心血管病的治療-Ⅱ：冠心病的證類
第二個中醫(yī)的證候，叫證侯學(xué)。證候?qū)W相當(dāng)重要，冠心病的證候啊，原來我們叫辨證分型，現(xiàn)在行標(biāo)以后也改了，不叫辨證分型了，叫證候分類，不用辨證分型叫證候分類，簡稱證類。
這個辨證分型也好，證候分類也好，都是主觀性，隨意性，和臨床的差距很大，辯證不準(zhǔn)，療效受影響，所以我們在1986年就提出來一個新思路，新的辨證方 法：“單元組合證候分類法”。什么叫單元組合呢？我們就接受了化學(xué)元素的原理，化學(xué)不都是元素組合嗎？比如水，化學(xué)元素里面的氫和養(yǎng)兩個元素，兩個氫一個 氧就組成了水，兩個氫兩個氧就組成了雙氧水，它確定一點就是組合，所以我們用這個原理呢，即確定了單元，確定了它的元素，臨床上出現(xiàn)什么再組合什么，這樣 就完全符合臨床的實際，辯證是很準(zhǔn)的。那么單元呢，我們就確定了6個單元。6個單元，3個實的，3個虛的。心氣虛損、心血不足、心陽不振，這3個單元是虛 的；底下3個是實的：心血瘀阻、痰濁閉塞、寒凝氣滯。冠心病呀這6個單元，6個單元里面呀，第一個主癥，另外舌脈，先把單元給它確定了，這個主癥必須得掐 死，你可有可無的，這個主癥就定不了這個單元。你比如說我們平常講的自汗和盜汗，自汗、盜汗必須得必有的，像自汗、盜汗書上講的，盜汗是陰虛，自汗是氣 虛，但是不可靠。怎么不可靠呢？肺結(jié)核盜汗，肺結(jié)核有一個癥狀就是盜汗，不信你用養(yǎng)陰的藥，什么百合固金湯，六味地黃丸，沙參麥冬湯，這個汗止不住，絕大 部分人止不住。而且用一個什么藥呢？把它止住了，就是玉屏風(fēng)散。玉屏風(fēng)散知道嗎？三個藥：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)，反而把肺結(jié)核盜汗止住了，你說這個盜汗是陰虛 還是氣虛呀？它也許大部分是陰虛，也許有的是氣虛，像這樣的主癥你就不能列到這個單元里面來，這個單元，以后模糊了，分不清了，所以選必有的主癥，一個就 行，加上舌苔脈博。
中醫(yī)的舌苔脈博相當(dāng)重要。中醫(yī)看病靠四診，四診里面望聞問切能靠得住的就脈搏和舌苔，尤其是舌苔。因為別的病人都可以主觀，他為了照顧你醫(yī)生，怕醫(yī)生不給 你好好看，他順竿爬，明明頭痛不厲害，你問他頭痛嗎？他說：“有點痛?！彼麜：?，但舌苔不模糊，就不會這樣，比較重要。但脈搏呢很重要，你分不清，你比 如洪類脈：玄、滑、洪、緊、實，這幾個脈你怎么分呀？答題很好答，按在弓弦上是玄脈，盤如滾珠是滑脈，像山洪爆發(fā)是洪脈，更緊的是緊脈，像石頭一樣的是實 脈，這答100分。你搭搭脈試試看，指下難明。這就是說，這脈學(xué)咱們已經(jīng)研究了50多年，錢多仁是我的同學(xué)，上海中醫(yī)藥大學(xué)的費教授，這50多年研究這個 脈圖呀，用傳感器，把脈放出來圖，現(xiàn)在搞參數(shù)，都搞的很先進，但這幾個脈分不清楚，脈圖參數(shù)都分不清楚，醫(yī)生手下怎么分呀？為了這個事，60年代，因為我 在上海中醫(yī)藥大學(xué)，上學(xué)有利條件，不是我祖父一輩就是我父親一輩，所以暑假寒假都不會去，就在龍華醫(yī)院和曙光醫(yī)院跟著前輩抄方學(xué)習(xí)，他們給我吃小灶，覺得 我很好學(xué)，我就問這幾個前輩，我說：“這個脈學(xué)太難弄了，比如這幾個脈怎么弄呢？”前輩給我四個字，我頓開茅塞，脈學(xué)要“為我所用”。比如要舒肝理氣的你 要寫弦脈，給他化痰濁的你寫滑脈，用白虎湯了你就寫洪脈。當(dāng)然我這個意思，絕對不是否定脈學(xué)，你中醫(yī)不號脈那沒有特色，現(xiàn)在北京的好多醫(yī)院，記者調(diào)查過， 一個出名的中醫(yī)醫(yī)院，他看內(nèi)科10個醫(yī)生，其中6個醫(yī)生沒有號脈就開藥了，病人也反感，你中醫(yī)不好脈行嗎？這是中醫(yī)的標(biāo)志呀！但是脈呢，你號在上面容易， 你超過5分鐘、10分鐘甚至更長時間病人不反感，總覺得你醫(yī)生對我很負(fù)責(zé)，在細(xì)細(xì)的給我號脈。其實呢，你號的脈，思想早就走神了，現(xiàn)在醫(yī)生累呀，沒有致富 呀，到了月底，沒錢了，想到了要過周末，雙休日怎么辦？才100來快錢，顧了兒子顧不了老人，正在琢磨這個事，他以為努力，他以為給他下工夫，而且你這個 醫(yī)生脈學(xué)功底很深，這個沒關(guān)系。但是脈呢不能否定，只能粗粉不能細(xì)分，脈細(xì)分自找麻煩，像這個脈細(xì)分了，自找麻煩。怎么處理呢？分清6個脈就夠了。第一個 脈浮和沉，這個有根據(jù)的，脈浮主表，脈沉主里，這個好分呀，輕輕的一按就有力了，脈跳動了，就浮脈，外感??；重按才有力，那是內(nèi)傷病，這要分清楚兩大類。 第二快慢你要分清楚，數(shù)和遲你要分清楚，他說脈就一呼一吸4次為正常，小于4次為遲脈，大于4次為數(shù)脈，這也很簡單，你弄不清楚，你用秒表卡呀，90次就 是數(shù)脈，50次就是遲脈，這有關(guān)系的，數(shù)脈主熱，遲脈主寒，一個要用驅(qū)寒的藥，一個要用清熱的藥，這個用方用藥藥性也不一樣，數(shù)和遲要分清楚。虛和實要分 清楚，虛實呀！像我剛才講的這幾個脈都是實脈，病邪不是氣滯就是血瘀再就寒凝，或者蟲積，實證；虛證：沉、細(xì)、微、弱，所謂虛脈，不是氣虛、血虛，就是陰 虛、陽虛，這樣就分虛實兩大類。最后一個就結(jié)、帶、促，結(jié)脈、帶脈、促脈，這樣分析，是臟腑有病了，病比較重了，也許心血管有病了，結(jié)、帶、促脈，脈就分 清楚這8個就夠了，完全夠了，不要再細(xì)分了。你號脈一看，這個脈分清楚了，你就可以考慮別的了，考慮它的辨證，考慮它的組方，考慮到它的加減，這個脈學(xué)很 重要，但是脈學(xué)不能細(xì)分，細(xì)分還自找麻煩，要粗分，這8個脈就夠了。
四診里最重要的就舌診，舌診呀看得見摸得著，最客觀，不會有假象，除非染色，吃了飲食，喝了湯了，吃了飯菜，這舌苔染色以外不分了，但是舌苔呢又麻煩，病 人伸出來一下，慢的動作5秒，快的動作3秒鐘，3秒里面書上給你講的又要看舌質(zhì)，又要看舌苔，又要看舌體，你肯定忙不過來，像中醫(yī)基礎(chǔ)呀，光舌診至少的頁 數(shù)3頁，正常得3頁，3秒5秒看不清楚；讓病人再伸一次，撐死了8秒-10秒，看了舌苔，忘了舌質(zhì)，看了舌苔，甚至忘了舌體；第三次再讓病人伸，病人肯定 反感，說：“你這個大夫蒙古大夫，老讓我吐舌頭?！蹦阏幻靼?。其實里面有很大的竅門，最多10秒就要把3個部分都看明白了，這舌診必須要簡化，你簡化怎 么弄呢？怎么簡化呢？我也不保守，先看舌苔，舌苔看兩件事：一個看它的顏色，黃的是熱，白的是寒，這個很簡單，這個顏色必須得分，黃主熱，白主寒；第二個 看它的厚薄，薄的是正常的或者虛證，厚的就是實證，尤其是痰濁?？催@兩個是很快的，就要舌苔的要害精華都看明白了，對辨證有關(guān)的。舌質(zhì)看什么呢？舌質(zhì)看3 個：一個也是看它的顏色，舌質(zhì)的顏色，淡紅的是正常的，淡的是氣虛，舌質(zhì)淡是氣虛；紅的是實火或者虛火，熱盛或者虛火，紅的；舌質(zhì)絳的，比紅的更厲害，就 熱入營血，熱到了營血。舌質(zhì)紫的寒凝或淤血，整個舌質(zhì)都紫的，注意了，伸出來全部舌頭都是紫的是寒凝和瘀血，不光瘀血，因為這種舌質(zhì)你光是活血化瘀不加溫 通的藥它效果不好，必須加溫通，像桂枝、川椒呀，這一加，在這活血化瘀的基礎(chǔ)上，這個紫舌起作用了，光是活血不溫通，它起不了作用，所以既有瘀血又有寒 凝，整個舌頭是紫的；紫斑，就伸出舌來一塊一塊紫的，那絕對就是淤血了，紫斑了，不是整個舌頭紫的，是整個舌質(zhì)的瘀斑，一塊一塊紫的，紫斑這是瘀血，舌質(zhì) 的顏色看這幾部分。第二看它潤和燥，舌質(zhì)是潤是燥，潤一般正常的或者是寒凝、痰濁，舌苔潤的陽虛、寒凝、痰濁；燥的那絕對就是陰虛了。第三個就看它的胖和 瘦，舌質(zhì)胖的就是我們講的有齒痕的，或者叫裙邊舌，女士穿的裙子，有齒痕了，這是氣虛或者陽虛；舌質(zhì)瘦的，就是陰虛。這個舌體你不要注意了，舌體發(fā)生變化 了，病情就危重了，顫了、偏斜、卷舌，那個就病情危重了。這個時候你盡管看，你把病人神志也迷糊了，你拿著舌鉗，鉗出來慢慢看，病人也不會反應(yīng)，家屬也不 會有意見，這就別顧了，就看舌苔和舌質(zhì)。這么簡化，你三五分鐘，絕對看明白了，不會看不準(zhǔn)，最多重復(fù)一次，病人一看就準(zhǔn)。而且舌質(zhì)，舌診呢相當(dāng)關(guān)鍵，中醫(yī) 講“舍證從舌”呀！“舍證從脈”這是傳統(tǒng)的說法，我現(xiàn)在改了舍證從舌。明代一本醫(yī)書里面叫“舍證從脈”。為什么呢？就舌診、脈診和證不符合的時候，以脈為 主。或者是沒有癥狀，光有脈，以脈為主，有好多乙肝的病人，他指標(biāo)兩對半，大三陽、小三陽，他身上沒癥狀，這個時候怎么開方子呢？以什么為主呢？就以脈為 主，所以這個中醫(yī)就講舍證從脈。我給它改了不叫從脈叫從舌，舌診的客觀性比脈診更客觀，所以沒有癥狀的時候以舌為準(zhǔn)，就我剛才講了舌苔或舌質(zhì)以這個為準(zhǔn)來 開方，癥狀和脈和舌苔矛盾的時候，以舌為準(zhǔn)，舍證從舌。在四診里面，舌診尤為重要，客觀，比較客觀，別的都是主觀性。這樣你把主癥，必定的主癥找一個，把 舌診、脈診搞好了，再確定單元的證候。
你比如心氣虛損，加什么呢？加氣短。氣短這個主癥，就在氣虛里面有，別的里面不會有。氣短、苔薄白、舌質(zhì)淡、脈沉細(xì)，一個主證，一個舌診，一個脈診，就是 冠心病的病人見了氣短，一看舌苔是薄白的，舌質(zhì)淡的，脈是沉細(xì)的，那么他肯定有心氣虛損證。那么心氣虛損怎么辦呢？當(dāng)然補氣。補氣的藥里面唯一要給你講的 就是D參，D參能補氣，但是D參能升高血糖，因為冠心病的病人呢，往往是糖尿病的一個合并癥，凡是血糖高的病人你絕對不要用D參，用了D參氣補起來了，血 糖也升高了。這時怎么辦呢？有條件的用人參，尤其是西洋參，沒有條件用太子參，太子參呀也叫童參，量要大，至少用30g。
這個中醫(yī)的專利有三條：
第一條就思路，思路就組方的思路，你比如我給你講的，下午要給你講的，冠心病從痰論治這個思路這個很重要，因為現(xiàn)在治療冠心病都是補氣活血，芳香溫通，很少祛痰，這是思路，這很重要的，思路新，保證療效。
第二個就組方，配方很重要。這個配方你也不能背那個湯頭歌訣，背湯頭呀，像你們這個年齡都不行，我在上學(xué)的時候，57年進大學(xué)的時候，把湯頭，湯頭歌訣背 的特別熟，早晨起來第一件事就是反復(fù)的背，反復(fù)的背，六年下來，哎呀！滾瓜爛熟，但是工作以后呢，第一年就忘了一半，湯頭歌訣四句話，忘了一半就忘了 1/2組成，到現(xiàn)在這個年齡根本都忘了，我唯一記住的這個，藿香正氣大腹蘇，這叫藿香正氣，藿香知道了，大腹皮和蘇子知道了，別的三句話都忘了，這樣一個 方劑就完了，你背湯頭的組方，這就上當(dāng)了，估計你們也經(jīng)過了我這個思路，湯頭現(xiàn)在不行了，而且湯頭太死板了，你不知道加減。最后憋了5年我就發(fā)現(xiàn)，方劑一 定要了解它的組成特點，特點你就可以加減。我可以給你舉個例子：補中益氣湯，你不要背湯頭。補中益氣湯5個特點：第一個它補中，就是健脾呀，當(dāng)然它用的 參、芪和白術(shù)，你可以改呀，這個原則，你比如說肺結(jié)核的病人，你用黃芪比用人參好，因為黃芪抗結(jié)核桿菌的力量很大，糖尿病的病人你就不要用D參啦，這個記 住它的組方特點，但是呢加減變化更適合病情，這個提高療效的機遇當(dāng)然就高了，這第一個補中；第二用氣血的關(guān)系，它里面用當(dāng)歸，氣為血之帥，血為氣之母，要 補氣必須養(yǎng)血，所以它用了當(dāng)歸，你假如糖尿病的病人你不用當(dāng)歸用生地呀，生地降血糖的作用明顯的比當(dāng)歸強，但生地也養(yǎng)血，符合補中益氣湯的組方特點，但是 變了，變了以后再給它提高，這第二個特點嗎；第三個特點就升提了，要升提呀，所以它里面用升麻、柴胡，少量的升麻、柴胡，中氣下陷給它提上來，這第三個特 點，升麻、柴胡里面，你比如肺結(jié)核的病人，你用銀柴胡少量的，它也有升提作用，用桔梗，少量的也升提作用，但這兩個藥抗結(jié)核的作用比你升麻、柴胡大多了， 組方原則盯死，當(dāng)然作用更符合病情，提高療效了是不是？第四個它里面沒有用淡滲利水的藥，因為往上提呀，你不能利尿呀，利尿就提不起來了，所以它健脾的茯 苓，薏仁都不能用，第二茯苓薏仁有健脾但利水，影響升提；最后一個它補的而不滯，它用了陳皮，補而不滯，這個陳皮你假如治療慢性腹瀉補而不滯，你不用陳皮 用木香，木香也是補而不滯，醒脾嘛，但治療慢性腹瀉，木香的作用要比陳皮大，你這樣記方劑呀，就掌握它的組方特點，第一知道怎么加減，第二更適合臨床情 況，容易提高療效，而且開的方子比較精簡，比你記湯頭歌訣強多了！這個你古人代表方有50個就夠了，50個把這個特點記住，舉一反三，你自己能組成好多的 補中益氣湯，類補中益氣湯，這就活了。
中藥很重要，中藥是個基本指南基本基礎(chǔ)，你沒有中藥，你就開不了方子，這個路子上面你不懂中藥怎么弄？當(dāng)然中藥你要功能、主治、歸經(jīng)你要麻煩了，即背它你 到臨床用不了中藥，你不會用。歸經(jīng)知道了、功能、主治知道了，你不知道臨床應(yīng)用特點。怎么辦呢？也記它的特點。比如麻黃：麻黃怎么治？第一生麻黃是發(fā)汗， 辛溫發(fā)汗的主藥，發(fā)汗力量相當(dāng)大，里面主要就是麻黃堿，發(fā)汗很大，配了桂枝發(fā)汗力量很大的，麻黃呀辛溫解表的峻劑，發(fā)汗的第一把手，得了風(fēng)寒外感用麻黃發(fā) 汗相當(dāng)好，這第一個生麻黃。第二麻黃能平喘，為什么能平喘呢？它里面就是假麻黃堿，它擴張支氣管，它減少支氣管里面的分泌物，所以就平喘，這就用蜜制麻 黃，蜜麻黃，蜜麻黃能平喘，因為它擴張氣管，減少分泌物。第三個水麻黃，就水制麻黃，它是開鬼門潔凈腑，這個宣肺利尿能退水腫，宣肺利尿《內(nèi)經(jīng)》里面講的 “開鬼門、潔凈腑”，鬼門就是肺呀，凈腑就是膀胱，就是宣肺利尿，就用水制麻黃，腎炎頭面浮腫用水制麻黃，越婢湯呀、越婢加術(shù)湯里面就用水制麻黃，三條麻 黃的作用，見了喘就想到蜜麻黃，見到頭面腫就想到水麻黃，見到要發(fā)汗，風(fēng)寒外感，你就想到生麻黃。第四個記住麻黃的副作用：第一麻黃升高血壓，低血壓的病 人你用麻黃，血壓能升起來，高血壓的病人可就升高血壓了；第二抑制心臟，麻黃抑制心臟，是中老年人有心腦血管病就不能用麻黃了，它有副作用，就這單味藥， 就用這個辦法來記住它的特點，臨床馬上對口，你用的很得心應(yīng)手，這個中藥記100個中藥就夠了。不要說100個基本用藥，50個方子，加上論治的思路，搞 活，四診搞活，那你論治呀方法多了療效高了，這是我講的論治呀一定要想到它的藥。
但是有這些還不夠，這是常規(guī)用藥，像我這個單位很難了，所謂的最高學(xué)府，最高學(xué)府呢，你比如補氣，你用黃芪、人參、白術(shù)誰都知道，你們都知道，而且好多病 人用了這個藥，心氣虛沒解決，來找你了，你怎么辦？你還用這個黃芪、人參呀，白術(shù)呀，同樣沒效，你就要想絕招，絕招呢就要用特殊的方藥，叫出奇制勝，當(dāng)然 不能胡思亂想，就在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，各個單位里面主要告訴你這些奇藥，一般人不用的，比如心氣虛損，知道參、芪、術(shù)誰都會用，除了這個用了以后沒有效， 再用什么藥呢？我就把這個藥不保守的告訴你，連分量都告訴你，這樣你有一個路子，就有一個提高臨床療效的機遇。用的什么？用仙鶴草。仙鶴草大家都知道止 血，絕對不知道它補氣，南方仙鶴草叫脫力草，脫力草當(dāng)他麥?zhǔn)斓臅r候，有時很累，吸到嘴里喝，氣力就來了，補心氣特別強，加15g的仙鶴草；第二個就扁豆 衣，扁豆知道嗎？吃的扁豆它的外殼，扁豆衣用5-10g；第三就棉花根用30g。當(dāng)然我告訴你這個藥不是一次全用上啊，這一次用扁豆衣，下一次用仙鶴草， 這個很重要。大家注意這個習(xí)慣，比如這個方子7付藥吃了很有效，原方7付藥療效就不行了，再吃7付藥療效下降了，或者原地不動了，就要采取什么辦法？中醫(yī) 的辦法，守法移藥，法則不要變，藥要改變。比如補心氣，法則不變，你這次用仙鶴草，下次用棉花根，再轉(zhuǎn)過來你用扁豆衣，這樣病人老是敏感，這療效就始終提 高?？墒俏腋嬖V你三個藥不是一個方子都開了，但是別的藥你就加減變化、組合，就是用了常規(guī)補心氣的藥無效，這三個藥就是特殊的藥，一般內(nèi)科醫(yī)生治心血管 病，治冠心病不用這個藥，出奇制勝。