小兒多動癥
兒童多動癥 多動綜合征（hyperkinetic syndrome of childhood）是一種常見的兒童行為異常問題，又稱腦功能輕微失調(diào)或輕微腦功能障礙綜合征（minimal brain dysfunction,MBD）或注意缺陷障礙（attention deficiency disorder,A.D.D.）。這類患兒的智能正?；蚧菊?/span> 但學(xué)習(xí)、行為及情緒方面有缺陷，表現(xiàn)為注意力不易集中 注意短暫，活動過多，情緒易沖動以致影響學(xué)習(xí)成績 在家庭及學(xué)校均難與人相處，日常生活中使家長和老師感到困難。有人把這種失調(diào)比喻為一個交響樂失去協(xié)調(diào)性及和諧性 因外資料報告患病率約為5～10％。國內(nèi)也認(rèn)為學(xué)齡兒童發(fā)病者相當(dāng)多，約占全體小學(xué)生1～10％ 男孩遠(yuǎn)較女孩多。早產(chǎn)兒童患此病較多。
小兒多動癥是由什么原因引起的？
至目前仍未明白 可能與下列因素有關(guān)：
(1)患兒的母親常在孕期或圍產(chǎn)期有較多并發(fā)癥 常有大量吸煙或酗酒史
(2)遺傳因素 如：患兒的血緣兄弟 父親等有較多多動或注意不集中表現(xiàn);雙生子中單卵雙生子的患病率高達(dá)51%～64%;親屬中酒精中毒 反社會人格及癔癥者也較多
(3)神經(jīng)遞質(zhì) 酶的研究結(jié)果雖然?；ハ嗝?/font> 但不失為對本癥病因的一種研究途徑
(4)嚴(yán)重的鉛中毒可產(chǎn)生致命的中毒性腦病 癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)損害 但輕微鉛中毒是否可產(chǎn)生多動癥 至今尚無結(jié)論
(5)社會 家庭 心理因素的影響 如不良的社會環(huán)境或家庭條件(破裂家庭 經(jīng)濟(jì)貧困 住房擁擠 父母性格不良 酗酒 吸毒 有精神病等) 均可成為發(fā)病的誘因 并影響病程的發(fā)展與預(yù)后
(6)其他因素：營養(yǎng)問題 維生素缺乏 食物過敏 食品的調(diào)味劑或添加人工色素等可能使兒童容易產(chǎn)生多動癥
兒童多動癥可能有不同的原因 一般認(rèn)為產(chǎn)前 產(chǎn)時或產(chǎn)后的輕度腦損害是重要因素 主要與腦外傷 中毒等有關(guān) 有人認(rèn)為城市環(huán)境污染 臨床上不顯癥狀的輕度鉛中毒亦可為病因之一 近年的調(diào)查研究 在患兒血統(tǒng)父母 寄養(yǎng)父母以及兒科其他病兒的比較 發(fā)現(xiàn)血統(tǒng)父母以及兒科其他病兒的比較 發(fā)現(xiàn)血統(tǒng)父母中的某些精神疾病如酒精中毒 病態(tài)性格等的發(fā)生率比對照組高 多動癥兒童的父母童年期朋多動歷史者較多 多動癥兒童的同胞兄弟姐妹患病率高于對照組3倍 情感性精神病也多見 此外 多動癥兒童父親反社會的人格特征或酒依賴 母親有癔病者均較多 合并品行障礙的多動兒童的成人親屬的人格障礙 酒癮及癔病比例更高 有關(guān)養(yǎng)子的研究也發(fā)現(xiàn) 多動癥兒童的親生父母的反社會人格 酒依賴及癔病明顯高于養(yǎng)生父母或?qū)φ战M兒童的父母 父母的童年期有多動和品行障礙的歷史及有精神病障礙者也比較多 單卵雙生子的多動癥兒童發(fā)病率高于雙卵雙生子 同胞兄弟兒童發(fā)病率也約為半同胞兄弟的5倍多 提示某些患兒的輕微腦功能失調(diào)可能與遺傳因素有一定作用 影響兒童的心理發(fā)育 不少患兒未能找到病因
近年積累的資料提示本病有神經(jīng)生理基礎(chǔ)異常 認(rèn)為多動和注意力不集中可能與腦內(nèi)兒茶酚胺系統(tǒng)(去甲腎上腺素等 其前身為多巴胺)功能不足有關(guān) 動物實(shí)驗(yàn)中用藥物使大鼠腦內(nèi)多巴胺的存儲減少或耗竭時 動物出現(xiàn)活動過度癥 給動物服用苯丙胺以提高腦內(nèi)多巴農(nóng)墾在突觸部位的含量 提高多巴胺神經(jīng)元的活性 可使動物安靜 臨床上苯丙胺及丙米嗪(均有加強(qiáng)腦內(nèi)突觸部位多巴胺含量的作用)對治療患兒活動過度有效 在丙磺舒試驗(yàn)中 測定患兒腦脊液中多巴胺代謝產(chǎn)物的含量 亦發(fā)現(xiàn)較對照組低
最近用PET研究發(fā)現(xiàn)多巴胺受體的密度與兒童發(fā)育有關(guān) 多巴胺受體密度的特異性變化是直到少年期才成熟 多動兒童易被影響的區(qū)域認(rèn)為是前葉的多巴通路 神經(jīng)心理研究提示多動兒童的葉功能未經(jīng)成熟 人們認(rèn)為前葉皮層與兒童的沖動和攻擊行為有關(guān) 測定發(fā)現(xiàn)多動兒童的局部腦血流 主要是發(fā)現(xiàn)半葉和尾狀核兩個部位受累 有些研究已證明用藥使基底節(jié)和中腦的血流增加 而便運(yùn)動區(qū)的血流減少 這些發(fā)現(xiàn)可以解釋為什么服利他林后可使多動兒童的注意力能協(xié)調(diào)精細(xì)動作和粗大運(yùn)動 其它研究多集中在丘腦 網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和前中腦束 多動兒童和正常對照比較 神經(jīng)內(nèi)分泌也有些區(qū)別 研究發(fā)現(xiàn)多動獨(dú)的生長激素對苯丙胺或利他林的反應(yīng)是不同的 這進(jìn)一步明了多動和正常兒童有生物學(xué)的不同
不論是皮膚電位還是誘發(fā)電位的研究 均發(fā)現(xiàn)多動癥兒童一般對刺激表現(xiàn)為覺醒水平的不足 以前的研究也發(fā)現(xiàn)覺醒水平不足與反社會行為和品行障礙有關(guān) 因?yàn)橛X醒不足 獎懲行為在一般心理水平不能起作用 多動癥兒童難以吸取以前教訓(xùn) 其行為問題也難以矯正
小兒多動癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
一 詳盡采集多動癥的病史 家族中有無類似疾病或其他神經(jīng)精神病史 患兒的母孕期情況及幼兒期生長發(fā)育的疾病史
二 臨床特點(diǎn)：
?。?/span>1）活動過度：大多始于幼兒早期 進(jìn)小學(xué)后表現(xiàn)顯著 上課時小動作不停 撕書 把書本涂得不成樣子 凡能碰的東西部要碰 喜挑逗 常與同學(xué)斗毆
?。?/span>2）注意力不集中：學(xué)習(xí)時不專心 上課時專心聽課的時間短 對來自各方的刺激都起反應(yīng)
?。?/span>3）情緒不穩(wěn) 沖動任性 會無故叫喊 無耐心 做事急匆匆
（4）學(xué)習(xí)困難：患兒智力正常 但由于多動帶來學(xué)習(xí)上的困難 部分兒童存在認(rèn)識活動障礙和綜合分析障礙 病程 通常為7歲前起病 病程持續(xù)6個月以上
三 鑒別診斷：
需與廣泛性發(fā)育障礙 精神發(fā)育遲滯 兒童期精神障礙 器質(zhì)性精神障礙 神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病和藥物副反應(yīng)等相鑒別
因到目前為止 尚無明確的病理變化作為診斷依據(jù) 所以目前仍主要是以患兒的家長和老師提供的病史 臨床表現(xiàn)特征 體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）精神檢查為主要依據(jù)：
1 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：與同齡的大多數(shù)兒童相比下列癥狀更常見 需具備下列行為中的八條
(1)常常手或腳動個不?；蛟谧簧喜煌Ｅ?/span> （年長兒或少年僅限於主觀感到坐位不安）
(2)要其靜坐時難以安靜坐
(3)容易受外界刺激而分散注意力
(4)在游戲或集體活動中不能耐心地排隊(duì)等待輪換上場
(5)常常別人問話未完即搶著回答
(6)難于按別人的指示去做事（不是由于違抗行為或未能理解所致） 如不做完家務(wù)事
(7)在作業(yè)或游戲中難以保持注意力集中
(8)常常一件事未做完又換另一件事
(9)難以安靜地玩
(10)經(jīng)常話多
(11)常打斷或干擾擾亂別人的活動 如干擾其他兒童的游戲
(12)別人和他/她說話時常常聽非聽
(13)常常丟失在學(xué)?；蚣抑袑W(xué)習(xí)和活動要用的物品 （如玩具 鉛筆 書和作業(yè)本）
(14)常常參與對身體有危險的活動而不考慮可能導(dǎo)致的后果（不是為了尋求刺激）
2 病程標(biāo)準(zhǔn)：通常于7歲前起病 病程持續(xù)6個月以上
3 排除標(biāo)準(zhǔn)：不是由于廣泛性發(fā)育障礙 精神發(fā)育遲滯 兒童期精神障礙 器質(zhì)性精神障礙 神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病和藥物付反應(yīng)等引起
4 嚴(yán)重程度分類：
(1)輕度：癥狀符合或稍微超過診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀 僅有微小的或沒有學(xué)校和社會功能的損害
(2)中等：癥狀和損害在輕度和重度之間
(3)重度：超過診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀很多 有明顯廣泛的學(xué)校 家庭和伙伴關(guān)系的社會功能的損害
多數(shù)患兒自嬰幼兒時期即易興奮 多哭鬧 睡眠差 喂食較困難 不容易養(yǎng)成大小便定時習(xí)慣 隨年齡的增長 除活動增多外 有動作不協(xié)調(diào) 注意力不集中或集中時間很短 知為無目的 情緒易沖動而缺乏控制能力 上課不守紀(jì)律和學(xué)習(xí)困難 患兒智能正常 但因精神集中 聽覺辨別能力差和語言表達(dá)能力差 學(xué)習(xí)能力較一般低 臨床癥狀以學(xué)齡兒童較為突出：上課時話多 小動作多 激動 好與人爭吵；行為目的不明確 如拿人東西 有時不避危險；在集體活動中不合群；在家長面前倔強(qiáng) 不聽話 冒失 無禮貌 有些患兒采取回避困難的態(tài)度 變得被動 退縮 年齡增長后 不少兒童出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難 雖然多動癥兒童的智力水平大都正?；蚪咏?/font> 然而由于以上癥狀 仍給學(xué)習(xí)帶來一定困難 部分多動癥兒童存在知覺活動障礙 如在臨摹圖畫時 他們往往分不青主體與背景的關(guān)系 不能分析圖形的組合 也不能將圖形中各部分綜合成一整體 有些多幼兒童將“6”讀成“9” 或把“d”讀成“b” 甚至分不清左或右 前者的改變 屬于綜合分析障礙 后者屬于空間定位障礙 他們還有誦讀 拼音 書寫或語言表達(dá)等方面的困難 多動癥兒童未經(jīng)認(rèn)真思考就回答 認(rèn)識欠完整 也是造成學(xué)習(xí)困難的原因之一 此外多動患兒常顯示一些固定的神經(jīng)系統(tǒng)軟癥狀 如翻掌 對指試驗(yàn)等呈陽性
一般來講 多動兒童的臨床癥狀波動有時與兒童所處場合不同 從事的活動不同有關(guān) 多動兒童在做作業(yè) 從事重復(fù)性或需巨大努力的活動及做不新奇的事情時 其注意力的維持最困難 有吸收力 新的情況五或不熟悉的環(huán)境中多動癥的癥狀可減輕 在連續(xù)而直接的強(qiáng)化程度下比局部的和延遲的強(qiáng)化程序 注意力的維持情況明顯好些 在指導(dǎo)與經(jīng)常重復(fù)的情況下 兒童多動癥完成任務(wù) 其注意力的維持問題不大 在沒有特別嚴(yán)格的規(guī)范和嚴(yán)格的紀(jì)律要求遵守的地方 多動兒童與正常兒童區(qū)別不大 其癥狀隨情景而波動的現(xiàn)象說明了多動兒童表現(xiàn)的癥狀嚴(yán)重程度受環(huán)境的影響 并與其有高度的相互作用
小兒多動癥應(yīng)該做哪些檢查？
本癥患兒體格檢查大多數(shù)正常 神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見精細(xì)動作不協(xié)調(diào) 快速輪替動作笨拙 共濟(jì)運(yùn)動不協(xié)調(diào) 病理聯(lián)帶運(yùn)動等軟體征 部分患兒腦電圖及腦誘發(fā)電位異常 但均無特異性診斷意義
小兒多動癥容易與哪些疾病混淆？
鑒別標(biāo)準(zhǔn)有六項(xiàng)主要情況出現(xiàn)類似多動癥的癥狀
①精神發(fā)育遲滯
②孤獨(dú)障礙
③抑郁癥
④慢性社會環(huán)境問題引起
⑤抽動穢語綜合征或多種抽動綜合征
⑥其它行為障礙
小兒多動癥可以并發(fā)哪些疾??？
如果不進(jìn)行治療 多動癥兒童的預(yù)后大多不好 在學(xué)習(xí)方面 造成學(xué)習(xí)成績下降 有些難以完成義務(wù)教育 在個性方面 常以說謊 吹牛 怪動作 違拗 對抗等來平衡自己的心態(tài) 成人以后 他們文化程度不高 缺乏技能 對學(xué)習(xí)工作不認(rèn)真 任性 沖動 人際關(guān)系不好 加上有些壞習(xí)慣 很難適應(yīng)社會 也不受社會歡迎 不能成為一個有用的人 人格被扭曲 容易走上歧途
多動癥兒童長大后 近一半兒童的多動現(xiàn)象會消失 但半數(shù)以上多動癥兒童的一些癥狀 如注意力不集中 沖動任性可持續(xù)長久 青年時可表現(xiàn)為學(xué)業(yè)荒廢 社會適應(yīng)不良 情感幼稚 互相斗毆；成年時出現(xiàn)焦慮 自尊性差 人格障礙 人際關(guān)系緊張 缺乏成就 社會經(jīng)濟(jì)狀況不良 故必須進(jìn)行治療 絕對不能掉以輕心
小兒多動癥應(yīng)該如何治療？
本癥處理主要有以下方法：
1 認(rèn)知行為治療：
對控制多動行為 沖動控制和侵略行為有效
2．藥物治療：
中樞神經(jīng)興奮藥--利它林 右旋苯丙胺 甲基苯丙胺 匹莫林等可選擇使用 另一類有效的藥物--三環(huán)抗抑郁劑（丙米嗪 氯丙咪嗪和阿米替林） 可以小劑開始 逐漸增量達(dá)有效劑量后改為維持治療
1 藥物治療 治療此病的藥物可分為中樞神經(jīng) 劑 抗憂郁劑 抗精神病藥及抗癲癇劑等 但一般以中樞神經(jīng) 劑哌醋甲酯或右旋苯丙胺為常用藥品 今分別介紹如下 ①哌醋甲酯（Methylphenidate）：即利地林（Ritalin） 目前是常用藥物 其每次劑量為5～10mg 每日2次 于早 午服用 傍晚不用 避免引起失眠 多數(shù)患兒每日劑量為20mg以內(nèi) 由于精神振奮劑可影響身體發(fā)育 故主張患兒在學(xué)習(xí)期間服用 周末及假日停服 6歲以下一般不用 此藥有不易產(chǎn)生耐藥懷的特點(diǎn) ②右旋苯丙胺（Dextroamphetamine,Dexedrine）：也是常用藥物 劑量為每次2.5～5mg 每日2次 早 午服用 多數(shù)患兒每日用量在10mg以內(nèi) 應(yīng)注意觀察脈搏及血壓的變化 副作用為失眠 頭暈 食欲不振和體重減輕 也慶在星期日及假日停服 以減少其抑制生長的副作用 3歲以下一般不用 長期應(yīng)用此藥對生長發(fā)育的影響較哌醋甲酯明顯 但它的作用較易估計 認(rèn)為是其優(yōu)點(diǎn) 而且它還有些抗癲癇作用 認(rèn)為是其優(yōu)點(diǎn) 而且它還有些抗癲癇作用 對同時有驚厥的患者更為適合 ③另一種精神振奮劑苯異妥英（Pemoline,Cylert）：對多動癥認(rèn)為有明顯效果 其藥物作用時間長 早晨上學(xué)之前服1次即可 副作用少 較右旋苯丙胺和哌醋甲酯更少引起厭食和失眠 6歲以下兒童最好不用 開始劑量為10mg 如療效不滿意可增加20～40mg 此藥顯效較慢 假若亦應(yīng)停止觀察 曾有肝臟遲發(fā)性過敏反應(yīng)的報告 故用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能 ④咖啡因：對兒童的多動癥也有效 每次服用100～150mg 每日2次 但療效不如哌醋與右旋苯丙胺 ⑤丙米嗪（Imipramine,Tofranil）：屬于抗抑郁性藥物 對本癥也有較好療效 劑量從10mg 常用劑量為每日25～50mg 視兒童年齡 體重而定 此藥趕走的白細(xì)胞減少常為暫時性 停藥后可恢復(fù)正常 在開始服藥4周后 應(yīng)檢查白細(xì)胞計數(shù)1次 以后每半月驗(yàn)血1次 此外 還可致食欲減退 尿潴留或過敏反應(yīng) 12歲以下小兒不宜應(yīng)用 ⑥抗精神藥物：如氯丙嗪 甲硫達(dá)嗪（Thioridazine） 適用于有破壞性行為的患兒 ⑦抗癲癇藥：如苯妥英鈉 撲癇酮 適用于伴發(fā)驚厥的患者 忌用巴比妥類的鎮(zhèn)靜劑 因有時反可使癥狀加重
療程依病情輕重而定 輕者服藥6月～1年 重者要治療3～5年 過早停藥易重視癥狀
2 精神治療 藥物治療是對癥的 動作過多往往經(jīng)藥物治療而得到控制 同時 不可忽視家庭和學(xué)校方面的適當(dāng)教育和管理 對患兒的態(tài)度要以耐心 關(guān)懷和愛護(hù)的態(tài)度加以處理 對患兒的不良行為及違法舉動要正面地給以紀(jì)律教育 多予啟發(fā)和鼓勵遇到行為治療有成績時給予獎勵 不應(yīng)在精神上施加壓力更不能現(xiàn)罵或體罰 對有不良習(xí)慣和學(xué)習(xí)困難的患兒 應(yīng)多給具體指導(dǎo) 執(zhí)行有規(guī)律的生活制度 培養(yǎng)良好習(xí)慣 幫助他們克服學(xué)習(xí)的困難 不斷增強(qiáng)信心 文獻(xiàn)資料指出藥物有效 但藥物與教育 行為上的指導(dǎo)相結(jié)合更為有效
小兒多動癥應(yīng)該如何預(yù)防？
隨著多種治療方法的應(yīng)用 兒童多動的預(yù)后是較樂觀的 但如不治療 多動癥兒童到成人時 大約有三分之一的人符合DSM-Ⅲ-R軸Ⅰ上的診斷 主要有四大類 ①多動癥的殘留癥狀 ②反社會的人格障礙 ③酒精依賴 ④癔病 焦慮癥和一些類精神分裂癥 很多有人格障礙的成人有兒童多動癥史 有難以控制的沖動行為障礙 忍受應(yīng)激的閾值低 情緒不穩(wěn)和長期的不滿的情緒 追蹤未經(jīng)治療或很少治療的多動癥兒童 給我們提供了多動癥兒童的一個自然病程 有人報告未經(jīng)治療的多動癥兒童 隨年齡增大無目的的性的過度活動水平降低 但有20%的人在青春期有犯罪行為 物質(zhì)濫用 學(xué)業(yè)低下 沖動和注意力不集中仍然存在
