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【名稱】
面肌抽搐微血管減壓術（Microvascular Decompression for Treatment of Facial Tics）
【概述】
面肌抽搐是一側面神經(jīng)興奮性的功能失調綜合征，少數(shù)病人可合并三叉神經(jīng)痛或舌咽神經(jīng)痛。傳統(tǒng)的治療方法是針對面神經(jīng)干或其周圍分支造成損傷灶，達到減輕或制止面肌抽搐的目的，但其支配的表情肌亦同時發(fā)生麻痹。此類方法包括面神經(jīng)周圍支乙醇注射和面神經(jīng)周圍支選擇性切斷等。近年來又相繼開展了莖乳孔處面神經(jīng)干乙醇注射和溫控射頻治療（參見“面肌抽搐莖乳孔乙醇注射”和“面肌抽搐莖乳孔熱凝術”）。目前，對本病的發(fā)病機制大多認為是面神經(jīng)在鄰近腦干的神經(jīng)根部遭受異位血管的壓迫所致。Campbell和Keedy 1947年曾在2例面肌抽搐的病人中發(fā)現(xiàn)了異位血管壓迫面神經(jīng)。Gardner 1959年采用神經(jīng)血管減壓術治療面肌抽搐，Jannetta等1966年使用手術顯微鏡行神經(jīng)血管減壓術，在47例手術中治愈率達85.1%，指出有效的減壓區(qū)是在鄰近腦干的面神經(jīng)根處。松島（Matsushima）1990年通過20例尸檢資料，進一步支持Jannetta的論點。國內左煥宗1981年報道了此項手術，段云平等1988年報道了233例小腦腦橋角區(qū)神經(jīng)血管減壓術，其中面肌抽搐50例，術中發(fā)現(xiàn)許多病人在局麻意識清醒的情況下，當剪開面神經(jīng)表面增厚的蛛網(wǎng)膜時，病人的面肌抽搐立即消失（三叉神經(jīng)痛病人的顏面疼痛也是這樣突然消失）。故認為此類疾病的病因除異位血管對神經(jīng)的壓迫外，局部蛛網(wǎng)膜的增厚和粘連也是促成神經(jīng)根受壓的另一重要因素。Kobata等（1995）認為，中老年病人多由于動脈硬化所引起；＜30歲的年輕病人，大多由于蛛網(wǎng)膜增厚壓迫面神經(jīng)而導致。這種減壓術既能消除致病的原因，又能保留原有的神經(jīng)功能。因此，應用相當廣泛。國內外文獻的報道中，此法的有效率為87.5%～94.1%，復發(fā)率為5.9%～12.5%。
【適應證】
（1）面肌抽搐發(fā)作頻繁而嚴重，影響日常工作和生活者。
（2）本病經(jīng)其他療法效果不理想，或減壓后又復發(fā)者。
【禁忌證】
（1）癥狀輕，發(fā)作不頻繁者。
（2）意向性面肌抽搐，大多為兩側性。
（3）合并嚴重高血壓和心、腎疾病，以及嚴重癲癇病人。
【術前準備】
（1）參見“手神經(jīng)外科手術”的術前準備。
（2）女病人備皮可限于患側枕和枕下部。
（3）術前向病人交待，術中應很好配合，反復刺激面部，觀察面肌抽搐消失為止。
【麻醉與體位】
最好應用局部浸潤麻醉，以使病人能在術中與醫(yī)生配合，直到進行各種刺激時已無面肌抽搐。取側臥體位，患側置于上方。
【手術步驟】
（1）頭皮切口：耳后和橫竇下各1.5cm向內做橫切口（亦可做豎切口），切開枕下部肌肉直達枕骨鱗部骨質。
（2）骨窗開顱：顱骨鉆孔后，以咬骨鉗擴大骨窗，顯露橫竇和乙狀竇緣，骨窗直徑3～4cm。
（3）硬腦膜切開：瓣狀切開硬腦膜，基底連于乙狀竇側。
（4）判斷面神經(jīng)根與鄰近血管的關系：在手術顯微鏡下，以腦壓板牽開小腦半球，達內耳孔區(qū)，剪開增厚的蛛網(wǎng)膜，進一步牽開絨球小結葉，顯露腦橋背外側區(qū)和橋池段面神經(jīng)和聽神經(jīng)根。觀察面神經(jīng)根與鄰近血管的關系。據(jù)統(tǒng)計，壓迫近腦干面神經(jīng)根的血管最多的是來自小腦下后動脈（圖1）和小腦下前動脈，占全部壓迫血管的80%以上，少見的有椎動脈、基底動脈和其他細小動脈以及橋腦背外側引流靜脈。而腦動靜脈畸形和動脈瘤則屬罕見。血管壓迫的類型大體分為：①單一血管袢壓迫，占75%～85%；②2條或2條以上多點血管壓迫占7%～16%；③血管穿通面神經(jīng)壓迫的占1%～2%。
（5）解除神經(jīng)受壓：沿神經(jīng)根與其壓迫血管的表面剪開增厚的蛛網(wǎng)膜、分離神經(jīng)根與壓迫血管之間的纖維條索，輕輕牽開壓迫血管。在神經(jīng)根與壓迫血管之間墊入適量的Teflon棉（圖2）。以神經(jīng)根不再受壓和血管不成角，兩者被隔開為宜。面神經(jīng)充分減壓的標志是神經(jīng)根呈游離狀漂浮在腦橋的外側小腦腦橋角池中。術中約90%病人面骨痙攣消失，但10%左右的病人面肌仍在抽動。筆者針對此種情況采用低輸出電流處理面神經(jīng)根，同時讓病人反復睜閉眼，直到造成面肌輕癱，但能閉眼，此時面抽大多完全消失。本法可以提高手術療效。
（6）關顱：嚴密縫合硬腦膜，縫合枕下部肌肉和皮膚。
圖1 1－面神經(jīng)；2－聽神經(jīng)；3－小腦下后動脈；4－舌咽、迷走和副神經(jīng)；5－脈絡叢
圖2 1－面神經(jīng)；2－聽神經(jīng)；3－小腦下后動脈；4－舌咽、迷走和副神經(jīng)；5－脈絡叢；6－Teflon棉
【術中注意要點】
（1）牽拉聽神經(jīng)時要十分輕柔，不可持續(xù)牽拉，以避免術后發(fā)生聽力下降和眩暈。
（2）面神經(jīng)根部減壓后，要觀察面肌抽搐是否完全消失，反復刺激病人面部，不再發(fā)生抽搐為止。
【術后處理】
（1）術后去枕平臥24h，靜滴生理鹽水1000ml，以糾正低顱壓癥狀。
（2）其他同“顱腦手術”的術后處理。
【主要并發(fā)癥】
（1）聽力下降：占2%～10%，系術中牽拉聽神經(jīng)所致，多系暫時性。
（2）眩暈：較多見，亦為暫時性，無需特殊處理。
（3）低顱壓綜合征：處理同前。
（4）面肌輕癱：占2%～5%，多可自行恢復。
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