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自發(fā)性腦室內(nèi)出血的現(xiàn)狀與進展
  
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新聞類別：推廣培訓(xùn)　　加入時間：2006-7-27 10:54:19　　新聞來源：管理員　　點擊：429次
一、概  念
•自發(fā)性腦室內(nèi)出血（Spontanous Intraventricular Hemorrhage）是指非外傷性因素所致的顱內(nèi)血管破裂，血液進人腦室系統(tǒng)。  
•原發(fā)性腦室內(nèi)出血（Primary Intraventricular Hemorrhage，簡稱PIVH）系指出血來源于腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)及腦室壁和腦室旁區(qū)的血管。原發(fā)性是指病理表現(xiàn)，即出血部位，而不是指病因不明。
•根據(jù)鄰近腦室和腦室旁區(qū)的離心走行的血管解剖，腦室周圍距室管膜下1.5cm以內(nèi)血腫亦屬于原發(fā)性腦室內(nèi)出血。
•繼發(fā)性腦室內(nèi)出血（Secondary Intraventricular Hemorrhage，簡稱SIVH）  是指腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，血腫破入或逆流入腦室內(nèi)。
•自愈性腦室內(nèi)出血（Spontanous Resolution of Intraventricular Hemorrhage, 簡稱SRIVH）是指腦室內(nèi)出血后未經(jīng)外科手術(shù)處理而出血自行吸收消失，且神經(jīng)功能障礙完全恢復(fù)者。
二、背  景
•Sanders于1881年首先根據(jù)病解資料將自發(fā)性腦室內(nèi)出血分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類,他用“突然昏迷、腦干受損、迅速死亡”來形容此病的臨床過程。
•以往國內(nèi)外許多學(xué)者均對此病進行過探討，但均局限于此病的某一個方面，其研究結(jié)果也因當(dāng)時的診斷條件差而受影響。自從臨床應(yīng)用CT以來，自發(fā)性腦室內(nèi)出血已可在術(shù)前明確診斷，為選擇治療方法，判斷預(yù)后提供了重要的參考依據(jù)，并且降低了誤診率和漏診率。
三、發(fā)生率
•自發(fā)性腦室內(nèi)出血的發(fā)生率文獻中報道不一。
•國內(nèi)文獻中報道其發(fā)生率為20％~40％。國外文獻中，其發(fā)生率為10％~60％。
•原發(fā)性腦室內(nèi)出血文獻中一般報道占自發(fā)性腦出血的1.96％~8.6％，平均5％；占腦室內(nèi)出血的7.4％~18.9％。
•自愈性腦室內(nèi)出血占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的13.8%。
四、病  因  
b原發(fā)性腦室內(nèi)出血
•最常見的病因是脈絡(luò)叢動脈瘤（35.5％）及腦動靜脈畸形（10.5％）。
•高血壓（23.8％）及頸動脈閉塞、煙霧?。?9.8％）也是常見的病因。
•其它少見或罕見的病因（4.1％）有腦室內(nèi)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或錯構(gòu)瘤、囊腫、出血素質(zhì)、膠樣囊腫或其它腦室旁腫瘤。  
•先天性腦積水、過度緊張、靜脈曲張破裂（特別是丘紋靜脈或大腦大靜脈）、室管膜下腔隙梗塞性出血、脈絡(luò)叢囊蟲病、白血病、垂體卒中以及術(shù)后（腦室穿刺、引流術(shù)、分流術(shù)）等；
•許多病因不明者（6.4％）可能與“隱性血管瘤”有關(guān)，采用顯微鏡或尸體解剖詳細檢查脈絡(luò)叢可能會發(fā)現(xiàn)更多的“隱性血管瘤”。  
b繼發(fā)性腦室內(nèi)出血
•高血壓（64.3%）、動脈瘤（19.8%）、腦動靜脈畸形（4.2%）、煙霧?。?.3%）、顱內(nèi)腫瘤卒中（1.0%）。
•少見病因有凝血功能異常（0.9％ ）和腦梗塞后出血（ 1.4％ ）
–凝血功能障礙    白血病、再生障礙性貧血、血友病、血小板減少性紫盛、肝病、維生素原減少癥等。  
–抗凝藥物治療的并發(fā)癥
•其它罕見的病因
–酒精中毒（Weisberg ，6例 ，1988）
–憂郁癥 （吉岡 ，3例，1981 ）  
–真菌性動脈瘤破裂出血和小腦動脈炎破裂出血 （Little ，3例和1例 ，1977）
–子癇 （Mizobuchi，1例 ，1988；劉玉光，2例 ，1990 ）
–其他有出血體質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的血液動力學(xué)治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦曲霉病、遺傳蛋白C缺乏癥、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后和代謝性疾病。
五、病理基礎(chǔ)及發(fā)病機制  
b以往許多人認為脈絡(luò)叢是腦室內(nèi)出血的基本來源。
b血管畸形破裂或粟粒樣動脈瘤破裂可引起原發(fā)性腦室內(nèi)出血。
b腦室旁區(qū)的血管瘤可部分突入腦室內(nèi)，破裂出血引起原發(fā)性腦室內(nèi)出血。
b腦室內(nèi)血管異常也可以深部血管囊性動脈瘤的形式出現(xiàn)而發(fā)生原發(fā)性腦室內(nèi)出血。
b原因不明的腦室內(nèi)出血，隱性血管瘤被認為是其主要根源。  
b蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦實質(zhì)內(nèi)任何部位出血，都有可能造成繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。
b血腫的擴展總是沿阻力最小的方向進行，所以，腦實質(zhì)內(nèi)的血腫可以穿破腦室壁形成腦室內(nèi)出血。
b繼發(fā)性腦室內(nèi)出的血液進入腦室系統(tǒng)的途徑可分為逆流型和穿通型兩種。  
b逆流型  蛛網(wǎng)膜下腔出血后血液通過第四腦室的側(cè)孔與正中孔逆流入腦室系統(tǒng)。
b穿通型  腦實質(zhì)內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血直接穿破腦室或破壞腦實質(zhì)形成血腫，再穿破腦室壁進入腦室系統(tǒng)。
•側(cè)腦室體部或三角區(qū)穿通型，最為常見；
•側(cè)腦室前角穿通型，次之；
•第三腦室穿通型，占第三位；
•側(cè)腦室后角穿通型，少見；
•胼胝體穿通型，最少見；Willis動脈環(huán)處動脈瘤破裂出血，血腫可破壞胼胝體嘴部而進入第三腦室。
六、臨床表現(xiàn)
b自發(fā)性腦室內(nèi)出血臨床表現(xiàn)輕重不一，許多病例臨床表現(xiàn)呈良性過程。  
b輕者可僅表現(xiàn)為腦膜刺激征而無腦定位征或意識障礙，甚至僅表現(xiàn)為定向力等認識功能障礙而無其它癥狀和體征。  
b這部分病人往往容易被誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血或漏診，或只有在CT掃描時才發(fā)現(xiàn)有腦室內(nèi)出血，并且部分病人可以自愈。  
b嚴重者表現(xiàn)為意識障礙、抽風(fēng)、偏癱、失語、高熱、肌張力高、膝反射亢進、眼肌活動障礙、瞳孔縮小及雙側(cè)病理征陽性等。
b晚期可出現(xiàn)腦疝、去腦強直和呼吸循環(huán)障礙以及植物神經(jīng)功能紊亂。
b部分病人可并發(fā)上消化道出血（21%）、急性腎功能衰竭（1.2%）、墜積性肺炎（25.9%）等。  
b性別、年齡   男女之比為1：0.75；可發(fā)生在任何年齡，41~70歲者為高發(fā)年齡，占總數(shù)的73.7％。
b病程   病程最短者10分鐘，最長者為30天，平均3.1天。病程在1天以內(nèi)者占55.l％。  
b誘因  46.9％在發(fā)病前有明顯誘因。
•最常見（44.7％）的誘因為情緒激動致血壓急驟升高而發(fā)病，
•其次為用力活動（42.1％）、洗澡（6.1％）、飲酒（4.4％）和分娩（2.6％）。  
b起病方式   89.3％自發(fā)性腦室內(nèi)出血患者為急性起病，10.7％病人可呈亞急性或慢性起病。
b危險因素
•高血壓（71.5%）
•心臟?。?.9%）
•腦梗塞史（8.8）
•腦出血史（2.8%）
•糖尿?。?.6%）
b首發(fā)癥狀  
•頭痛、頭暈、惡心、 嘔吐（43.2％）
•意識障礙（24.7%）
•偏癱（17.7%）
•失語（7％）
•肢體麻木（2.5％）
•其它癥狀（發(fā)熱、癱瘓、視物不清等）
b原發(fā)性腦室內(nèi)出血的特點  
•年齡分布兩極化，即30歲以下，50歲以上為高發(fā)年齡；
•意識障礙相對較輕或無（76.2％）；
•可亞急性或慢性起?。?9％）；
•定位體征不明顯，如運動障礙輕或無，較少發(fā)生顱神經(jīng)受累及瞳孔異常；
•多以認識功能（如記憶力、注意力、定向力及集中力）障礙和精神癥狀為常見表現(xiàn)。
b繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的特點  
•大腦半球出血被入腦室     大腦半球出血破入腦室，約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的84.6％。出血部位有基底節(jié)、丘腦和腦葉等，這些部位腦室內(nèi)出血除具有一般腦室內(nèi)出血的特點外，還有其自己的特點。
–基底節(jié)出血破入腦室    
–丘腦出血破入腦室  
–腦葉出血破入腦室  
b基底節(jié)出血破入腦室  基底節(jié)出血破入腦室約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的4.7％~33.3％。
•位于內(nèi)囊前肢前2/3，尤其是尾狀核區(qū)的血腫，極易破入腦室，此區(qū)血腫約88％~89.3％穿破側(cè)腦室前角破入側(cè)腦室內(nèi)。
•此類病人臨床表現(xiàn)往往相對較輕，意識障礙輕、無感覺障礙、輕度偏癱，部分病人甚至無明顯腦定位征。
•內(nèi)囊后肢前2/3區(qū)的血腫，可穿破側(cè)腦室三角區(qū)或體部破入腦室內(nèi)，往往是血腫較大，多在60ml以上，病情一般較重。  
•由于血腫距腦室相對距離較遠，血腫穿破腦室時，腦實質(zhì)破壞嚴重，面積較大，故病人多表現(xiàn)為突然昏迷、偏癱，病理征陽性、眼球向病灶側(cè)凝視、克氏征陽性，若血腫在主側(cè)半球可有失語。
•嚴重時，可發(fā)生呼吸衰竭和腦疝。
•位于內(nèi)囊后肢后l/3的血腫，血腫往往是通過三角區(qū)破入腦室，病人多有感覺障礙和視野變化，而運動障礙相對較輕。  
b丘腦出血破入腦室      
•丘腦出血破入腦室約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的3.1％~20.8％，往往是通過側(cè)腦室三角區(qū)或體部穿破腦室或穿破三腦室進入腦室系統(tǒng)。  
•病人可出現(xiàn)意識障礙、偏癱或肢體麻木，兩眼上視困難、高燒、尿崩癥、病理征陽性等癥狀。
•穿破腦室的丘腦出血要比穿破腦室的基底節(jié)出血死亡率為低。
•這是因為丘腦出血破入腦室不一定會破壞生命中樞，它還能減輕血腫對中線結(jié)構(gòu)的壓迫，并且丘腦出血距腦室較近，即使穿破腦室，也不會造成大片腦實質(zhì)破壞。
•丘腦出血破入腦室時，其腦實質(zhì)內(nèi)的血腫量不一定很大，平均約15.8ml。
b腦葉出血破入腦室  
•腦葉出血破入腦室約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的1.2％~8.9％。其臨床表現(xiàn)要比單純腦葉出血嚴重得多，預(yù)后也差。
•這是因為腦葉出血破入腦室，血腫需要破壞大面積的腦實質(zhì)才能穿破腦室，這就是說血腫量往往很大，平均60ml，最大可達400ml以上。
•此類病人多表現(xiàn)為突然深昏迷、完全性偏癱、明顯的顱內(nèi)壓增高或去腦強直、腦疝等。  
b小腦出血破入腦室  
•小腦出血破入第四腦室約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的6.4％，多急性起病。
•若病人神志清楚，多訴說劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、頸后疼痛、頸強直，查體可見腦膜刺激征陽性、共濟失調(diào)、面神經(jīng)損傷。肢體癱瘓不明顯。
•由于小腦出血容易造成梗阻性腦積水，臨床表現(xiàn)往往迅速惡化而出現(xiàn)意識障礙；
•有些病人可于發(fā)病后1~2小時內(nèi)發(fā)展至深昏迷，四肢抽搐或強直，雙側(cè)病理征陽性，呼吸衰竭或突然呼吸停止。
•這部分病人往往是由于小腦大量出血，直接壓迫腦干或造成小腦扁桃體下疝而發(fā)生死亡。  
b橋腦出血破入腦室  
•臨床上遇到的腦干出血，絕大多數(shù)是橋腦出血，而橋腦出血容易破入第四腦室。
•腦干出血約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的2％。若出血量較少，病人可以神志清楚，有劇烈頭痛、眼花、嘔吐、復(fù)視、吞咽困難、后組顱神經(jīng)損傷、頸強直等表現(xiàn)。
•若大量出血，病人常于發(fā)病后幾十分鐘甚至幾分鐘內(nèi)發(fā)展至深昏迷、高燒、大小便失禁、急性上消化道出血等表現(xiàn)，并有雙側(cè)瞳孔縮小、交叉性癱瘓、呼吸障礙等生命體征紊亂癥狀。
•由于這部分病人發(fā)病時即十分危重，往往未到達醫(yī)院或未來得及診治便死亡，故預(yù)后極差，死亡率幾乎100％。  
b蛛網(wǎng)膜下腔出血逆流入腦室  
•蛛網(wǎng)膜下腔出血可通過第四腦室逆流入腦室系統(tǒng)內(nèi)，約占繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的5.9％。
•輕者臨床表現(xiàn)與無腦室內(nèi)出血的蛛網(wǎng)膜下腔出血相似，即頭痛、發(fā)熱、不同程度的意識障礙、精神異常、癲痛和顱神經(jīng)麻痹等。
•重者多數(shù)（92.2％）出現(xiàn)昏迷、發(fā)作性去腦強直性抽搐、視乳頭水腫、玻璃體下出血、病理征陽性、腦定位征、腦疝等表現(xiàn)。
•上述癥狀與體征的出現(xiàn)機會要比單純蛛網(wǎng)膜下腔出血高得多，其預(yù)后也較單純蛛網(wǎng)膜下腔出血差。  
b多發(fā)性腦出血破入腦室  
•多發(fā)性腦出血破入腦室約占SIVH的2％。  
•臨床上80％僅出現(xiàn)一個出血灶的體征或無腦定位征，這主要與出血部位是否影響腦的主要功能區(qū)有關(guān)，而與血腫的大小關(guān)系不大。
•病人也可出現(xiàn)多病灶表現(xiàn)，除具有一般腦室內(nèi)出血的表現(xiàn)外，往往臨床過程較重，約80％的病人出現(xiàn)意識障礙，死亡率高。
•單靠臨床表現(xiàn)是難以診斷多發(fā)性腦出血破入腦室的。  
七、診斷與病因鑒別診斷  
b自發(fā)性腦室內(nèi)出血的診斷由于其臨床表現(xiàn)可輕可重，變化不一，CT問世以前明確診斷多根據(jù)手術(shù)或尸解，對活體術(shù)前病例或癥狀輕者臨床上常診斷困難或漏診、誤診。
b凡突然發(fā)病、有急性顱內(nèi)壓增高、意識障礙、腦定位征、腦膜刺激征等表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮到有腦室內(nèi)出血的可能。
b自發(fā)性腦室內(nèi)出血單靠臨床查體確診困難，應(yīng)及時行特殊檢查，尤其是CT掃描檢查和數(shù)字減影腦血管造影檢查，這對于明確病因是十分必要的。
b即使如此，亦會發(fā)生漏診，因為某些輕型腦室內(nèi)出血病人可僅表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心嘔吐等，而無意識障礙或腦定位體征。
b應(yīng)放寬CT掃描檢查的指征，并及時行特殊輔助檢查。
b特殊檢查  
•腦室造影術(shù)  
–腦室擴大；
–腦室變形移位；
–腦室內(nèi)充盈缺損，為自發(fā)性腦室內(nèi)出血的特征性表現(xiàn)；
–腦池及腦溝擴大或不顯影；
–腦池充盈缺損。
b腦血管造影術(shù)  
•顯示出自發(fā)性腦室內(nèi)出血的病因  
•腦實質(zhì)內(nèi)血腫的表現(xiàn)  
•血腫破入腦室時尚表現(xiàn)為：
–正位片可見外側(cè)豆紋動脈向內(nèi)側(cè)移位，其遠端下壓或變直；大腦前動脈仍居中或移位不明顯，大腦內(nèi)靜脈明顯向?qū)?cè)移位（超過6mm）與大腦前動脈之間有“移位分離”現(xiàn)象，這是血腫破入腦室的特征表現(xiàn)。
–側(cè)位片可見側(cè)腦室擴大征象即大腦前動脈膝部呈球形和胼周動脈弧度增大，靜脈角變大，室管膜下靜脈拉直等。  
bCT掃描  
•CT掃描檢查是目前診斷腦室內(nèi)出血最安全、可靠、迅速和無創(chuàng)傷的手段。
•必要時應(yīng)反復(fù)檢查，以便動態(tài)觀察其變化。
•腦室內(nèi)出血表現(xiàn)為腦室內(nèi)高密度影，偶爾亦可表現(xiàn)為等密度影。
•CT掃描尚能清楚地顯示出其原發(fā)出血部位、血腫大小、形態(tài)、腦水腫程度、中線結(jié)構(gòu)移位程度、腦積水的阻塞部位及其程度、穿破腦室的部位和腦室內(nèi)出血的程度等，為臨床指導(dǎo)治療判斷預(yù)后提供重要的資料依據(jù)。
•反復(fù)CT掃描不僅能動態(tài)觀察血腫的自然過程，而且能發(fā)現(xiàn)是否有再出血。  
bMRI   其MRI表現(xiàn)與腦出血的表現(xiàn)一致  
b病因鑒別診斷  
•高血壓性腦室內(nèi)出血  
–絕大多數(shù)有明顯的高血壓的病史；
–中年以上突然發(fā)??；
–意識障礙相對較重；
–偏癱、失語較明顯；
–腦血管造影無顱內(nèi)動脈瘤及畸形血管。  
•動脈瘤性腦室內(nèi)出血  
–多見于40~50歲；
–女性多于男性
–發(fā)病前無特殊癥狀或有一側(cè)眼肌麻痹、偏頭痛等。
–發(fā)病后癥狀嚴重，反復(fù)出血較多見，間隔時間80％為1周之內(nèi)。
–一側(cè)動眼神經(jīng)損傷，視力進行性下降，視網(wǎng)膜出血，在此基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)腦室內(nèi)出血的表現(xiàn)，很有可能為動脈瘤破裂出血導(dǎo)致腦室內(nèi)出血，應(yīng)及時行CT掃描和腦血管造影明確診斷。
•腦動靜脈畸形性腦室內(nèi)出血  
–好發(fā)年齡為15~40歲，平均年齡比動脈瘤性腦室內(nèi)出血約小20歲。
–性別發(fā)生率與動脈瘤相反，即男性多于女性。
–發(fā)病前可有出血或癲癇病史，進行性輕偏癱而無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，或有顱后窩癥狀，呈緩慢波動性進展。
–如突然發(fā)生輕度意識障礙和一系列腦室內(nèi)出血表現(xiàn)，應(yīng)首先考慮腦動靜脈畸形。
–確診需要CT掃描及腦血管造影術(shù)。  
•煙霧病性腦室內(nèi)出血  
–多見于兒童及青年
–在發(fā)生腦室內(nèi)出血之前，兒童主要表現(xiàn)為發(fā)作性偏癱，成人則多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦室內(nèi)出血的癥狀和體征
–腦血管造影示頸內(nèi)動脈末端嚴重狹窄或閉塞，在腦底部有密集的毛細血管網(wǎng)，如同煙霧狀為其特征表現(xiàn)。  
•顱內(nèi)腫瘤性腦室內(nèi)出血  
–多見于成人
–凡是腦室內(nèi)出血恢復(fù)過程不典型或腦室內(nèi)出血急性期腦水腫消退，神志或定位體征不見好轉(zhuǎn)，查體發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫等慢性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，或發(fā)病前有顱內(nèi)占位性病變表現(xiàn)或腦腫瘤術(shù)后放療病人，應(yīng)考慮到有腦腫瘤出血導(dǎo)致腦室內(nèi)出血的可能。
–必要時可行CT強化掃描確診。  
•其他少見或罕見病因的腦室內(nèi)出血  
–多有明顯的病因可查，根據(jù)病史不難作出其病因診斷
–血液病
–抗凝治療
–酒精中毒
–憂郁癥
–真菌性動脈瘤和小腦動脈炎
–子癇
分類與分型  
bSanders 分類法（1881）
•Sanders最早根據(jù)尸解資料按照原發(fā)出血部位將腦室內(nèi)出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，盡管此種分類比較籠統(tǒng)，但是這是最基本、最常用的分類方法。  
bLittle分型法（1977）  
•根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT表現(xiàn)，將腦室內(nèi)出血分為三型  
八、分類與分型
•I型：CT表現(xiàn)為大量腦室內(nèi)出血，通常充滿整個腦室系統(tǒng)或橋腦出血破入第三、第四腦室，臨床上以突然發(fā)病、深昏迷、腦干受損為特征，多于24小時之內(nèi)死亡。
•Ⅱ型：CT掃描示腦實質(zhì)內(nèi)有一大血腫并破入腦室內(nèi)，腦室內(nèi)出血的范圍較I型小，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)病，意識障礙，并出現(xiàn)腦定位體征，但較I型病人為輕。本型病人存活者往往有嚴重后遺癥。  
•Ⅲ型：CT示腦室內(nèi)血腫較局限，并有相對較小的腦實質(zhì)血腫，病人臨床表現(xiàn)為急性起病，有腦定位體征或有突然嚴重的頭痛、昏睡、意識恍惚、無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。  
•這三種類型的死亡率分別為100％、87.5％和15％。
•Little分型法已經(jīng)較全面地將臨床與CT相結(jié)合，綜合評價了腦室內(nèi)出血的預(yù)后，但對于臨床表現(xiàn)與CT表現(xiàn)不一致者，此分型法顯然不適用。  
bFenichel 分級法（1980）
•Ⅰ級：單純的室管膜下出血；
•Ⅱ級：腦室內(nèi)出血不伴腦室擴張；
•Ⅲ級：腦室內(nèi)出血伴腦室擴張；
•Ⅳ級：腦室內(nèi)出血伴腦室擴張及腦實質(zhì)出血。  
•分級與存活率是一致的，即I級存活率最高，IV級預(yù)后最差 。
bGraeb評分分級法 （1982）
•Graeb評分分級法：
總分12分，1~4分為輕度腦室內(nèi)出血，5~8分為中度，9~12分為重度。
•三級的死亡率分別為32.3％、57.7％和99％，即積分越高，死亡率越高。
•但Graeb的分級研究未將腦實質(zhì)內(nèi)血腫等因素對腦室內(nèi)出血的預(yù)后影響排除在外。  
bVerma評分分級法（1987）
•Verma評分分級法：
–總分10分 ，1~3為輕度，4~7分中度，8~10分重度。
–Verma分級法則排除了腦實質(zhì)內(nèi)血腫對預(yù)后的影響，即選擇腦實質(zhì)內(nèi)血腫小于5ml的病例作為研究對象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輕度腦室內(nèi)出血，積分小于3分，死亡率為50％；而中度到重度，積分4~10分，死亡率為46.3％。
–故他認為腦室內(nèi)出血量的多少與預(yù)后關(guān)系不密切。  
b方燕南 分類法（1988）根據(jù)CT上腦室內(nèi)出血高密度影在腦室內(nèi)分布范圍的多少將之分為小量、中量和大量腦室內(nèi)出血。  
•小量：腦室內(nèi)高密度影小于1/3的腦室面積；
•中量：占腦室面積的l/3~1/2；
•大量：占腦室內(nèi)面積的1/2以上。
b劉玉光 分級法（1991）  將臨床與CT相結(jié)合，克服了上述分級法中的不足之處，選擇與預(yù)后有密切關(guān)系的指標進行評分分級 。
•總分20分，0~5分為Ⅰ級，6~10為Ⅱ級，11~15為Ⅲ級，16~20為Ⅳ級。
•級別越高，死亡率越高。
b劉玉光 CT分型法 （1993）   根據(jù)CT表現(xiàn)及放射學(xué)病理解剖，提出自發(fā)性腦室內(nèi)出血的CT五型分類法。
•Ⅰ型：出血局限在室管膜下，出血未穿破室管膜進人腦室系統(tǒng)，腦實質(zhì)內(nèi)沒有血腫；
•Ⅱ型：出血限于腦室系統(tǒng)局部，常位于額角、顳角或枕角，沒有腦積水；
•Ⅲ型：出血限于腦室系統(tǒng)內(nèi)，可有腦室鑄型，并有腦積水；
•Ⅳ型：腦實質(zhì)內(nèi)出血破入腦室系統(tǒng)，不伴腦積水。又分為兩亞型，
–Ⅳa型：幕上腦實質(zhì)內(nèi)血腫小于30ml；
–Ⅳb型：幕上腦實質(zhì)內(nèi)血腫大于30ml或幕下血腫；
•Ⅴ型：腦實質(zhì)內(nèi)血腫破入腦室，伴有腦積水；亦分兩亞型，
–Ⅴa型：幕上腦實質(zhì)內(nèi)血腫小于30ml；
–Ⅴb型：幕上腦實質(zhì)內(nèi)血腫大于30ml或幕下血腫。  
九、CT表現(xiàn)  
b一般認為CT顯示血腫的高密度影，至少在發(fā)病后1小時才能確認。
b自發(fā)性腦室內(nèi)出血的CT檢查時間以發(fā)病后1小時至2周為宜；
b1~2周內(nèi)100％陽性，3~4周陽性率50％，4周以后血液吸收，腦室內(nèi)血腫的密度與腦脊液相同。
b腦室內(nèi)出血的CT表現(xiàn)，絕大多數(shù)為腦室內(nèi)高密度影，但也可表現(xiàn)為等密度影。
bCT時代，文獻報道腦室內(nèi)出血的發(fā)生率占自發(fā)性腦出血的26％~60％。  
bCT診斷標準
•腦脊液必須為濃血性或有血塊，CT上才能肉眼看出其密度高于周圍腦組織（New, 1976） 。
•腦脊液中紅細胞比積在16％以上才能在CT上顯示出，而低于12％時腦脊液的CT值不會發(fā)生明顯變化，CT不能顯示出(Scott,1974)。  
•CT檢出率不是100％,因此CT上未能發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)有出血,亦不能絕對排除此病。  
b在CT上可以分辨出腦室內(nèi)出血是腦室內(nèi)血凝塊還是血性腦脊液。  
b盡管CT上均表現(xiàn)為腦室內(nèi)高密度影，但是新鮮血塊的CT值在＋40~＋80亨氏單位之間，而血性腦脊液則為+20~+40亨氏單位。  
b腦室內(nèi)血腫的形態(tài)可分為點片狀、液平狀和鑄型狀三種，而腦脊液-血混合物在CT上通常見于枕角，掃描時常見枕角高密度或高低密度影之間的“液平狀影”。  
b腦室內(nèi)血腫量  
•由于腦室內(nèi)血腫不規(guī)則，形態(tài)各異，根據(jù)CT難精確計算其血腫量。
•多數(shù)學(xué)者是根據(jù)腦室內(nèi)血腫占據(jù)腦室的多少，將之分為小量、中量和大量腦室內(nèi)出血。
–小量腦室內(nèi)出血  占腦室系統(tǒng)面積的l/3以下
–中量腦室內(nèi)出血  占腦室系統(tǒng)面積2/3
–大量腦室內(nèi)出血  占腦室系統(tǒng)面積2/3以上  
b穿破腦室的部位  繼發(fā)性腦室內(nèi)出血中腦實質(zhì)內(nèi)血腫穿破腦室的部位可分為:  
–側(cè)腦室前角（26.7%）
–側(cè)腦室體部（30.2%）
–側(cè)腦室三角區(qū)（18.3%）
–側(cè)腦室后角（3.0%）
–第三腦室（5.9%）
–第四腦室（8.4%）
–部位不明（7.4%）  
b閉塞型血腫
•血液進人腦室，CT上視其腦室內(nèi)血腫是否充填室間孔、導(dǎo)水管及第三、第四腦室情況而分為閉塞型血腫與非閉塞型血腫兩種。  
•腦室內(nèi)出血出現(xiàn)閉塞型血腫的發(fā)生率為34.6％~51.6％ 。
•閉塞型血腫出現(xiàn)急性梗阻性腦積水的為73.9％。
•閉塞型血腫除容易梗阻腦脊液循環(huán)通路造成腦積水外，尚直接壓迫中線結(jié)構(gòu)及第三、第四腦室，引起高死亡率。
b腦室鑄型  
•目前尚沒有嚴格的定義，一般是指CT上血腫充滿整個腦室。  
•腦室鑄型的發(fā)生率約21.9％。
•腦室鑄型分為一側(cè)側(cè)腦室鑄型、雙側(cè)側(cè)腦室鑄型、第三腦室鑄型、第四腦室鑄型及全腦室鑄型。  
•全腦室系統(tǒng)鑄型少見，僅占6.1％。
bCT隨訪 反復(fù)CT復(fù)查或定期CT隨訪不僅能動態(tài)觀察血腫的自然過程，而且能夠發(fā)現(xiàn)是否有再出血或出血后的繼發(fā)變化以及血腫消退后的后遺CT表現(xiàn)。
•腦室內(nèi)血腫  
–一般認為腦室內(nèi)血腫的自然吸收消失的時間要比腦實質(zhì)內(nèi)血腫消失的快。
–這可能與腦脊液的產(chǎn)生、吸收以及對血腫的不斷稀釋、溶解有關(guān)。  
–渡邊（1986）報告少量的腦室內(nèi)出血可在1周后消退。  
–Little（1977）報道的腦室內(nèi)高密度的血凝塊，經(jīng)多次復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)其密度逐漸降低，平均12天降至正常腦脊液密度（＋1~＋5亨氏單位）。  
–腦室鑄型者血腫吸收較慢，有的甚至需要3個月才能吸收，這可能與腦脊液循環(huán)障礙及血腫得不到稀釋、溶解有關(guān)。  
–劉玉光等（1991）報道
–一般腦室內(nèi)血腫消失的時間為4~27天，平均14.6天。
–腦室內(nèi)出血的CT值下降速率為0.8~4.0亨氏單位/天，平均2.4亨氏單位／天。
–腦室內(nèi)血腫消失的先后順序依次是第四腦室、第三腦室與側(cè)腦室。
–生存病例中，絕大多數(shù)腦

–劉玉光等（1991）報道
–一般腦室內(nèi)血腫消失的時間為4~27天，平均14.6天。
–腦室內(nèi)出血的CT值下降速率為0.8~4.0亨氏單位/天，平均2.4亨氏單位／天。
–腦室內(nèi)血腫消失的先后順序依次是第四腦室、第三腦室與側(cè)腦室。
–生存病例中，絕大多數(shù)腦室內(nèi)血腫可以自然吸收消失。
–血腫亦可發(fā)生鈣化或發(fā)生其他變化，亦可引起急性腦膜炎或長期無變化。  
–腦室內(nèi)出血后常常遺有不同程度的遲發(fā)性交通性腦積水
–多在發(fā)病后1周左右出現(xiàn)，特別是在多次發(fā)生腦室內(nèi)出血的病例中更為明顯
–這是因為血性腦脊液可造成顱底廣泛粘連和蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞
–一般可于發(fā)病后1個月左右逐漸消退。  
•腦實質(zhì)內(nèi)血腫  
–腦實質(zhì)內(nèi)血腫大約在發(fā)病后第7天血腫周邊開始液化，
–隨后中心密度下降，血腫由均勻一致的高密度影變成混雜密度影，
–再逐漸變?yōu)槊芏扰c正常腦組織密度相等的等密度影，此時，占位效應(yīng)減輕；
–以后病灶密度進一步下降，成為低于正常腦組織的低密度影，此時占位效應(yīng)消失，血腫完全吸收。  
–血腫的吸收過程中，其密度下降的速率為0.7亨氏單位/天。
–血腫液化、吸收、修復(fù)的全部病理過程需要的時間與個體差異、血腫的大小、部位、有無合并癥及治療措施是否恰當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。
–一般在發(fā)病后3~4周血腫的高密度影幾乎消失。
–直徑約4cm大小的血腫，整個液化、吸收、修復(fù)的過程一般需要4個月左右。  
–在此過程中強化CT掃描常見血腫中心仍有高密度影，為未液化的血塊，外周則為寬窄不規(guī)則的低密度的血塊液化區(qū)，此區(qū)之外為一高密度環(huán)狀帶圍繞。
–此帶內(nèi)外的表面呈蟲蝕樣，寬度一般不超過3mm，在此帶之外往往仍有較狹窄的低密度腦水腫區(qū)。
–此種強化的高密度環(huán)狀帶是病灶周圍的吞噬細胞、膠質(zhì)纖維、膠原纖維和新生血管構(gòu)成的“肉芽組織”或“囊壁”；同時還可能有一定的局部血腦屏障失調(diào)，故強化后出現(xiàn)，而不出現(xiàn)在未強化的CT中。  
•后遺CT表現(xiàn)  
–腦室內(nèi)及腦實質(zhì)內(nèi)血腫高密度消失，并不意味著血腫完全消失。  
–Denlinskas（1977）報道血腫的占位效應(yīng)的消退與其高密度影的縮小并不對應(yīng)，占位效應(yīng)的消退比后者縮小要遲10天，個別病例可遲28天，平均為16.7天。
–腦實質(zhì)內(nèi)血腫消失后，可遺有：
–低密度區(qū)（62.2％）
–病灶側(cè)腦室擴大（21.1％）
–腦穿通畸形（2.2％）
–血腫鈣化、腦萎縮等變化
–無任何痕跡遺留（10％）
十、治  療
b內(nèi)科治療    
•CT時代，內(nèi)科治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血死亡率已降至34.1％~57.l％，平均38.4％。
•這并非因內(nèi)科治療措施有很大提高，而是因輕型的自發(fā)性腦室內(nèi)出血病人發(fā)現(xiàn)增多，并且能夠及時明確診斷，及時治療。
•適應(yīng)證   凡屬于I級的病人均應(yīng)首選內(nèi)科治療  
–人院時意識清醒或朦朧；
–臨床輕、中度腦定位體征，保守治療過程中無惡化傾向；
–入院時血壓超過26.7kPa（200/120mmHg）；
–CT分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅳa型；
–中線結(jié)構(gòu)移位小于10mm；
–高齡伴多個器官衰竭，腦疝晚期不宜手術(shù)者。  
•治療原則與措施  
–治療原則基本上同單純腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血一樣。
–治療措施
–補液與營養(yǎng)
–鎮(zhèn)靜、止血
–減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓
–控制血壓
–防治并發(fā)癥
–改善腦功能等
–嚴重顱內(nèi)高壓者禁止腰穿，以免誘發(fā)腦疝。
–對于顱內(nèi)壓已正常，尤其是原發(fā)性腦室內(nèi)出血病人，可慎重地反復(fù)腰穿緩慢放液，每次5~10ml為宜，以減少腦脊液中的血液成分，緩解癥狀，避免因血液吸收引起的高熱反應(yīng)和蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞而發(fā)生遲發(fā)性交通性腦積水。
b外科治療  
•手術(shù)方法與適應(yīng)證
–直接手術(shù)    
–對于腦實質(zhì)內(nèi)血腫較大而腦室內(nèi)血腫較小的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血，
–有腦疝癥狀以及腦室穿刺腦脊液引流術(shù)未能奏效者
–反復(fù)CT掃描血腫逐漸增大以及腦血管造影時發(fā)現(xiàn)造影劑外溢者，
–直接手術(shù)的死亡率一般為33.8％，這主要是由于做手術(shù)的病人多為危重病人所致，并非手術(shù)效果不好。  
–腦內(nèi)血腫穿刺吸除術(shù)和引流術(shù)  
–首次準確穿刺血腫可吸出急性期血腫量的35％，然后配合腦室內(nèi)纖溶治療可于1~2天內(nèi)可完全清除血腫。
–顱內(nèi)感染、再出血是其并發(fā)癥。
–腦室內(nèi)纖溶治療
–目前腦室內(nèi)纖溶治療尚無統(tǒng)一方案，最常用的纖溶藥物是尿激酶，用量為4000~10000IU（平均6000IU）/次，每6~12小時注入一次。
–鑒于陳舊性血塊在5天后會對溶栓治療產(chǎn)生抵抗性，因此，腦室內(nèi)纖溶治療應(yīng)在腦室內(nèi)出血后7天內(nèi)進行。
–腦室內(nèi)纖溶治療要比腦實質(zhì)內(nèi)出血纖溶治療安全的多。
–神經(jīng)內(nèi)窺鏡下清除腦室內(nèi)血腫  
•骨窗開顱與骨瓣開顱血腫清除術(shù)  
–這是目前最常用的手術(shù)方法。
–現(xiàn)在多采用局麻下小切口骨窗開顱血腫清除術(shù)，這是在傳統(tǒng)的骨窗和骨瓣開顱術(shù)基礎(chǔ)上的改進。
–此法的優(yōu)點是損傷較小，并發(fā)癥少，手術(shù)簡單迅速。
–一旦進人血腫腔，由于周圍腦組織壓力較高，可不斷將血腫推向切口部位，使血腫“自然娩出”。
–但是，由于手術(shù)視野小，需要良好的照明。
–也有人認為還是骨瓣開顱為好
–其優(yōu)點是手術(shù)暴露好，血塊清除徹底，便于清除腦室內(nèi)的血腫，止血充分。
–但是，這樣顱腦損傷較大，手術(shù)時間長。
–無論使用哪種方法，術(shù)后均應(yīng)放置引流管，以利腦水腫的消退及殘留血塊的引流。  
無論何種手術(shù)方式，要降低死亡率，關(guān)鍵在于恰當(dāng)?shù)卣莆蘸檬中g(shù)適應(yīng)證！  
•直接手術(shù)指征  
–意識障礙進行性加重或早期深昏迷者；
–大腦半球出血，血腫量超過30ml，中線結(jié)構(gòu)移位超過10mm的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血；
–腦實質(zhì)內(nèi)血腫大而腦室內(nèi)血腫小者，或復(fù)查CT血腫逐漸增大者；
–小腦血腫直徑大于3cm；
–腦室引流后好轉(zhuǎn)又惡化的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血；
–早期腦病經(jīng)腦室穿刺腦脊液引流好轉(zhuǎn)后，亦應(yīng)考慮直接手術(shù)。  
•腦室穿刺腦脊液引流術(shù)
–腦室穿刺腦脊液引流術(shù)是治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的另一重要而有效的手術(shù)方式
–分單側(cè)和雙側(cè)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)
–室間孔阻塞時應(yīng)同時行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)
–腦室穿刺腦脊液引流術(shù)治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的死亡率一般為25％左右。
–目前越來越多的醫(yī)師推崇腦室穿刺腦脊液引流術(shù)聯(lián)合腦室內(nèi)纖溶治療及腰穿腦脊液置換術(shù)治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血。
–適應(yīng)證
–由于腦室穿刺腦脊液引流術(shù)簡單易行，安全有效，可在床邊進行，故可作為自發(fā)性腦室內(nèi)出血病人的首選治療方法；
–亦可作為直接手術(shù)之前的應(yīng)急治療措施以緩解癥狀，贏得時間，進一步手術(shù)治療；
–凡內(nèi)科保守治療無效或高齡、有心、肺、肝、腎等臟器嚴重疾病者，以及腦干血腫不能直接手術(shù)或腦血晚期病人，均可試行腦室穿刺腦脊液引流術(shù)；
–尤其是CT分型為Ⅲ、Ⅴa型者更為適用。
–治療作用機制
–減少或清除腦室內(nèi)血液成分；
–減少和調(diào)節(jié)CSF在顱內(nèi)的容量，降低和穩(wěn)定顱內(nèi)壓；
–打斷顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)；
–迅速緩解急性梗阻性腦積水；
–加速腦水腫的廓清；
–間接引流腦實質(zhì)內(nèi)的血腫；
–血性腦脊液的體外引流減少了因血性腦脊液的吸收引起蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞而發(fā)生遲發(fā)性交通性腦積水；
–避免或減少了因脫水劑帶來的水、電解質(zhì)紊亂和腎功能損害等一系列副作用，從而減少了并發(fā)癥。
•注意事項
–鉆顱與置管的部位  
–一般可于含血量少的一側(cè)側(cè)腦室前角或健側(cè)側(cè)腦室置管引流；
–這樣對側(cè)側(cè)腦室內(nèi)血液需要經(jīng)過室間孔和第三腦室才能達到引流管，避免了較大的血塊對引流管的阻塞；
–出血側(cè)側(cè)腦室可能有病理性血管，于同側(cè)穿刺時，可能會造成再出血；
–若室間孔阻塞可同時行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)。  
–拔管時機
–何時拔除腦室引流管，臨床上沒有統(tǒng)一的時間規(guī)定；
–一般來說，引流的血性腦脊液色澤變淡或顱內(nèi)壓已正常，特別是經(jīng)CT復(fù)查后，腦室內(nèi)血腫明顯減少或消失，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，即可拔除腦室引流管；
–若無CT檢查，亦可在臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)后，夾閉引流管觀察24小時，若臨床表現(xiàn)無變化即可撥管；
–若引流的腦脊液已變清，但是顱內(nèi)壓仍較高或引流量仍多，可考慮行腦室-腹腔或腦室-左心耳分流術(shù)；
–若引流后病情明顯好轉(zhuǎn)，即使引流出的腦脊液含血量較多，但顱內(nèi)壓已正常，也可以及早拔管，必要時可以間斷腰穿放液，以免長期引流并發(fā)顱內(nèi)感染。
–預(yù)防感染  
–繼發(fā)性化膿性腦室炎和腦膜炎是腦室穿刺腦脊液引流術(shù)最嚴重的并發(fā)癥，也是造成病人額外死亡的主要原因之一；
–細菌侵人的最重要的途徑是引流管內(nèi)波動的腦脊液；
–嚴格要求無菌操作，避免引流管漏液和逆流，防止引流管外口與腦脊液收集瓶內(nèi)液體接觸，CT復(fù)查時夾閉引流管等，都是預(yù)防顱內(nèi)感染的重要環(huán)節(jié)；
–預(yù)防性應(yīng)用抗生素對預(yù)防顱內(nèi)感染也是十分必要的。
b手術(shù)時機
–超早期（發(fā)病后7小時之內(nèi)）
–早期（發(fā)病后7小時至3天）
–延期（發(fā)病后3天以上）
•超早期手術(shù)治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的臨床效果均比早期和延期手術(shù)更為理想。
•由于各種因素的限制，神經(jīng)外科醫(yī)師在很多情況下是被動地接受手術(shù)病人。
•自發(fā)性腦室內(nèi)出血的病人首診往往不是神經(jīng)外科醫(yī)師，在會診時，不少病人往往已處于腦疝晚期階段，不要說是超早期手術(shù)，就連早期手術(shù)的時機也失去了；因此，多數(shù)手術(shù)病人屬于延期或早期手術(shù)。
b術(shù)后并發(fā)癥
•術(shù)后再出血
•術(shù)后腦水腫
•術(shù)后感染
–切口感染
–顱內(nèi)感染
–肺部感染
–泌尿系感染
–術(shù)后高熱
–上消化道出血
–術(shù)后頑固性呃逆
b治療方法的選擇
•自發(fā)性腦室內(nèi)出血的最佳治療方案（劉玉光，1991）
–Ⅰ級病人行內(nèi)科治療；
–Ⅱ級病人行超早期腦室穿刺腦脊液引流術(shù)；
–Ⅲ級病人行超早期開顱血腫清除術(shù)；
–Ⅳ級病人應(yīng)積極探索新的治療方法，以挽救病人的生命，治療上亦可考慮行超早期手術(shù)。
–Ⅳ級病人即使偶爾有個別病例存活，也多遺有嚴重的神經(jīng)功能障礙。  
•CT分型與治療方法選擇（劉玉光，1993）
–Ⅰ、Ⅱ、 Ⅳa 型首選內(nèi)科保守治療
–Ⅲ 、Ⅴa型首選腦室體外引流術(shù)
–Ⅳb型首選開顱血腫清除術(shù)
–Ⅴb型 內(nèi)科保守治療或外科治療
十一、預(yù)  后  
b死亡率
•綜合近年來國內(nèi)外文獻中1869例自發(fā)性腦室內(nèi)出血死亡率一般在14％~83.3％之間，平均為46.8％；其中國內(nèi)平均死亡率為43.2％，國外平均死亡率為54.07％。
•一半以上自發(fā)性腦室內(nèi)出血病人存活下來。
•PIVH的死亡率在0~55.6％之間，平均32.4％，即2/3以上的病人能存活下來。
•PIVH被認為是一種輕型可治的病種。    
•病因與死亡率
–高血壓性腦室內(nèi)出血的死亡率一般在26.7％~61.5％；
–動脈瘤性腦室內(nèi)出血的死亡率為25％~66.7％；
–腦動靜脈畸形性腦室內(nèi)出血的死亡率為6.7％~33.3％；
–煙霧病性腦室內(nèi)出血的死亡率為0~20％；
–原因不明者死亡率為0~50％。
–其他病因的腦室內(nèi)出血的死亡率為0~33.3％。  
•治療方法與死亡率
–內(nèi)科治療的死亡率為34.1％~57.1％，平均38.4％。
–外科手術(shù)治療的死亡率一般在14％~ 69.1％，平均33.75％；
–直接開顱手術(shù)的死亡率為14％~100％；
–腦室穿刺腦脊液引流術(shù)的死亡率在0~ 44.7％，平均33.3％。  
b預(yù)后因素  
•臨床因素  
–年齡、病因、入院時血壓、入院時意識水平、入院時臨床狀況；
•CT因素  
–原發(fā)出血部位、腦實質(zhì)內(nèi)血腫的大小、中線結(jié)構(gòu)移位程度、閉塞型血腫、急性梗阻性腦積水程度、腦室內(nèi)積血的部位等；
•其他因素
–出血性腦室擴張和腦血管痙攣。
b致殘率  
•原發(fā)性腦室內(nèi)出血
–生存病人中20％遺有長期神經(jīng)功能缺陷；
–病人多以認識功能障礙為主，如注意力、記憶力、理解力、定向力、集中力障礙，這可能與有記憶作用的腦室旁神經(jīng)聚集受到影響有關(guān)；
–通常在幾周內(nèi)神經(jīng)功能障礙改善較慢；
–短期記憶障礙已有報道，但未見有神經(jīng)精神障礙記載。  
•繼發(fā)性腦室內(nèi)出血
–功能恢復(fù)較原發(fā)性腦室內(nèi)出血為差；
–生存病例中33.7％正?；蛏窠?jīng)功能輕度喪失；
–39.6％功能中度喪失；
–20.8％功能重度喪失；
5.9％植物生存。

原發(fā)性腦室內(nèi)出血
•最常見的病因是脈絡(luò)叢動脈瘤（35.5％）及腦動靜脈畸形（10.5％）。
•高血壓（23.8％）及頸動脈閉塞、煙霧?。?9.8％）也是常見的病因。
•其它少見或罕見的病因（4.1％）有腦室內(nèi)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或錯構(gòu)瘤、囊腫、出血素質(zhì)、膠樣囊腫或其它腦室旁腫瘤。  
•先天性腦積水、過度緊張、靜脈曲張破裂（特別是丘紋靜脈或大腦大靜脈）、室管膜下腔隙梗塞性出血、脈絡(luò)叢囊蟲病、白血病、垂體卒中以及術(shù)后（腦室穿刺、引流術(shù)、分流術(shù)）等；
•許多病因不明者（6.4％）可能與“隱性血管瘤”有關(guān)，采用顯微鏡或尸體解剖詳細檢查脈絡(luò)叢可能會發(fā)現(xiàn)更多的“隱性血管瘤”。  
b繼發(fā)性腦室內(nèi)出血
•高血壓（64.3%）、動脈瘤（19.8%）、腦動靜脈畸形（4.2%）、煙霧?。?.3%）、顱內(nèi)腫瘤卒中（1.0%）。
•少見病因有凝血功能異常（0.9％ ）和腦梗塞后出血（ 1.4％ ）
–凝血功能障礙    白血病、再生障礙性貧血、血友病、血小板減少性紫盛、肝病、維生素原減少癥等。  
–抗凝藥物治療的并發(fā)癥
•其它罕見的病因
–酒精中毒（Weisberg ，6例 ，1988）
–憂郁癥 （吉岡 ，3例，1981 ）  
–真菌性動脈瘤破裂出血和小腦動脈炎破裂出血 （Little ，3例和1例 ，1977）
–子癇 （Mizobuchi，1例 ，1988；劉玉光，2例 ，1990 ）
–其他有出血體質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的血液動力學(xué)治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦曲霉病、遺傳蛋白C缺乏癥、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后和代謝性疾病。

謝謝myrh，這個病例有最后的結(jié)論，請大家討論！
有點難度，想到不容易，見到也不見得認識！

沒有太多朋友響應(yīng)，公布DSA如下：

DSA

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