什么情況下應(yīng)用附子

有博友問我什么時(shí)候可以應(yīng)用附子，為拋磚引玉引大家共同探討，筆者在此將一些理論及實(shí)踐體會總結(jié)出來，供參考和討論。

《傷寒論》里有附子的方比較多，比如附子瀉心湯（寒溫并用）、四逆湯、真武湯、理中丸、腎氣丸等。附子確為良藥，古今回陽救逆，無出附子者，現(xiàn)代研究此藥有強(qiáng)心抗心衰作用(中藥如附子、肉桂等溫里藥服后常有血液循環(huán)加快、身體暖和的主觀感受)，用之得當(dāng)，立起沉疴痼疾。《長沙藥解》對附子的評述較為中肯：

“入足太陰脾，足少陰腎經(jīng)。暖水燥土，瀉濕除寒，走中宮而溫脾，入下焦而暖腎，補(bǔ)垂絕之火種，續(xù)將斷之陽根。治手足厥冷，開臟腑陰滯，定腰腹之疼痛，舒踝膝之?dāng)伨?，通?jīng)脈之寒瘀，消疝瘕之冷結(jié)，降濁陰逆上，能回噦噫，提清陽下陷，善止脹滿。”一言蔽之，附子治陰證（水寒）。用之比較多的病種有：胃寒嘔吐、胃寒脹滿、自汗盜汗之汗冷者、風(fēng)濕（包括風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等）、寒疝、慢性心衰、心衰急救、肝病腎病肺心病后期水腫、虛寒血瘀證（推動血液運(yùn)行打通經(jīng)脈，起血之帥導(dǎo)作用）等,主要是腎水寒導(dǎo)致或夾腎水寒的疾病即可投附子而起奇效。

使用附子比較著名的有現(xiàn)代名醫(yī)祝味菊，人稱“祝附子”，現(xiàn)在四川的火神派（包括劉力紅、李可等人）也喜歡使用附子。不過本人覺得火神派也有濫用附子的時(shí)候，故人笑“無病不附子”。一網(wǎng)友說劉用附子治咳嗽，非但未止咳且副作用數(shù)月未能消。民間中醫(yī)網(wǎng)有個什么三七生，每方均用附子，統(tǒng)計(jì)其用量，每天開的附子處方恐怕數(shù)公斤。廣東人體質(zhì)偏熱，用附子更需謹(jǐn)慎，即使要用，5~ 10克多數(shù)情況下已經(jīng)足夠（只要能起效無必要用大劑量，醫(yī)師水平反映在辨證準(zhǔn)確上，而不是要用量大才有水平，當(dāng)然需要時(shí)也可以非常規(guī)用藥）。大凡藥性越偏的副作用也相應(yīng)越大，因?yàn)?span lang=EN-US XML:LANG="EN-US">中藥治病是以偏糾偏的，偏的方向搞錯了，南轅北轍，更加重病情。不要以為中藥沒有副作用，中藥的副作用主要不在于它的成分致毒性（這是西醫(yī)所關(guān)注的），而是它的偏性。熱病用熱藥，寒病用寒藥，往往適得其反，加重病情。

那么什么情況下應(yīng)用附子呢？

筆者的體會如下癥狀可用附子：

手足冷（如四逆湯所描述的），冬天入被內(nèi)半小時(shí)不腳暖，腰背冷，汗水多并且汗冷，汗干后有涼嗖嗖的感覺，舌淡，舌面濕潤（水分多），唇色淡或黑，小便清長,脈微細(xì)無力。長期大量使用西藥抗菌素的炎癥患者和中藥清熱解毒藥而病不緩解的多要考慮用附子或肉桂或兩藥并用（抗菌素按中醫(yī)四性衡量屬于性涼藥，長期大量使用傷陽，用肉桂或附子可溫元陽，消除其副作用）。

如果脈癥與以上相反則忌附子，比如手足冷，《傷寒論》里就有四逆散、白虎湯等寒涼方癥，并非適合附子。脈實(shí)有力者多忌附子，下焦熱者(比如膀胱熱澀)忌附子（附子主要作用是溫下元）。小孩生長旺盛，稚陰稚陽之體，若要溫元應(yīng)優(yōu)先使用較為平穩(wěn)的肉桂（研末泡服一般2克左右即可）。所以應(yīng)用附子時(shí)要脈癥綜合考慮。

至于附子的配伍，就更講究了。中醫(yī)有“附子無姜不熱”之說，配生姜或干姜，一可以溫脾胃降逆止嘔吐，二還可以一定程度減輕附子的毒性。另外按照一氣周流理論，腎水寒源于肝脾陷，所以也得適當(dāng)兼顧肝脾，配合黃芪、參、白術(shù)、炙草升脾補(bǔ)氣，茯苓健脾祛濕；又附子比較溫燥，要防過燥傷肝血，此時(shí)應(yīng)配合白芍、當(dāng)歸、阿膠滋肝疏木。陽要在氣血中求，氣血充足才可以升提陽氣，否則為無本之木。在補(bǔ)氣血藥中加入少量肉桂或附子溫陽藥可提高療效（即少火壯氣之意）。另，李可急救配伍山萸肉（危證多在少陰、厥陰經(jīng)，萸肉斂肝），本人認(rèn)為比較符合中醫(yī)理論。仲景的真武湯（附子、白術(shù)、茯苓、白芍、生姜）就是多經(jīng)兼顧整體考慮的配伍范例。“真武”劉渡舟悟?yàn)?#8220;玄武”，玄武即北方水也，與青龍湯（東方木）、白虎湯（西方金）、瀉心湯（南方稱為朱雀火），合為四大方。

附子經(jīng)炮制可減毒性，日本研究用高壓加熱可完全減毒留效。市售附子多為炮制減毒過的，但為安全起見，應(yīng)先煎煮40分鐘以上，用量越多，先煎時(shí)間應(yīng)越長，一般6克左右可不先煎，急救時(shí)分次頻飲，也可不先煎，據(jù)一些名醫(yī)云生用于急救效果更佳。