強(qiáng)直性脊柱炎
強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondy litis,AS)是一種主要侵犯脊柱并可不同程度的累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性疾病。是一種慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的一種類型，常自骶髂關(guān)節(jié)開始，逐步向上蔓延到脊柱、脊旁組織、及脊柱外關(guān)節(jié)，最后引起骨性強(qiáng)直。我國古代稱為“骨痹、腎痹、 痹”《內(nèi)經(jīng)》有“腎痹者、尻以代踵、脊以代頭”，我國著名醫(yī)家焦樹德稱之為“大僂”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“陰氣者開闔不得，寒氣從之，就生大僂”。
[病因]
1.和遺傳因素有關(guān)：強(qiáng)直性脊柱炎是一種多基因遺傳病，而人體內(nèi)HLA-B27是強(qiáng)直性脊柱炎的易感抗原，醫(yī)學(xué)家已經(jīng)用動(dòng)物做了試驗(yàn)證明B27是“關(guān)節(jié)源性基因”，也就是說人體內(nèi)含此種基因抗原越多越易患此種疾病。那么HLA-B27是人體淋巴細(xì)胞組織相容性抗原。
2.和一些感染因素有關(guān)如腸道感染、泌尿生殖系感染。
3.和環(huán)境因素有關(guān)中，中醫(yī)認(rèn)為和風(fēng)、寒、濕有關(guān)。
4.和女性生產(chǎn)有關(guān)，生產(chǎn)過程以及產(chǎn)后過早下床活動(dòng)腰骶關(guān)節(jié)損傷、盆腔感染等，中醫(yī)認(rèn)為是產(chǎn)后體虛、易受風(fēng)寒濕。
5.其它因素即現(xiàn)代化的生活，刻板的動(dòng)作等。
6.和性激素有關(guān)，男性比女性發(fā)病率高。
[強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病情況]
就發(fā)病率來說不同人地區(qū)不同的人群有很大的差異我國為0.3%，就發(fā)病年齡來說16—30歲最多見，男女這比為8-10：1。晚期發(fā)病為58-72歲，平均65.1歲。體內(nèi)含有HLA-B27抗原相關(guān)。所以北美印第安人含有HLA-B27抗原陽性率17%-50%，其發(fā)病率為27‰-63‰。
[強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn)]
1..一般癥狀：強(qiáng)直性脊柱炎早期有低熱、厭食、乏力、消瘦，除兒童外。一般不重；少數(shù)年輕人有長期的低熱、關(guān)節(jié)痛、體重明顯減輕。一般這些癥狀可達(dá)3個(gè)月左右。
2..腰臀痛表現(xiàn)夜間腰痛影響睡眠。有些人要下床活動(dòng)一下再睡。有些人出現(xiàn)交替性左右臀區(qū)痛，主要在骶髂部，有的腰椎酸脹感，難以忍受，陰雨天加重，天晴活動(dòng)時(shí)減輕。
3.晨僵，晨僵就是早晨腰椎酸硬，不能動(dòng)彈，要先側(cè)方移動(dòng)方可下床，如果這種現(xiàn)象超過一個(gè)小時(shí)，診斷此病就是一個(gè)很好的依據(jù)。
4.脊柱的病變癥狀：腰痛、背痛側(cè)胸痛、肋間神經(jīng)痛、頸項(xiàng)部疼痛等，胸口有緊束感、心口痛，腰伸不直彎一彎反而舒服等。
5.髖關(guān)節(jié)的病變：即患者覺臀部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)部疼痛。
6、其它部位病變：膝關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)疼痛，腳趾、手指小關(guān)節(jié)疼痛、足跟痛、虹膜炎、心主動(dòng)脈炎，個(gè)別有慢性中耳炎、血栓性靜脈炎等。
[強(qiáng)直性脊柱炎的檢查]
強(qiáng)直性脊柱炎首先行X線檢查：骨盆正位片、腰椎、胸椎正側(cè)位片，如有問題再做骶髂關(guān)節(jié)CT檢查。2.其次強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)做血常規(guī)、血沉、血清C反應(yīng)蛋白、血清堿性磷酸酶、肺炎克雷伯桿菌、免疫學(xué)檢查、HLA-B27檢查等等，意義是強(qiáng)直性脊柱炎患者白細(xì)胞輕度升高、輕度貧血、血小板升高、急性患者C反應(yīng)蛋白升高、血清堿性磷酸酶升高和病程的廣泛程度有關(guān)，提示有骨炎、骨侵蝕。而HLA-B27抗原檢測有助于強(qiáng)直性脊柱炎早期診斷。
[強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)]
一 診斷標(biāo)準(zhǔn)（紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)）
1.腰椎在前屈、側(cè)彎、后仰三個(gè)方向皆受限。
2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3個(gè)月以上。
3.胸部擴(kuò)張受限，取第4肋間隙水平測量，擴(kuò)張≤2.5cm。
根據(jù)上述臨床標(biāo)準(zhǔn)及骶髂關(guān)節(jié)炎X線改變分級。
（１）確診AS為：A：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級或者Ⅳ級，同時(shí)至少有上述臨床標(biāo)準(zhǔn)中之一項(xiàng)者。B：單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級或者Ⅳ級，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級，并具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第一項(xiàng)，或具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第二項(xiàng)或第三項(xiàng)者。
（２）可疑AS為：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級或者Ⅳ級，但不具備任何一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)者。
二 影象學(xué)和病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
1.雙側(cè)X線片骶髂關(guān)節(jié)≧Ⅲ級
2.雙側(cè)CT骶髂關(guān)節(jié)炎≧Ⅱ級
3.CT骶髂關(guān)節(jié)不足Ⅱ級者可行MRI檢查
4.骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者。
符合第1項(xiàng)或其它各項(xiàng)中的3項(xiàng)加上病理或影象學(xué)的1項(xiàng)就可能診斷。
[鑒別診斷]
一、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）
現(xiàn)已確認(rèn)AS不是RS的一種特殊類型,兩者有許多不同點(diǎn),RA女性多,通常先侵犯小關(guān)節(jié),且呈雙側(cè)對稱性,骶髂關(guān)節(jié)一般不受累,如侵犯脊柱,多只侵犯頸椎,且無椎旁韌帶鈣化,有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié),血清RF常(+),HLA-B27抗原常(-)。
強(qiáng)直性脊柱炎（AS）和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）鑒別要點(diǎn)
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強(qiáng)直性脊柱炎
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類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
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地區(qū)分布
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種族差異大，西方發(fā)病率高，日本低
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世界性
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性別分布
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男性多，女性少
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女性多于男性
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年齡
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青年多,高峰20-30歲,45歲以上發(fā)病很少
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各年齡均有, 高峰30-50歲
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家族史
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明顯
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不明顯
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HLA-B27
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(+)
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(-)
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HLA-DW4DRW4
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(-)
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(+)
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類風(fēng)濕因子
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(-)
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(+)
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病理
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原發(fā)病在肌腱及關(guān)節(jié)囊骨附著處
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炎性滑膜炎
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關(guān)節(jié)分布
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侵犯關(guān)節(jié)少,不對稱,大關(guān)節(jié)>小關(guān)節(jié),下肢>上肢
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關(guān)節(jié)<小關(guān)節(jié),上肢>下肢
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骶髂關(guān)節(jié)炎
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(+)
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(-)
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脊柱
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全部,上升性
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頸椎
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結(jié)節(jié)
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(-)
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(+)
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眼睛
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鞏膜炎,葡萄膜炎
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干燥綜合癥,鞏膜炎,穿透性鞏膜軟化
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肺部
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肺上葉纖維化
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結(jié)節(jié),胸膜炎,caplan綜合征,肺間質(zhì)纖維化
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X線檢查
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不對稱,侵蝕性關(guān)節(jié)病伴有新骨形,骨強(qiáng)直,骶髂關(guān)節(jié)炎
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對稱性, 侵蝕性關(guān)節(jié)病變
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二、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）和增生性關(guān)節(jié)炎
脊柱亦發(fā)生連續(xù)性骨贅,類似AS的脊椎竹節(jié)樣變,但骶髂關(guān)節(jié)正常,椎小關(guān)節(jié)不受侵犯。
強(qiáng)直性脊柱炎（AS）和增生性關(guān)節(jié)炎鑒別要點(diǎn)(仿Markowits)
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強(qiáng)直性脊柱炎
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增生性脊柱炎
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1
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多發(fā)與男性
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男女均可發(fā)生
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2
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在20-40歲之間
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在40歲以上
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3
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椎體之間可致椎體關(guān)節(jié)強(qiáng)硬
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有骨質(zhì)增生,但不發(fā)生脊柱融合
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4
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因小關(guān)節(jié)與椎體間發(fā)生強(qiáng)直,活動(dòng)受限出現(xiàn)較早
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雖有骨贅, 脊椎受限出現(xiàn)較晚,椎體軟骨內(nèi)變化較晚
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5
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普遍關(guān)節(jié)強(qiáng)直
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椎體間有局部骨橋
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6
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椎體保持正常形態(tài)而相當(dāng)寬
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椎體間隙不均,不對稱
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7
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椎體保持正常形態(tài)和大小
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椎體呈楔形,輕度變窄
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8
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無邊緣性骨贅
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有邊緣性骨贅
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椎體的輪廓在疾病的晚期較難和脊椎鑒別
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椎體輪廓易區(qū)別
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無組織硬化,有時(shí)見到明顯萎縮
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直接組織鈣化
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骶髂關(guān)節(jié)硬化或強(qiáng)直
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骶髂關(guān)節(jié)無變化
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前縱韌帶鈣化
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前縱韌帶無鈣化
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小關(guān)節(jié)早見關(guān)節(jié)縫變窄發(fā)生強(qiáng)硬
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小關(guān)節(jié)變化輕微或完全無變化
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14
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胸廓強(qiáng)硬是常見癥狀
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胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)良好
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在病史中有感染、貧血、血沉快、白細(xì)胞增多,體溫稍高,其他關(guān)節(jié)亦可發(fā)生病變
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一般損害
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X線療法暫時(shí)緩解疼痛
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X線療法無效
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[ 強(qiáng)直性脊柱炎的治療及分類]
強(qiáng)直性脊柱炎的治療方法有很多，有中藥治療、西藥治療、手術(shù)治療、各種物理治療
1．其中中藥是辨證論治、從腎虛、血瘀、及風(fēng)寒濕三邪來論治。
2．西藥治療是以非甾體激素、免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、腫瘤壞死因子、放射治療、血漿置換等方法。
3．手術(shù)治療方法很多其中脊柱多椎截骨矯正術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。
4．物理治療方法更多，如藥物外用、功能鍛煉、推拿按摩等。
但是以上種種方法治療總是不理想，有的治療時(shí)間過長，有的后遺無法彌補(bǔ)的不良后果。
[疼痛微創(chuàng)手術(shù)及綜合治療]
早期以關(guān)節(jié)減壓消炎、阻斷反射為主。配合溫筋散寒、溫補(bǔ)肝腎。中晚期以控制病情發(fā)展、再微創(chuàng)松解矯正畸形、關(guān)節(jié)減壓、等主。首先對脊柱患部行節(jié)段松解治療，再對脊柱周圍的軟組織松解，微創(chuàng)手術(shù)的過程采用局麻，一般只有輕微疼痛。最后輔以中藥、物理恢復(fù)性治療（如推拿、微波、中頻、激光等）和功能鍛煉。
[疼痛微創(chuàng)手術(shù)治療前的注意事項(xiàng)]
1.治療前不宜過飽，沐浴或用溫水洗凈患處，如果皮膚有破損或感染應(yīng)通知醫(yī)生。
2.治療時(shí)若有頭暈、惡心、心慌或不適時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。
3.有時(shí)治療后局部可出現(xiàn)疼痛加重現(xiàn)象，此為藥物反應(yīng)，一般在24小時(shí)內(nèi)減輕至消失。
4.治療后局部及相應(yīng)部位可出現(xiàn)麻木、發(fā)熱、出汗、感覺異常等反應(yīng)。此為藥物之正常反應(yīng)，幾小時(shí)候可消失。
5.治療后應(yīng)遵醫(yī)囑休息20分鐘左右經(jīng)醫(yī)生同意后方可離院。治療后48小時(shí)內(nèi)不擦洗針眼處。
6.治療后應(yīng)注意休息，避免過多、劇烈運(yùn)動(dòng)，保持注藥處皮膚48小時(shí)清潔干燥。
7.患有糖尿病、高血壓和冠心病的患者，請?jiān)诰驮\時(shí)主動(dòng)告訴醫(yī)生。
[強(qiáng)直性脊柱炎的保健與鍛煉]
一 了解脊柱的功能位是：脊柱與地面垂直，眼平視、髖關(guān)節(jié)屈曲5º-10º、膝關(guān)節(jié)屈曲5º-10º。
坐姿：盡量挺胸收腹、避免懶散的駝背姿式。桌子高些、椅子低些，以免低頭彎腰，特別是半臥半躺的椅子不要。
立姿：以背靠墻，兩手盡量伸展，挺胸收腹。
臥姿：要睡硬板床，褥子不能太厚，頸椎尚未受累不用枕或低薄枕。側(cè)臥：置枕與肩同寬，避免頭頸與脊柱不在同一水平，避免卷曲、屈髖、屈膝。
俯臥：個(gè)別影響呼吸，但強(qiáng)直性脊柱炎開始時(shí)俯臥可使駝背伸直。
枕墻運(yùn)動(dòng)：患者可以靠墻，足跟、背部、頭部盡量靠緊墻、靠緊吸氣，放松呼氣后再靠緊。
二 晨僵的鍛煉
強(qiáng)直性脊柱炎休息后肌僵加重正是肌腱末端炎的特點(diǎn)?？梢栽诖采?/p>
1.做伸展運(yùn)動(dòng)：仰臥在床，雙臂平伸過頭向頭腳兩端伸懶腰，再放松、再伸。同時(shí)伸雙腿、做足背屈曲動(dòng)作，放松再重復(fù)。
2.做膝胸運(yùn)動(dòng)：雙手抱膝，拉到胸前，再復(fù)原，雙膝交替，至僵感消失。
3.做貓背運(yùn)動(dòng)：垂頭、背拱如弓。
4.擺體運(yùn)動(dòng)，趴跪?qū)④|體前后移動(dòng)，再左右移動(dòng)。
三 全身鍛煉
1.仰臥伸展運(yùn)動(dòng)：上身不自覺前彎時(shí)可以仰臥在床上，小腿出床緣垂地，保持?jǐn)?shù)分鐘后再放松。
2.飛燕點(diǎn)水法：即俯臥做抬下肢、仰頭、雙臂置于體側(cè)做背伸運(yùn)動(dòng)。
3.下肢伸展運(yùn)動(dòng)：主要是伸展雙膝、大腿、雙髖、和背肌?；颊哐雠P、雙足置于床上，雙手抱一側(cè)大腿，由屈膝、伸直、足背屈，盡量向頭側(cè)拉，堅(jiān)持?jǐn)?shù)秒鐘后再復(fù)原，雙下肢交替，以5分鐘為宜。
4.髖盆的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：患者仰臥、屈膝、雙足平置于床上，雙臂展開以維持平衡，右腿盤跨在左腿上并慢慢地拉左膝向右直至貼床，左臀同時(shí)離床以伸展左髖和腰背，堅(jiān)持?jǐn)?shù)秒鐘后復(fù)原，雙側(cè)交替。
5.腹部鍛煉：仰臥起坐。
6.髖關(guān)節(jié)拉伸運(yùn)動(dòng)：如上面飛燕點(diǎn)水法，直至抬上身同時(shí)可以抬四肢。
7.擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)
8.游泳運(yùn)動(dòng)（本人認(rèn)為是最好的鍛煉）
9.轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)和側(cè)屈運(yùn)動(dòng)。
四 運(yùn)動(dòng)的效果判斷
運(yùn)動(dòng)的目的不礙于三方面。一是增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，二是增加肌肉等長運(yùn)動(dòng)、三是增加肌肉的耐受力。如果你運(yùn)動(dòng)后晨僵減輕，疼痛減輕，休息后癥狀緩解則運(yùn)動(dòng)正確，反之運(yùn)動(dòng)后疼痛加重，休息無緩解者說明方法錯(cuò)誤。適度以不增加疲勞為宜。
五 飲食調(diào)節(jié)
中醫(yī)認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎是腎脈虛，而外有風(fēng)寒濕之邪，故飲食很重要。
1.辛熱食品有好處。
2.豆類，以黑豆最好。半焦入黃酒治風(fēng)濕痛最好。
3.果品以板栗子最好。此外青梅、烏梅、桑椹都有補(bǔ)肝腎作用。
