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解剖和生理
肝臟是由無數(shù)獨(dú)立的功能單位構(gòu)成,通常稱這些功能單位為肝小葉,其中含有中央靜脈,而周邊則有門管三聯(lián)體.然而Rappaport認(rèn)為腺泡的概念是具有生理意義的功能單位.這種概念認(rèn)為,門管三聯(lián)體結(jié)構(gòu)是功能性微血管單位位于腺泡的中心,而不是周邊.根據(jù)與供血血管距離的遠(yuǎn)近,每個(gè)腺泡可分為三個(gè)帶,傳統(tǒng)的肝小葉中心區(qū)帶實(shí)際是兩個(gè)或更多腺泡的邊緣(或稱Ⅲ帶). 肝臟接受門靜脈和肝動脈的雙重血供,前者約占入肝總血流量(1500ml/min)的75%.兩種血管各自的小分支即終末門微靜脈和終末肝靜脈均在門管三聯(lián)體區(qū)(即Rappaport的Ⅰ帶)進(jìn)入各個(gè)腺泡,然后匯聚的血液流入肝板之間的血竇.營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝細(xì)胞與血竇之間的竇間隙(Disse隙)進(jìn)行交換.匯入終末肝微靜脈(即中央靜脈,肝腺泡Ⅲ帶).
肝臟在體內(nèi)的代謝中處于中央地位.肝細(xì)胞的重要功能包括生成與分泌膽汁；調(diào)節(jié)糖代謝的動態(tài)平衡,合成脂質(zhì)與分泌血漿脂蛋白；調(diào)節(jié)膽固醇的代謝；合成尿素,血清蛋白,凝血因子,酶和其他蛋白質(zhì)以及對藥物及其他外來物質(zhì)的代謝與解毒.不同區(qū)域的肝細(xì)胞在執(zhí)行其功能時(shí)表現(xiàn)出代謝的異質(zhì)性(如糖原合成主要在Ⅰ帶而葡萄糖合成以Ⅲ帶為主). 竇狀隙細(xì)胞至少有4組：內(nèi)皮細(xì)胞,Kupffer細(xì)胞,竇周貯脂細(xì)胞和凹細(xì)胞.(1)內(nèi)皮細(xì)胞因缺乏基底膜和含有較多的微孔(窗口)而不同于身體其他部位的血管內(nèi)皮細(xì)胞.它允許營養(yǎng)物質(zhì)和大分子物質(zhì)穿過與附近肝細(xì)胞間的Disse間隙而相互交換.內(nèi)皮細(xì)胞也能攝取各種分子和顆粒,合成影響細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白質(zhì),并在脂蛋白的代謝中起一定的作用.(2)形似紡錘體的Kupffer細(xì)胞內(nèi)襯于肝血竇,是機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的重要組成部分.它們來源于骨髓的前體,起組織中巨噬細(xì)胞的作用,主要功能包括吞噬外源性物質(zhì),清除腸源性毒素和其他有害物質(zhì),調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答.由于肝內(nèi)存在Kupffer細(xì)胞且肝血供豐富,所以感染或其他全身性疾病常繼發(fā)性地累及肝臟.(3)竇周貯脂細(xì)胞(Ito細(xì)胞)貯存維生素A并在肝損傷時(shí)轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞.可能是肝纖維化的主要來源,(4)罕見的凹細(xì)胞被認(rèn)為是具有自然殺傷作用的組織淋巴細(xì)胞,其在肝病時(shí)的作用未明.
肝細(xì)胞外基質(zhì)包括器官的網(wǎng)硬蛋白機(jī)構(gòu),包括幾種來自膠原,板層,纖維細(xì)胞的分子和其他細(xì)胞外基質(zhì)糖蛋白.基質(zhì)間的相互作用和功能仍未完全明了. 特定的疾病有影響不同結(jié)構(gòu)成分的狀態(tài)的傾向,如急性病毒性肝炎主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞損害,原發(fā)性膽汁性肝硬化以膽汁分泌障礙為主,隱原性肝硬化出現(xiàn)纖維組織生成和血流受阻).某些疾病(如嚴(yán)重的酒精性肝病),則所有的肝結(jié)構(gòu)受損,導(dǎo)致多種功能紊亂. 肝病的癥狀常反映出肝細(xì)胞壞死或膽汁排泌障礙.其缺陷通常是可以修復(fù)的.對肝細(xì)胞損傷,肝臟有非常大的再生能力.肝細(xì)胞壞死的機(jī)制是非常復(fù)雜的,新近多將研究的焦點(diǎn)集中在細(xì)胞凋亡,它是一種為細(xì)胞遺傳性物質(zhì)和基質(zhì)信號傳導(dǎo)途徑調(diào)節(jié)的程序性死亡.甚至可以完全修復(fù)大面積的壞死,如在急性病毒性肝炎時(shí).然而不完全性再生和纖維化可引起超越整個(gè)腺泡的融合性損傷或形成不明顯的慢性損害.肝纖維化本身并不引起癥狀,但由此產(chǎn)生的門脈高壓則引起臨床表現(xiàn).
普查和診斷檢查的評價(jià)
為鑒定臨床疑難病例和分析嚴(yán)重肝病提供了幫助.可做的試驗(yàn)較多,但能指導(dǎo)病人治療的檢查卻較少. 實(shí)驗(yàn)室檢查 在自動化分析的項(xiàng)目中,最有意義的是血清膽紅素,堿性磷酸酶和氨基轉(zhuǎn)移酶(轉(zhuǎn)氨酶).膽固醇和乳酸脫氫酶的價(jià)值較低.凝血酶原時(shí)間表明肝細(xì)胞病變的嚴(yán)重程度.用于臨床診斷的僅有的少數(shù)幾個(gè)生化和血清學(xué)試驗(yàn)(如HBsAg提示乙肝病毒的存在,懷疑為Wilson病者應(yīng)測血清銅和血漿銅藍(lán)蛋白,疑及α1 -抗胰蛋白酶缺乏的病人應(yīng)作血漿蛋白電泳). 膽紅素 高膽紅素血癥的原因有膽紅素產(chǎn)生增多,肝臟的攝取和/或結(jié)合減少,或膽汁分泌減少(參見第38節(jié)中的黃疸).膽紅素產(chǎn)生增多(如溶血)或肝臟攝取或結(jié)合的障礙(如Gilbert病)引起血清非結(jié)合膽紅素(或稱游離膽紅素)含量的增高.膽汁的形成和分泌減少(如膽囊炎)則血清結(jié)合膽紅素增高,甚至尿中亦出現(xiàn)膽紅素. 應(yīng)用范登白試驗(yàn)分析血清膽紅素,直接反應(yīng)提示結(jié)合膽紅素,加入甲醇后完成的反應(yīng)顯示的是總膽紅素(結(jié)合與非結(jié)合膽紅素之和)的情況,由此可了解非結(jié)合膽紅素(間接反應(yīng)膽紅素)水平情況(間接評估). 血清膽紅素可能不是反映肝病或其預(yù)后的特別敏感的指標(biāo),但它仍是必要的檢查.正常時(shí)總膽紅素定量＜1.2mg/L(20μmol/L),最好將總膽紅素和直接反應(yīng)部分分開以檢測非結(jié)合型高膽紅素血癥(當(dāng)非結(jié)合膽紅素部分＞15%時(shí)).當(dāng)出現(xiàn)孤立性膽紅素增高時(shí)(其他常規(guī)的肝功能檢查正常)或新生兒黃疸時(shí)須作此項(xiàng)試驗(yàn).
尿膽紅素(正常時(shí)陰性)表示有肝膽疾病.非結(jié)合型膽紅素與血漿白蛋白緊密相聯(lián),不能透過腎小球,故即使血漿中含量很高尿膽紅素亦呈陰性,而其陽性則提示血漿中結(jié)合膽紅素(直接反應(yīng)膽紅素)升高.不需要將總血漿膽紅素分為幾個(gè)部分.膽紅素尿可以是一個(gè)肝膽疾病的早期征象,可在急性病毒性肝炎甚至在黃疸出現(xiàn)前發(fā)生.然而在另外的情形下,盡管血漿膽紅素升高而尿膽紅素可陰性.尿標(biāo)本放置時(shí)間過長,或有抗壞血酸(來自食物中的維生素C)或硝酸鹽(來自尿膿毒癥)的存在,則膽紅素被氧化,尿膽紅素呈假陰性. 尿膽原正常時(shí)以微量出現(xiàn)(10mg/L即17μmol/L),.這個(gè)膽色素的腸道代謝物可因溶血(超過了色素合成之用量)或中等度的肝攝取和分泌損傷(即該色素的腸肝循環(huán)的量超出了肝臟清除和排泄它的能力).當(dāng)膽紅素分泌進(jìn)小腸還原為尿膽原的能力降低時(shí),可出現(xiàn)假性的尿膽原減少或缺如.所以,尿膽原檢測雖對輕度的肝損傷較敏感,但其特異性太差并難以解釋結(jié)果. 堿性磷酸酶 來自肝,骨及妊娠時(shí)的胎盤,某些腫瘤(如支氣管肺癌)時(shí)其值升高.在孩童時(shí)期,特別是在＜2歲的嬰兒,由于骨骼的生長而呈現(xiàn)年齡依賴性的,正常范圍內(nèi)的增高；青春生長期后,該酶活性下降至正常成人水平；老年人該酶活性輕度增加.妊娠期第9個(gè)月時(shí),血清中堿性磷酸酶水平升高2~3倍,分娩后的第21天即恢復(fù)正常.
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