5月20日，在國(guó)家心血管病中心，阜外心血管病醫(yī)院召開的第二屆心血管病急重癥暨心力衰竭高級(jí)研討班上，阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科急重癥中心楊艷敏教授對(duì)急性心梗新定義進(jìn)行了探討。

　　多年以來(lái)心肌梗死一直沿用WHO的定義，即癥狀、心電圖和酶學(xué)三者中任意兩項(xiàng)陽(yáng)性即可確診。但是，癥狀對(duì)心肌梗死的診斷缺乏足夠的敏感性和特異性，心電圖對(duì)是否采用再灌注治療具有決定性意義，但其診斷心肌梗死的敏感性最高僅75％。

　　心肌損傷標(biāo)志物進(jìn)展促成新定義

　　20世紀(jì)90年代，肌鈣蛋白首次用于不穩(wěn)定性心絞痛的診斷，其敏感性、特異性得到認(rèn)可，在臨床得到廣泛應(yīng)用。

　　2009年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）基于更加敏感和特異的血清標(biāo)志物檢測(cè)和更精確的影像診斷技術(shù)，聯(lián)合公布指南對(duì)心肌梗死進(jìn)行了全球統(tǒng)一定義。

　　新定義根據(jù)病因?qū)⑿募」Ｋ婪譃?型：

　?、?型，自發(fā)性心肌梗死，與原發(fā)性冠脈事件如斑塊糜爛或破裂、裂隙或夾層等導(dǎo)致的缺血有關(guān)的自發(fā)性心肌梗死；

　　②2型，繼發(fā)性心肌梗死，因氧供需不平衡如冠脈痙攣、貧血或低血壓等導(dǎo)致的缺血而繼發(fā)的心肌梗死；

　?、?型，心臟性猝死，有缺血癥狀的猝死，伴新發(fā)ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、或者血管造影或病例證實(shí)冠脈血栓，但在獲得血樣前已發(fā)生死亡；

　?、芙槿胂嚓P(guān)性心肌梗死，4a型為與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）相關(guān)的心肌梗死，4b型為與支架血栓形成相關(guān)的心肌梗死；

　?、?型，與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）相關(guān)的心肌梗死。

　　心肌梗死統(tǒng)一定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1型和2型AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)將心肌標(biāo)志物水平的升高作為最重要條件，并優(yōu)選肌鈣蛋白（I或T）作為心肌標(biāo)志物指標(biāo)（至少一次測(cè)定值>99^th百分位值即可認(rèn)為其升高），伴缺血癥狀、心電圖改變（新發(fā)缺血表現(xiàn)或病理性Q波）、影像學(xué)檢測(cè)中有室壁運(yùn)動(dòng)的缺失等上述任一一項(xiàng)即診斷為心肌梗死。

　　有心電圖新發(fā)現(xiàn)病理性Q波、影像學(xué)室壁運(yùn)動(dòng)缺失表現(xiàn)，或者病理情況下有正在愈合或已愈合的心肌梗死即可診斷為陳舊性心肌梗死。

　　再梗的診斷標(biāo)準(zhǔn)為初次梗死后再次發(fā)生缺血癥狀和（或）心電圖改變，同時(shí)伴有生物標(biāo)志物再次升高（至少一次測(cè)定值>99^th百分位值即可認(rèn)為其升高），在首發(fā)心梗后生物標(biāo)志物水平會(huì)降低，當(dāng)其再次升高≥20%可認(rèn)為再發(fā)心梗。

　　因此，在新定義中，最重要的是診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化，心肌酶學(xué)（或）標(biāo)志物成為診斷的必要條件。優(yōu)先推薦肌鈣蛋白（I或T）為診斷心梗的生化標(biāo)志物，肌酸激酶同工酶（CK-MB）可作為不能進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)時(shí)的替代檢查，不建議檢測(cè)肌酸激酶（CK）總量診斷心梗。新定義對(duì)生化標(biāo)志物升高的程度有了明確規(guī)定（采用99^th百分位值），變異系數(shù)（CV）<10%。

　　不過(guò)，楊教授指出，肌鈣蛋白水平升高反映心肌損傷，但不能說(shuō)明損傷的機(jī)制，也可能源于心肌梗死外的其他原因。臨床沒有缺血證據(jù)時(shí)，應(yīng)著重尋找心肌損害的其他原因。另外，對(duì)于肌鈣蛋白水平，應(yīng)在首次升高后，于第6~9小時(shí)再次檢測(cè)，高度懷疑時(shí)于12~24小時(shí)重復(fù)檢測(cè)。盡管肌鈣蛋白是心肌梗死確診的必要條件，但在臨床應(yīng)用時(shí)，不能因等待肌鈣蛋白結(jié)果而影響再灌注治療。

　　在心肌梗死新定義診斷標(biāo)準(zhǔn)中，影像學(xué)檢測(cè)也扮演著越來(lái)越重要的角色。在急性期心肌標(biāo)志物水平尚未升高時(shí)，影像學(xué)技術(shù)能檢測(cè)到室壁運(yùn)動(dòng)異常等情況，有助于心肌梗死的診斷及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。在恢復(fù)期，影像學(xué)在評(píng)價(jià)左室功能方面十分有用，并能確認(rèn)有存活心肌，對(duì)于制定治療策略有一定指導(dǎo)意義。

　　新定義帶來(lái)的問(wèn)題與思考

　　楊教授指出，心肌梗死新定義為心肌梗死流行病學(xué)調(diào)查、臨床研究、公共衛(wèi)生政策制定以及臨床實(shí)踐提供了一個(gè)更為精確且全球統(tǒng)一的定義，具有重要的意義和價(jià)值。

　　新定義界定的心肌標(biāo)志物升高采用靈敏的99^th百分位值指標(biāo)。然而，種族、性別、年齡對(duì)其均有影響，該指標(biāo)還受實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)精密度及檢測(cè)試劑的影響。在實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控良好時(shí)才能采用此敏感指標(biāo)。目前至少有15種檢測(cè)試劑測(cè)定肌鈣蛋白I，各種試劑間沒有共同的參考范圍、切點(diǎn)值和抗體。肌鈣蛋白I易發(fā)生蛋白質(zhì)水解和酶代謝，因而抽血時(shí)間、擱置時(shí)間都可能影響檢測(cè)結(jié)果。如在我國(guó)推廣新定義，尚須在實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控、試劑及檢查方法標(biāo)準(zhǔn)和臨床鑒別診斷方面付出努力。