一、中樞性疼痛的定義

        中樞性疼痛（central pain）是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或功能失調(diào)所引起的疼痛，其原發(fā)病變?cè)诩顾杌蚰X內(nèi)，常見(jiàn)的致病原因有出血、梗塞、血管畸形、腫瘤、外傷、感染、多發(fā)性硬化、神經(jīng)元變性、脊髓空洞癥等，此外癲癇和帕金森病患者的疼痛也可歸為中樞性疼痛。

丘腦痛（thalamic pain）是最典型和最常見(jiàn)的中樞性疼痛，1906年，Dejerine報(bào)道了6例存在頑固性疼痛的丘腦綜合征病例，最早對(duì)丘腦痛的特點(diǎn)進(jìn)行了描述，包括突發(fā)而持久的劇烈疼痛，可伴有半身深淺感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)、偏癱、舞蹈病或手足徐動(dòng)樣運(yùn)動(dòng)等，病因是丘腦梗塞或出血。過(guò)去，丘腦痛和中樞性疼痛一直在概念上混淆不清，各種中樞性疼痛也曾被籠統(tǒng)地誤稱為丘腦痛，其實(shí)腦和脊髓的各種病變、從脊髓后角灰質(zhì)或三叉神經(jīng)脊束核至大腦皮層之間沿神經(jīng)軸索任何水平的病變都能引起中樞性疼痛，丘腦痛只是中樞性疼痛的一種類型。

         多種疾病可以導(dǎo)致中樞性疼痛，其發(fā)病率的報(bào)道有很大的差別，至今尚無(wú)準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，絕大多數(shù)的數(shù)字來(lái)自于估算。大約30％的脊髓損傷和23％的多發(fā)性硬化患者會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)疼痛，是最為常見(jiàn)的原因。脊髓損傷后疼痛（spinal cord injury pain, SCIP）是脊髓損傷常見(jiàn)的后果之一，除了運(yùn)動(dòng)功能障礙、括約肌功能障礙，SCIP往往是脊髓損傷患者的最大煩惱和痛苦。過(guò)去，SCIP一直沒(méi)有被廣泛認(rèn)可和接受的分類方法，這在一定程度上影響和制約了對(duì)SCIP的深入研究和療效評(píng)價(jià)。2000年，Siddall等在綜合考慮SCIP的病理生理、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)等因素的基礎(chǔ)上，提出了一種SCIP分類方法，得到國(guó)際疼痛研究會(huì)（IASP）的認(rèn)可和推薦，也被大多數(shù)學(xué)者所采用。該分類方法將SCIP分為兩大類：傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛，這兩大類又進(jìn)一步細(xì)分為5種類型，傷害感受性疼痛分為肌肉骨骼疼痛和內(nèi)臟疼痛，神經(jīng)病理性疼痛分為損傷平面以上疼痛、損傷平面疼痛和損傷平面以下疼痛。

         中風(fēng)后中樞性疼痛（Central post-stroke pain, CPSP）是最常見(jiàn)的中樞性疼痛，各種各樣的腦血管病變都可以引起CPSP，總的發(fā)病率最高可達(dá)8%左右，大約1.5％的中風(fēng)后患者出現(xiàn)中樞性疼痛，由于腦血管病患者數(shù)量龐大，臨床上CPSP的患者例數(shù)也相當(dāng)可觀，在實(shí)際診治患者中比例最大。中風(fēng)主要分為出血和梗塞，至于到底是出血還是梗塞更容易造成CPSP，在臨床上一直沒(méi)有定論。Bowsher等認(rèn)為出血和梗塞在引起CPSP的傾向上并沒(méi)有明顯的差異，只是由于梗塞大約占所有中風(fēng)的85%，所以臨床上似乎由梗塞引起的CPSP更為多見(jiàn)一些。另一方面，梗塞的部位也與CPSP的發(fā)生有一定的關(guān)系，并不是頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)所有分支動(dòng)脈的梗塞都會(huì)引起CPSP。引起CPSP的關(guān)鍵并不在于腦血管病變的大小，更主要的是病變的部位。常見(jiàn)的能夠?qū)е翪PSP的部位包括：延髓背外側(cè)、丘腦、內(nèi)囊后肢、中央后回的皮層或皮層下，其中延髓背外側(cè)和丘腦最常見(jiàn)。1995年，Andersen等報(bào)道隨訪研究191例中風(fēng)患者，發(fā)現(xiàn)發(fā)病后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)CPSP的發(fā)病率分別為4.8%、6.5%和8.4%，主要中風(fēng)部位是延髓和丘腦。1999年，MacGowan等報(bào)道延髓背外側(cè)梗塞患者中CPSP的發(fā)生率高達(dá)25%。

    二、臨床表現(xiàn)

    1．疼痛出現(xiàn)的時(shí)間

    中樞性疼痛繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變或功能障礙之后，可即刻出現(xiàn)疼痛，也可延遲數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)疼痛，大多數(shù)是在數(shù)月內(nèi)發(fā)生中樞性疼痛。

    2．疼痛的部位

    中樞性疼痛多發(fā)生在軀體感覺(jué)減退、感覺(jué)缺失或感覺(jué)異常的部位，范圍大者可以累及全身、半身、整個(gè)肢體或頭面部，范圍小者可以只是局部。少數(shù)患者沒(méi)有感覺(jué)障礙區(qū)域也會(huì)出現(xiàn)中樞性疼痛，而且疼痛的部位可能也不是固定不變的。

    3．疼痛的性質(zhì)

    中樞性疼痛可以是任何性質(zhì)、任何形式的，強(qiáng)度可高可低，各種內(nèi)在或外界的刺激，如觸物、寒冷、情緒波動(dòng)等常?？梢哉T發(fā)或加重疼痛。燒灼樣痛是最常見(jiàn)的疼痛類型，其它各種性質(zhì)的疼痛如刀割樣痛、針刺樣痛、撕裂樣痛、壓榨樣痛、緊縮樣痛、放射痛、牽拉痛、隱痛、跳痛、蟄痛等，可以單獨(dú)存在，也可多種形式合并存在。

    4．疼痛的持續(xù)時(shí)間

    中樞性疼痛是一種慢性頑固性疼痛，大多數(shù)疼痛持續(xù)存在，始終存在疼痛背景，一般沒(méi)有無(wú)痛間隔，在此基礎(chǔ)上疼痛可以陣發(fā)性加劇。往往遷延不愈，隨著病程的延長(zhǎng)，疼痛進(jìn)行性加重。但是，有些中樞性疼痛也可以是間歇性出現(xiàn)的，例如多發(fā)性硬化的間歇性疼痛和部分癲癇患者的疼痛都表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的發(fā)作性的疼痛，存在明顯的無(wú)痛間隔。

    5．疼痛的伴隨癥狀

中樞性疼痛可伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的其它表現(xiàn)，如頭痛、偏癱、截癱、單癱、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)損害癥狀、軀體的感覺(jué)障礙、大小便功能障礙等，此外疼痛部位的感覺(jué)異常和感覺(jué)過(guò)敏也是中樞性疼痛的常見(jiàn)癥狀，多表現(xiàn)為輕微的觸摸、冷熱等正常刺激即可以引起劇烈的疼痛反應(yīng)。

    三、診斷要點(diǎn)

    1．病史  患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變或功能障礙，疼痛繼發(fā)于之后，可即刻出現(xiàn)，也可延遲數(shù)月或數(shù)年發(fā)病，疼痛多慢性進(jìn)行性加重。

    2．癥狀  疼痛表現(xiàn)為各種性質(zhì)和各種形式，強(qiáng)度可高可低，范圍可大可小，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，各種外界或內(nèi)在的刺激?？烧T發(fā)或加重疼痛。

    3．體征  可存在感覺(jué)異常、感覺(jué)過(guò)敏等現(xiàn)象，多伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的陽(yáng)性體征。

4．輔助檢查  CT、MRI、DSA、PET等神經(jīng)影像學(xué)檢查多有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如出血、梗塞、腫瘤、外傷、脊髓空洞等。

    四、治療原則

     中樞性疼痛一旦發(fā)生，常常遷延難治，甚至伴隨患者終生。臨床上中樞性疼痛的治療比較困難，目前也沒(méi)有通用的有效治療方法，多種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用有時(shí)能夠取得較好的止痛療效。

    （一）藥物治療

    藥物治療往往只能暫時(shí)減輕疼痛而無(wú)法消除疼痛，臨床上常用的藥物主要有以下幾類，多數(shù)情況下需要不同種類的藥物聯(lián)合使用。

    1．抗抑郁藥

    抗抑郁藥物不僅可以改善中樞性疼痛患者的抑郁癥狀，本身也具有一定的鎮(zhèn)痛作用，是在中樞性疼痛的治療中應(yīng)用較多的一類藥物。常用的抗抑郁藥有阿米替林、多慮平、帕羅西汀、氟伏沙明、氟西汀等。

    2．抗癲癇藥

    常用的抗癲癇藥有卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、氯硝安定等，這些藥物可以通過(guò)不同的途徑抑制病變神經(jīng)元的異常放電，從而減輕中樞性疼痛。

    3．抗心律失常藥

    用于治療中樞性疼痛的抗心律失常藥是各種離子通道拮抗劑，如慢心律、利多卡因、美西津等，可以作用于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的離子通道，降低神經(jīng)元的病理活動(dòng)。

    4．鎮(zhèn)痛藥

    鎮(zhèn)痛藥對(duì)中樞性疼痛的鎮(zhèn)痛效果較差，應(yīng)用大劑量的麻醉鎮(zhèn)痛劑往往也難以滿意地控制疼痛，所以鎮(zhèn)痛劑并不是中樞性疼痛的首選治療藥物。常用的鎮(zhèn)痛劑包括羅痛定、曲馬多、芬太尼、杜冷丁和嗎啡等。

    5．其他藥物

    可以用于治療中樞性疼痛的藥物還有納絡(luò)酮、腎上腺素能藥物和膽堿能藥物等，一般只作為輔助藥物應(yīng)用。

    （二）手術(shù)治療

由于各種藥物對(duì)中樞性疼痛的治療效果有限，神經(jīng)外科止痛手術(shù)往往是有效治療中樞性疼痛的主要手段，但不同術(shù)式遠(yuǎn)期療效的穩(wěn)定性也有爭(zhēng)議，其中脊髓后根入髓區(qū)毀損術(shù)、中腦及扣帶回前部毀損術(shù)、腦深部電刺激術(shù)和運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)等術(shù)式對(duì)中樞性疼痛的療效比較確切和持久，在臨床上得到了較為廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。

常用神經(jīng)外科止痛手術(shù)有以下幾種：

     1.脊髓止痛手術(shù)

（1）脊神經(jīng)后根切斷術(shù)

        適用于軀干、四肢的節(jié)段性疼痛或區(qū)域性疼痛，手術(shù)切斷范圍應(yīng)包括疼痛水平上下各2個(gè)神經(jīng)根，一般需要切斷相鄰的3-4個(gè)脊神經(jīng)后根才能產(chǎn)生一個(gè)帶狀的感覺(jué)喪失。切斷脊神經(jīng)后根后，不僅其分布區(qū)域的痛覺(jué)消失，觸覺(jué)和深感覺(jué)等各種感覺(jué)也均喪失。

（2）脊髓前外側(cè)束切斷術(shù)

        脊髓前外側(cè)束主要為脊髓丘腦側(cè)束，位于脊髓的前外側(cè)1/4象限，是痛覺(jué)和溫度覺(jué)的主要傳入通路。切斷脊髓外側(cè)束可以阻斷痛覺(jué)的二級(jí)傳導(dǎo)通路，也可以阻斷非特異性痛覺(jué)傳導(dǎo)通路，療效較為肯定。上肢、上腹部和胸部的疼痛一般做脊椎頸2水平的脊髓前外側(cè)束切斷。下腹部、會(huì)陰部、下肢的疼痛宜作脊椎胸2水平的脊髓前外側(cè)束切斷。疼痛位于中線或雙側(cè)者，可以切斷兩側(cè)脊髓的前外側(cè)束，但在高頸髓不宜行雙側(cè)切斷，以免引起呼吸肌麻痹。

（3）脊髓前連合切開(kāi)術(shù)

          可以切斷兩側(cè)痛覺(jué)傳導(dǎo)的二級(jí)交叉纖維，用一次手術(shù)解除雙側(cè)或中線部位的疼痛，而且可以避免損傷脊髓的其它傳導(dǎo)通路，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，主要用于治療軀體雙側(cè)、中線部位的疼痛。上肢疼痛可做頸4～胸1脊椎節(jié)段的脊髓前連合切開(kāi)術(shù)，胸背部疼痛一般選擇胸2～胸8節(jié)段，腹部疼痛、盆腔疼痛、下肢疼痛的手術(shù)節(jié)段在胸7～腰1。

（4）脊髓后根入髓區(qū)切開(kāi)術(shù)

         脊髓后根入髓區(qū)（Dorsal root entry zone, DREZ）切開(kāi)術(shù)的范圍應(yīng)包括后根分支周圍部分小的傷害性纖維（細(xì)纖維）、后外側(cè)束的興奮性內(nèi)側(cè)部分和后角最外層（Rexed的I～V層）。應(yīng)保留DREZ中的抑制性結(jié)構(gòu)，即到達(dá)后角的丘系纖維（粗纖維）和走行于后外側(cè)束外側(cè)部的中央膠狀質(zhì)內(nèi)脊髓的固有聯(lián)絡(luò)纖維。DREZ切開(kāi)術(shù)是永久性破壞傷害性傳入通路的二級(jí)神經(jīng)元，即破壞了正常的傷害性傳導(dǎo)通路，使傷害性刺激所致的疼痛緩解。同時(shí)，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)痛覺(jué)除了是對(duì)傷害性刺激傳入的反應(yīng)外，還與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)元自發(fā)放電有關(guān)，在一些傳入神經(jīng)阻滯性疼痛患者中，脊髓后角電生理活動(dòng)異?；钴S。破壞DREZ可同時(shí)消除脊髓后角的異常電生理活動(dòng)，使疼痛緩解。該手術(shù)主要適用于臂叢或腰叢神經(jīng)撕脫傷后疼痛、脊髓損傷或截癱后疼痛、殘肢痛或幻肢痛、帶狀皰疹后的神經(jīng)痛等。

           DREZ切開(kāi)術(shù)對(duì)臂叢神經(jīng)撕脫傷后疼痛緩解率為66%～87%。有報(bào)道回顧了在Duke大學(xué)用DREZ切開(kāi)術(shù)治療的91例臂叢神經(jīng)撕脫傷后疼痛患者的資料，術(shù)后早期，91%疼痛完全緩解；長(zhǎng)期隨訪中，73%疼痛緩解滿意；口服阿片類藥物的患者由術(shù)前的85%下降至38%；5例疼痛復(fù)發(fā)。DREZ切開(kāi)術(shù)對(duì)脊髓損傷后的肢體疼痛療效滿意。一項(xiàng)研究回顧了105例脊髓損傷后疼痛患者的資料，83%疼痛緩解滿意。Falci等報(bào)道84%疼痛緩解滿意，F(xiàn)riedman和Nashold報(bào)道74%疼痛緩解滿意。

            與毀損節(jié)段相應(yīng)的節(jié)段性感覺(jué)減退或缺失是DREZ切開(kāi)術(shù)的一種副作用，而不能稱為一種并發(fā)癥，由于大多數(shù)患者在術(shù)前就已存在感覺(jué)減退或缺失，因此該副作用對(duì)患者生活質(zhì)量的幾乎沒(méi)有影響。DREZ切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥主要為脊髓損傷，最常見(jiàn)的是同側(cè)后柱損傷所致的同側(cè)本體感覺(jué)障礙，或皮質(zhì)脊髓束損傷所致的同側(cè)肢體無(wú)力，發(fā)生率約為5%，常見(jiàn)于胸髓的手術(shù)。

     2.腦內(nèi)止痛手術(shù)

（1）丘腦核團(tuán)毀損術(shù)

            丘腦是各種感覺(jué)的中繼站，最初腦立體定向毀損術(shù)治療頑固性疼痛的首選靶點(diǎn)就是丘腦的感覺(jué)核團(tuán)，主要包括丘腦腹后內(nèi)側(cè)核（the ventralis posteromedialis nucleus, VPM）和丘腦腹后外側(cè)核（the ventralis posterolateralis nucleus,VPL）。VPM是三叉丘系的中繼核，毀損后可以阻斷頭面部的痛覺(jué)傳導(dǎo)；VPL是脊丘系和內(nèi)側(cè)丘系的中繼核，毀損后可以阻斷軀干和四肢的痛覺(jué)傳導(dǎo)。目前，VPM或VPL的毀損大多與腦內(nèi)其它核團(tuán)或結(jié)構(gòu)的毀損聯(lián)合應(yīng)用，以增強(qiáng)止痛效果。其他可以用于治療頑固性疼痛的丘腦核團(tuán)還有丘腦枕核（pulvinar）和髓板內(nèi)核群，后者包括中央中核（the centromedian nucleus, CM）、束旁核（the parafascicularis nucleus, PF）、中央旁核（the paracentralnucleus, PC）和中央外側(cè)核（the central lateral nucleus，CL）等核團(tuán)。髓板內(nèi)核群是痛覺(jué)的非特異性投射纖維的主要中繼核，丘腦枕核雖然不直接接受痛覺(jué)纖維的傳入，但枕核通過(guò)中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)間接接受脊髓后柱和部分脊髓丘腦束的痛覺(jué)沖動(dòng)的傳入，然后對(duì)這些傳入沖動(dòng)進(jìn)行綜合，再投射到大腦皮層。所以，丘腦枕核和髓板內(nèi)核群也常常作為治療各種慢性疼痛的毀損靶點(diǎn)。丘腦核團(tuán)毀損短期療效顯著，但容易出現(xiàn)感覺(jué)遲鈍等并發(fā)癥，長(zhǎng)期隨訪有些病例疼痛復(fù)發(fā)，多與腦內(nèi)其它核團(tuán)或結(jié)構(gòu)的毀損聯(lián)合應(yīng)用，以增強(qiáng)止痛效果、減少并發(fā)癥。

            丘腦核團(tuán)毀損術(shù)適用于各種范圍較大的慢性頑固性疼痛，軀干、四肢疼痛可選擇對(duì)側(cè)VPL，頭面部疼痛選擇對(duì)側(cè)VPM。單側(cè)疼痛可毀損對(duì)側(cè)丘腦枕核，雙側(cè)疼痛或中線部位疼痛可毀損雙側(cè)丘腦枕核。至于髓板內(nèi)核群，一般是同時(shí)毀損雙側(cè)。

（2）中腦傳導(dǎo)束毀損術(shù)

           中腦的脊髓丘腦束和三叉丘束分別是軀體和頭面部的痛覺(jué)傳導(dǎo)到達(dá)丘腦之前在腦內(nèi)走行最集中的部位，也是切斷疼痛的脊髓-丘腦通路的理想部位，可以用較小的毀損灶比較完整地阻斷疼痛通路，所以毀損中腦傳導(dǎo)束引起了學(xué)者們的極大興趣和關(guān)注。最早的中腦傳導(dǎo)束切斷術(shù)是1942年由Walke在開(kāi)放性手術(shù)直視下完成的，1947年Spiegel和Wycis率先應(yīng)用立體定向中腦毀損術(shù)治療難治性面部疼痛取得成功。此后，雖然仍有學(xué)者在不斷地嘗試這種術(shù)式，但由于受到當(dāng)時(shí)技術(shù)條件的限制，手術(shù)靶點(diǎn)定位往往不夠精確，加之中腦結(jié)構(gòu)重要而復(fù)雜、周圍與許多神經(jīng)和血管毗鄰，手術(shù)容易出現(xiàn)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以影響了中腦毀損術(shù)的廣泛應(yīng)用。直到20世紀(jì)80年代以后，隨著神經(jīng)影像學(xué)、立體定向技術(shù)和微電極技術(shù)的發(fā)展，腦內(nèi)靶點(diǎn)定位的精確度有了極大提高，中腦毀損術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性大大改善，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，中腦毀損術(shù)重新受到重視，在各種頑固性疼痛的治療研究中顯示出了較好的應(yīng)用前景。

         適用于偏側(cè)性范圍較廣的軀干或頭面部疼痛。軀干疼痛毀損對(duì)側(cè)中腦脊髓丘腦束，頭面部疼痛則毀損對(duì)側(cè)中腦三叉丘系，手術(shù)要采用腦立體定向技術(shù)，精確性要求較高。

（3）雙側(cè)扣帶回前部毀損術(shù)

        扣帶回在解剖上聯(lián)系著紋狀體、前丘腦、隔區(qū)、穹隆、海馬、邊緣系統(tǒng)和額葉皮質(zhì)，功能上對(duì)控制各種行為、精神狀態(tài)和情緒反應(yīng)具有重要作用。早期的扣帶回手術(shù)主要是用于治療精神病的焦慮、憂郁、恐懼與強(qiáng)迫等癥狀。1962年，F(xiàn)oltz等開(kāi)始應(yīng)用扣帶回前部毀損術(shù)治療伴有抑郁的慢性疼痛，發(fā)現(xiàn)不僅能夠顯著改善疼痛患者的情感反應(yīng)，而且可以明顯緩解疼痛。由于慢性疼痛患者往往伴有情緒和精神狀態(tài)的異常，而且疼痛與情緒的關(guān)系也非常密切，因此扣帶回毀損切開(kāi)后疼痛患者的焦慮、憂郁、恐懼與強(qiáng)迫等癥狀得到改善，疼痛也會(huì)有明顯緩解。

        近年來(lái)，扣帶回前部毀損術(shù)已成為治療各種頑固性疼痛的一種常用的手術(shù)方式，一般同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)扣帶回前部的毀損，才能獲得較好的止痛效果。

     3.慢性電刺激鎮(zhèn)痛術(shù)

（1）腦深部電刺激術(shù)

         慢性電刺激可能會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些神經(jīng)遞質(zhì)的改變，激發(fā)內(nèi)啡肽的產(chǎn)生，或者暫時(shí)抑制甚至阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，從而起到鎮(zhèn)痛作用。早在1954年和1956年，Heath和PooL在精神外科手術(shù)中分別發(fā)現(xiàn)電刺激隔區(qū)前部和穹隆前柱的外側(cè)能夠使患者的疼痛減輕。1960年，Heath等最先報(bào)道了腦深部電刺激術(shù)（deep brain stimulation, DBS），通過(guò)電刺激隔區(qū)治療慢性疼痛取得確切療效；同年，Mazars等報(bào)道電刺激丘腦腹后外側(cè)核（VPL）也能減輕疼痛。此后，不斷有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)電刺激腦內(nèi)的一些神經(jīng)核團(tuán)或結(jié)構(gòu)，均能夠不同程度地起到鎮(zhèn)痛作用，已證實(shí)有效的刺激部位有：丘腦腹后外側(cè)核（VPL）、腹后內(nèi)側(cè)核（VPM）、背側(cè)中間核（DM）、中央中核（CM）、束旁核（PF）等丘腦的感覺(jué)中繼核，以及尾狀核頭部、隔區(qū)、穹隆、三腦室后下部腦室旁灰質(zhì)（periventricular gray，PVG）、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（periaqueductal gray，PAG）、內(nèi)囊后肢、杏仁核、視上核和橋腦中縫核等部位。目前，最常用的刺激靶點(diǎn)為VPL、VPM、PVG和PAG。DBS適用于各種范圍較大的頑固性傷害感受性疼痛和神經(jīng)源性疼痛，傷害感受性疼痛一般選擇刺激PVG或PAG，神經(jīng)源性疼痛常選擇刺激VPL或VPM。

（2）運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)

          1991年，Tsubokawa等首次報(bào)道采用運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)（motor cortex stimulation, MCS）治療12例中樞性疼痛，取得肯定療效。1993年，Meyerson等發(fā)現(xiàn)MCS治療三叉神經(jīng)源性疼痛也有效。此后，不斷有學(xué)者應(yīng)用該手術(shù)治療各種頑固性疼痛，特別是對(duì)于中樞性疼痛、去傳入性疼痛，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。Tsubokawa之所以嘗試DBS治療疼痛，主要是基于他在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，切斷三叉神經(jīng)之后會(huì)出現(xiàn)的三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核的神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，刺激運(yùn)動(dòng)-感覺(jué)皮層能夠抑制這種興奮性，而且刺激運(yùn)動(dòng)皮層比刺激感覺(jué)皮層所產(chǎn)生的抑制作用要更強(qiáng)。同樣，切斷脊髓丘腦束后，丘腦神經(jīng)元的興奮性也會(huì)增強(qiáng)，刺激運(yùn)動(dòng)皮層也能夠得到抑制，而且比刺激感覺(jué)皮層的抑制作用更強(qiáng)。至于MCS的具體止痛機(jī)制，目前還未完全清楚，但能夠肯定的是刺激感覺(jué)皮層多數(shù)情況下只會(huì)加重疼痛，而無(wú)法減輕疼痛。MCS適用于各種中樞性疼痛、去傳入性疼痛、幻肢痛等神經(jīng)病理性疼痛。

（3）脊髓電刺激術(shù)

          常用的慢性電刺激部位還有脊髓背柱，即脊髓電刺激術(shù)（spinalcord stimulation,SCS），用于治療脊髓損傷后疼痛、軀干慢性神經(jīng)源性疼痛均能獲得較為滿意的療效。

慢性電刺激術(shù)具有療效肯定、可調(diào)節(jié)、損傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后刺激參數(shù)的及時(shí)調(diào)整需要認(rèn)真對(duì)待。

（三）其它治療

         神經(jīng)阻滯、康復(fù)治療、針刺治療、心理治療等治療方法對(duì)中樞性疼痛也有一定輔助治療價(jià)值。

    五、神經(jīng)外科止痛手術(shù)的并發(fā)癥和術(shù)后處理

    （一）神經(jīng)外科止痛手術(shù)的并發(fā)癥

    神經(jīng)外科止痛手術(shù)的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥的發(fā)生率與一般的神經(jīng)外科手術(shù)相比均較低，如昏迷、肢體癱瘓、出血、癲癇、感染等并發(fā)癥都很少發(fā)生，比較而言容易出現(xiàn)的主要有以下手術(shù)并發(fā)癥：

    1．感覺(jué)障礙和感覺(jué)異常  止痛手術(shù)在達(dá)到鎮(zhèn)痛目的的同時(shí)，常常也會(huì)造成相關(guān)區(qū)域的其它感覺(jué)的減退或喪失，如觸覺(jué)和深感覺(jué)的障礙等；有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)麻木感、燒灼感、冰涼感、蟻行感等異常感覺(jué)，這種感覺(jué)異常大多是暫時(shí)性的，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間基本可以消失。

    2．大小便功能障礙  脊髓止痛手術(shù)和扣帶回毀損術(shù)后，部分患者會(huì)出現(xiàn)大小便功能障礙，主要表現(xiàn)為尿失禁。少數(shù)由手術(shù)直接損傷引起的大小便功能障礙會(huì)在術(shù)后立即出現(xiàn)，大多數(shù)為術(shù)后2~3天發(fā)生的遲發(fā)性大小便功能障礙，主要是由于術(shù)后脊髓和腦組織的水腫所致，一般經(jīng)脫水藥物治療或水腫消退后大小便功能可以逐漸恢復(fù)。

    3．顱神經(jīng)功能障礙  可能出現(xiàn)的顱神經(jīng)功能障礙主要有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)的功能障礙，表現(xiàn)為眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、周圍性面癱、聽(tīng)力減退等，原因是腦部的止痛手術(shù)損傷或刺激了相應(yīng)的顱神經(jīng)核或顱神經(jīng)，大多發(fā)生于中腦毀損術(shù)或三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)。這些并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，會(huì)持續(xù)存在一段時(shí)間，恢復(fù)較慢。

    上述手術(shù)并發(fā)癥除了感覺(jué)障礙和感覺(jué)異常比較容易出現(xiàn)和難以避免以外，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和微侵襲手術(shù)技巧的日益提高，其它手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率正在逐漸降低，神經(jīng)外科止痛手術(shù)的療效也會(huì)更加滿意，相信將來(lái)的神經(jīng)外科止痛手術(shù)一定能夠成為一種理想的真正安全有效的疼痛治療方法。

    （二）神經(jīng)外科止痛手術(shù)的術(shù)后處理

       神經(jīng)外科止痛手術(shù)的術(shù)后處理除了常規(guī)給予預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，嚴(yán)密觀察患者生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理以外，還應(yīng)考慮如何處理好以下幾個(gè)問(wèn)題：

    1．術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用問(wèn)題  神經(jīng)外科止痛手術(shù)后，有些患者的疼痛會(huì)完全消失，例如三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)后，三叉神經(jīng)痛可能立刻停止發(fā)作，這時(shí)可以不再服用原來(lái)的鎮(zhèn)痛藥物。但是，其它頑固性疼痛患者在手術(shù)后大多數(shù)只是疼痛的緩解和減輕，疼痛很難即刻完全消失，這類患者不應(yīng)該匆忙停用鎮(zhèn)痛藥物，而是要根據(jù)術(shù)后具體的疼痛情況來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的用量和用法，逐漸減量，爭(zhēng)取最終能夠達(dá)到使用最少的鎮(zhèn)痛藥物最佳地控制疼痛。不主張為了顯示手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后盲目地強(qiáng)迫患者停用所有的鎮(zhèn)痛藥物。

       術(shù)前長(zhǎng)期使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物的疼痛患者，幾乎全部存在對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥物的依賴性和成癮性，止痛手術(shù)后無(wú)論疼痛是否完全消失，都不宜完全停用麻醉鎮(zhèn)痛藥物，可以將原來(lái)使用的麻醉鎮(zhèn)痛藥物逐漸減量，或由肌肉注射改為口服；也可以根據(jù)疼痛的藥物治療“三階梯”用藥原則，由第三階梯藥物改用第二階梯或第一階梯藥物?？傊樽礞?zhèn)痛藥物的停用要有一個(gè)逐漸減量和替代的過(guò)程，避免出現(xiàn)戒斷癥狀，影響疼痛患者術(shù)后的恢復(fù)和對(duì)鎮(zhèn)痛療效的評(píng)價(jià)。

    2．術(shù)后疼痛患者的精神心理治療問(wèn)題   頑固性疼痛患者長(zhǎng)期經(jīng)受疼痛的折磨和煎熬，大多會(huì)出現(xiàn)易激惹、焦慮、恐懼、抑郁、強(qiáng)迫等精神情緒異常，而且這些精神情緒異常往往與疼痛的發(fā)作或加重密切相關(guān)，因此治療疼痛也要重視精神心理治療，特別是在止痛手術(shù)之后精神心理治療的作用更不容忽視，適當(dāng)?shù)木裥睦碇委熌軌蚣訌?qiáng)手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。

    醫(yī)生應(yīng)該取得疼痛患者的充分信任，術(shù)后注意加強(qiáng)對(duì)疼痛患者的心理輔導(dǎo)和暗示治療，幫助疼痛患者調(diào)整和控制精神情緒狀態(tài)，使疼痛患者能夠?qū)χ委煶錆M信心，始終處于一種健康良好的心理狀態(tài)之中，必要時(shí)可以根據(jù)疼痛患者的情況適當(dāng)使用一些抗焦慮藥物或抗抑郁藥物進(jìn)行輔助治療。

    3．術(shù)后疼痛情況的客觀評(píng)估問(wèn)題  疼痛主要是一種主觀感覺(jué)，缺乏能夠確切評(píng)價(jià)疼痛情況的客觀指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，尤其是止痛手術(shù)后對(duì)患者疼痛情況的評(píng)估更要注重客觀性，注意避免兩個(gè)錯(cuò)誤傾向：一個(gè)是疼痛患者夸大疼痛程度的傾向，另一個(gè)是醫(yī)生夸大手術(shù)鎮(zhèn)痛效果的傾向。

           目前，臨床上手術(shù)前后對(duì)患者疼痛情況的評(píng)價(jià)多采用各種疼痛評(píng)價(jià)量表，其中比較常用和實(shí)用的是視覺(jué)模擬評(píng)價(jià)量表（VAS）和McGill疼痛問(wèn)券評(píng)價(jià)表。為了盡量減少醫(yī)生和患者的主觀偏差，最好能由不直接參加手術(shù)和治療的同一個(gè)醫(yī)生來(lái)對(duì)疼痛患者進(jìn)行量表評(píng)估，而且應(yīng)該在手術(shù)前后的不同時(shí)間和不同情況下進(jìn)行多次評(píng)估。除了量表上的評(píng)價(jià)指標(biāo)以外，還應(yīng)記錄手術(shù)前后患者疼痛強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的變化，以及鎮(zhèn)痛藥物種類、用法和用量的變化等等。這樣，從多個(gè)側(cè)面，利用多個(gè)指標(biāo)，才能基本上做到對(duì)術(shù)后患者的疼痛情況和手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果的客觀評(píng)估。