nóng)村戶籍的學(xué)生，可自愿選擇參加學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險。

十二、學(xué)生兒童參保后可以享受什么保障待遇？

答：學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險主要用于支付住院醫(yī)療費用，以及惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費用。

學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為650元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險基金支付70%，個人負(fù)擔(dān)30%，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為17萬元。

學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險基金的支付范圍，應(yīng)符合本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定。

十三、學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險基金由財政補助資金、個人繳納醫(yī)療保險費和社會捐助及其他渠道籌集的資金組成。

學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年（按學(xué)年）100元，其中個人繳納50元、財政補助50元。

十四、學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險繳費方式是什么？

答：在學(xué)校和托幼機構(gòu)的參保人員，于每年7月1日至 9月30日持本人的戶口簿，在學(xué)校和托幼機構(gòu)辦理學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，按繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納大病醫(yī)療保險費；年齡在16周歲以下非在校少年兒童和散居嬰幼兒于每年6月1日至 8月31日由其家長持參保人員戶口簿到戶籍所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會保障事務(wù)所辦理學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，按繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納大病醫(yī)療保險費。過期不再辦理本參保年度的參保手續(xù)。

十五、學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？

答：學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，第一次及以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)均為650元。

十六、有哪幾種醫(yī)療費用學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險基金不予支付？

答：以下六種醫(yī)療費用學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險基金不予支付：

（一）在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診住院除外；

（二）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；（三）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；

    （四）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；

    （五）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；

（六）按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的。

十七、學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險參保人員，參保后在什么時間內(nèi)可變更定點醫(yī)療機構(gòu)？

答：參保人員需要變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，在校學(xué)生和托幼機構(gòu)兒童可于每年7月1日至9月30日、非在校少年兒童和散居嬰幼兒可于每年6月1日至8月31日辦理變更手續(xù)。

十八、學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險制度規(guī)定，什么病種屬于 “特殊病種”？

答：“特殊病種”包括：惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植（包括肝腎聯(lián)合移植）后服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血。以上五種“特殊病”的門診費用納入報銷范圍。

十九、在什么情況下，學(xué)生兒童參保后可以辦理退費手續(xù)？

答：參保人員已繳納次學(xué)年醫(yī)療保險費，在當(dāng)學(xué)年9月1日前死亡的，由其家長持醫(yī)療機構(gòu)或公安部門開具的死亡證明到參保人員戶籍所在地社保所辦理退費手續(xù)。

二十、連續(xù)繳納次學(xué)年學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險費的參保人員，發(fā)生跨年度的住院醫(yī)療費用后應(yīng)如何進(jìn)行結(jié)算？

答：連續(xù)繳納次學(xué)年學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險費的參保人員，跨醫(yī)療保險年度住院的，本次結(jié)算期內(nèi)的醫(yī)療費用按醫(yī)療保險年度分別計算。8月31日前發(fā)生的醫(yī)療費用與當(dāng)學(xué)年支付的醫(yī)療費累加計算；9月1日起發(fā)生的醫(yī)療費用與次學(xué)年支付的醫(yī)療費累加計算。學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險基金支付的最高限額按當(dāng)學(xué)年和次學(xué)年分別計算。

二十一、未連續(xù)繳納次學(xué)年學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險費的參保人員，發(fā)生的住院醫(yī)療費用應(yīng)如何進(jìn)行結(jié)算？

答：未連續(xù)繳納次學(xué)年學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險費的參保人員，學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險基金支付當(dāng)年8月31日前的醫(yī)療費用，不再支付次學(xué)年9月1日以后發(fā)生的醫(yī)療費用。

二十二、參加學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險的參保人員，發(fā)生急癥時，應(yīng)如何就醫(yī)？

答、參保人員因患急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可在就近定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院治療，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)回本人的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。

二十三、學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險制度對參保人員發(fā)生住院轉(zhuǎn)院的是如何規(guī)定的？

答：參保人員住院期間因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的，需由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出意見，經(jīng)醫(yī)療保險辦公室批準(zhǔn)后，方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用與轉(zhuǎn)院前發(fā)生的醫(yī)療費用累計計算。

二十四、學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險制度對參保人發(fā)生住院治療或進(jìn)行特殊病種門診治療時，發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算是如何規(guī)定的？

答、參保人員住院治療或進(jìn)行特殊病種門診治療的，就醫(yī)時由個人先交付預(yù)交金，發(fā)生的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳。結(jié)算時，按規(guī)定應(yīng)由學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，其余醫(yī)療費用由個人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

二十五、學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險如何進(jìn)行特殊病種門診治療的？

答：參保人員進(jìn)行特殊病種門診治療的，應(yīng)持診斷證明到本人戶籍所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理特殊病種審批手續(xù)。在確定的本人特殊病種定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費用，由學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

二十六、參加學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險的參保人員，在外埠所發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)如何辦理報銷手續(xù)？

答：參保人員在外埠縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的急診住院醫(yī)療費用，到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。

二十七、參加本市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險的本市16周歲以下的參保人，在外埠居住或就讀，應(yīng)如何辦理就醫(yī)和報銷手續(xù)？

答：16周歲以下學(xué)生兒童在外省市居住或就讀的，應(yīng)在本人戶籍所在地社保所申請辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)。可選擇居住地2家縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)或兒童?？漆t(yī)院和本市1家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療待遇按照本市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險支付范圍的規(guī)定執(zhí)行。其發(fā)生的醫(yī)療費用到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。

二十八、享受“低保”和困難補助待遇的學(xué)生兒童，在享受學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險待遇后，還能享受醫(yī)療救助嗎？

答：享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活補助待遇的學(xué)生兒童，在享受學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險待遇后，符合城市特困人員醫(yī)療救助條件的，還可向民政部門繼續(xù)申請城市特困人員醫(yī)療救助。

二十九、學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險是否建立個人帳戶？

答：學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險不見個人帳戶、不計個人繳費年限。

三十、在北京市就讀的非本市城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)生，能否參加本市的學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險？

答：附合本市教育行政部門規(guī)定享受免收借讀費的非本市城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)生，可自愿選擇參加學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險。