“肝腎同源”論是祖國醫(yī)學(xué)體系中五臟相關(guān)理論之一。它深刻地揭示了同屬于下焦的肝腎兩臟生理、病理上存在著相互滋生、相互影響的密切關(guān)系。在此理論指導(dǎo)下，在中醫(yī)治療學(xué)上形成了“腎病治肝”、“肝病治腎”、“肝腎同治”的理論體系。

　?。保案文I同源”理論內(nèi)涵溯源

　?。保?肝腎母子相生　　中醫(yī)學(xué)運用五行學(xué)說將人體的五臟分別進行歸屬，以五行即木、火、土、金、水的特性來說明五臟的生理活動特點。肝性屬“木”、腎性屬“水”。同時還根據(jù)五行相生相克的生克制化關(guān)系來說明人體臟腑組織之間生理功能的內(nèi)在聯(lián)系，以“水能生木”的自然現(xiàn)象來取類比象，提出“腎（水）之精以養(yǎng)肝（木）”的中醫(yī)理論，此即所謂肝腎“母子相生”。

　　在病機和發(fā)病學(xué)上，一旦腎陰精耗竭，可以引發(fā)“母病及子”、“子盜母氣”之證?！澳I病及肝”表現(xiàn)為腎陰虧虛，水不涵木，引起肝陰不足，陰不維陽，陽失制約，肝陽偏亢而生風(fēng)，出現(xiàn)眩暈欲仆，頭痛如掣，肢體麻木、震顫，甚至猝然昏仆等癥。

肝腎同源的理論古即有之，其重點在于水能涵木，治療上倡導(dǎo)滋水以涵木，也即以腎病及肝為主。而肝病及腎從理論和臨床上論述較少，即古代醫(yī)家“肝腎同源”理論的重點是側(cè)重在研究“腎”的致病上的主導(dǎo)作用；重點研究腎病對肝的影響，而對“肝”之個性有所忽視。這是因為，“肝腎同源”理論在其產(chǎn)生和發(fā)展過程中，受到了“命門學(xué)說”的影響?！懊鞔T學(xué)說得以蓬勃發(fā)展，命門為一身之主宰地位的確立，遂使‘肝陽根于腎陽，肝陰必待腎陰’的觀念進一步明確起來”^[1]。但這同時也為后世認識“肝之陰陽對腎之陰陽”的作用，形成了無形的禁錮。我們認為，恰恰與此相對，肝腎同源論的重點及發(fā)展應(yīng)在于肝病及腎這一點上，也即在發(fā)病學(xué)對肝的主導(dǎo)作用及對腎的影響（腎的從屬、依從作用）應(yīng)加以重視。

“肝病及腎”臨床常表現(xiàn)為肝陽上亢，導(dǎo)致相火妄動，久則下劫腎陰，出現(xiàn)頭暈、遺精等證，使陰液進一步虧虛，最終導(dǎo)致腎陰不足。

　?。保哺文I精血互生　　腎藏精，肝藏血，精血關(guān)系是“肝腎同源”（亦稱“乙癸同源”）的基礎(chǔ)。首先，腎精能不斷得到肝血所化之精的滋養(yǎng)。誠如《素問·六節(jié)臟象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！备闻K有儲藏血液和調(diào)節(jié)血量的作用，供養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，以使其各司其職，其余部分則轉(zhuǎn)化為腎精而儲藏于腎。其次，肝血亦賴腎精之滋生，下焦腎所藏之精亦可轉(zhuǎn)化而為血。腎藏精，主骨生髓，骨中精髓與血液相互化生，可以滋養(yǎng)肝血，此即所謂“血之源頭在乎腎”。該過程是通過“溪谷”和“孫脈”互相滲灌而完成的。

　?。保掣文I經(jīng)絡(luò)相交通并共同隸屬于奇經(jīng)　　十二經(jīng)脈分屬于十二臟腑，十二臟腑中的肝腎兩臟亦賴經(jīng)絡(luò)以互相交通聯(lián)系。如《內(nèi)經(jīng)》云：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝隔?！倍?，足厥陰肝經(jīng)與足少陰腎經(jīng)皆循行于身體內(nèi)側(cè)，并于“三陰交”腧穴交會。另外，肝腎還共同隸屬于奇經(jīng)沖任，因之奇經(jīng)八脈與肝腎兩臟關(guān)系更為密切。

　?。保锤文I之陽氣互相溫煦　　肝臟體陰（以血為體）而用陽（以氣為用）。血屬陰，氣歸陽，其“用”具體表現(xiàn)為肝氣和肝陽是肝臟之機能活動。腎為五臟陰陽之根本，“陽主煦之，陰主濡之”，腎陽對諸臟腑溫煦而推動之，同樣，肝陽也離不開腎陽的滋生和溫煦，此可稱為“兩陽合明”。

　?。玻文I同源的現(xiàn)代研究進展概述

　　既往對臟象本質(zhì)（包括肝、腎）的研究，多只注重單一臟器（如肝或腎）的功能及其物質(zhì)基礎(chǔ)的探討。迄今國內(nèi)對肝腎同源的相關(guān)機制尚缺乏系統(tǒng)而深入的研究。但近年來有的研究自覺或不自覺地已涉及到該方面的內(nèi)容，客觀上為“肝腎同源”理論提供了初步實驗依據(jù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，肝和腎有較密切的關(guān)系，生理情況下肝內(nèi)受體調(diào)節(jié)腎的水鹽代謝^[2]。國內(nèi)吳志奎氏等^[3]通過對中國神方補腎生血藥作用機理的研究，在闡述“腎藏精”、“精生髓”、“髓生血”理論客觀性的基礎(chǔ)上，采用HPLC法分析生理性腎虛老齡大鼠肝細胞DNA的甲基化水平，證實該方可以提高基因的穩(wěn)定性，維持正常的基因表達，延緩衰老基因的啟動。國內(nèi)有學(xué)者^[4]基于“腎生髓，髓生肝”的理論去研究“肝腎同源”，首次建立了“MSG－肝再生－大鼠模型”。通過觀察左歸丸對“MSG－肝再生－大鼠模型”肝再生的影響，初步揭示了左歸丸通過“下丘腦－垂體－肝軸”和“神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)”調(diào)節(jié)肝再生的作用機理，提出“肝腎同源于腦”說。（1982年在意大利Serono召開的首屆“內(nèi)分泌與肝臟”專題研討會提出了“下丘腦－垂體－肝”軸的新概念，并把肝臟視為是使激素和其他細胞因子成為統(tǒng)一體的一個重要部位^[5]。）過去對中醫(yī)肝本質(zhì)的研究在很大程度上脫離了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝臟，僅僅注重肝主疏泄/情志與大腦皮質(zhì)的關(guān)系而脫離肝臟本身，這遠遠不能揭示臟象肝本質(zhì)。同樣，腎本質(zhì)的研究僅僅圍繞下丘腦－垂體－的四個靶腺（腎上腺、甲狀腺、性腺、胸腺）軸進行研究，亦尚嫌不夠，有必要將研究思路拓展到“下丘腦－垂體－肝”軸。

　?。常案文I同源”新論──“肝腎發(fā)病學(xué)上的同源性（共同易感性）說”

　　筆者在復(fù)習(xí)了大量古今研究文獻的基礎(chǔ)上，注意了“肝腎同源”在病理機制和發(fā)病學(xué)上的關(guān)聯(lián)性和該層面的概念內(nèi)涵，提出“肝腎同源”同源于肝腎兩臟具有相同的疾病易感性，也就是說，肝腎二者在發(fā)病學(xué)上也有緊密的聯(lián)系，具有相同的易致病性或關(guān)聯(lián)性的觀點。例如臨床上肝陰虛與腎陰虛往往相兼存在，這提示了肝、腎兩臟易同患“陰虛證”的共同疾病易感性是客觀存在的。

以上觀點的提出，基于筆者對肝腎兩臟病理狀態(tài)下的實質(zhì)內(nèi)涵的認識。首先，中醫(yī)學(xué)臟象肝的實質(zhì)內(nèi)涵，應(yīng)涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝臟（中醫(yī)肝的概念更加寬泛，中醫(yī)學(xué)的肝還包括神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫網(wǎng)絡(luò)），二者在概念上有交叉（部分一致性）。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝腎兩臟的發(fā)病上，我們找到肝腎同病的例證：我們在臨床觀察到乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎患者，部分患者在肝硬化同時亦有不同程度的腎小球硬化，甚至出現(xiàn)腎小管間質(zhì)的纖維化。這提示我們，乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎時，肝纖維化和腎纖維化有可能會同時存在。這在某種意義上為肝腎兩臟在病理狀態(tài)下或說在發(fā)病機理上有相同的疾病易感性（關(guān)聯(lián)性）提供了臨床依據(jù)。我們據(jù)此提出肝、腎臟器纖維化可能具備共同的“發(fā)病通路”（也即細胞因子通路）說。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，也能找到肝病及腎的例證：如HBV肝外感染免疫復(fù)合物可在腎小球沉積，發(fā)生膜性或膜增殖性腎小球腎炎；肝硬化時的代謝性腎損害，可發(fā)生腎小管酸血癥，還可能與IgA腎病相關(guān)^[6]；肝硬化時的血流動力學(xué)肝病是腹水產(chǎn)生的基礎(chǔ)，是進一步發(fā)展成為肝腎綜合癥的病因。肝腎綜合癥（hepatorenal syndrome）是指肝衰竭病人發(fā)生的功能性腎衰竭，腎組織無病變或僅有輕微病變，肝衰竭改善后腎功能可完全恢復(fù)。

　　有鑒于此，筆者提出肝腎同源的概念：①應(yīng)分生理性和病理性兩方面，在生理上肝腎精血相互滋生；在病理上，兩者在發(fā)病上也互相影響，既可母病及子，肝病及腎；又可子盜母氣，子病及母，腎病及肝，而致肝腎同病。②兩者在發(fā)病上具有共同的易感性或同質(zhì)性，有引起肝腎同病的共同通道或物質(zhì)基礎(chǔ)。③結(jié)合臨床實際在注重“腎”在發(fā)病學(xué)上的重要作用的同時，在一定情況下，還應(yīng)注重“肝”在發(fā)病和病理機制中的主導(dǎo)地位，這有助于對肝腎同源理論的全面認識和把握。④肝腎同源的實質(zhì)內(nèi)涵應(yīng)注重肝腎二者的關(guān)系和共同發(fā)病規(guī)律、相互作用的研究，應(yīng)注重整體研究，而不能單純局限地以在生理上的“肝”、“腎”概念代替肝腎疾病狀態(tài)下的相互關(guān)聯(lián)。⑤結(jié)合中醫(yī)學(xué)“肝”本質(zhì)研究的進展，在研究肝腎同病時，不能只局限在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝臟和腎臟以及臟器相關(guān)的細胞因子等局部，而應(yīng)著眼于“下丘腦－垂體－肝軸”和“神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)”，在此層面進行整體的研究，這符合中醫(yī)學(xué)“肝”和“腎”的本質(zhì)內(nèi)涵和中醫(yī)學(xué)肝腎同源的實質(zhì)內(nèi)涵；這符合中醫(yī)學(xué)的“整體觀”。若能如此，可不至于以偏概全，也不至于將解剖學(xué)的肝腎與中醫(yī)學(xué)肝腎兩臟的概念相等同，這符合在中西醫(yī)整體學(xué)術(shù)框架的基礎(chǔ)上進行中西醫(yī)結(jié)合研究的原則，若能循此則可避免肢解中醫(yī)和機械地將兩者進行結(jié)合之弊。筆者上述觀點還基于以下理論和臨床依據(jù)：

　?。常蔽逍猩酥苹U釋“肝腎同源”的發(fā)病說　　已如前述，在五行生克上，肝腎為母子關(guān)系（生理上）；病理狀態(tài)下，可以出現(xiàn)母病及子和子盜母氣而致肝腎同病。

　?。常步?jīng)氣交匯，八脈共同隸屬　張介賓《類經(jīng)·藏學(xué)類》云：“肝腎為子母，其氣相通也?！敝赋龈文I籍經(jīng)氣相互灌注交匯而溝通聯(lián)系。

　?。常硜碓从跍夭W(xué)說　　目前研究者^[4,6]基本認為，“肝腎同源”理論在明代時已經(jīng)形成，溫病學(xué)說對“肝腎同源”理論的發(fā)展，有著不容忽視的影響。溫邪屬陽熱亢盛之邪，“亢陽傷陰”是溫病的基本病理之一，誠如吳鞠通所言：“溫?zé)?，陽邪也，陽盛傷人之陰也?！保ā稖夭l辨》）。溫病的病程也具有明顯的階段性?！皽夭∮煽诒嵌?，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)?，則為心包，上焦病不治，則傳中焦，脾與胃也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也，始上焦，終下焦。”（《溫病條辨·中焦篇》）溫病后期，病邪深入下焦，多傷肝腎之陰，由是可推證肝腎陰液之間有著密切的聯(lián)系。因此，從溫病發(fā)病學(xué)上看，肝腎具有共同的易感性，肝腎陰虛易同時出現(xiàn)。溫病學(xué)在其長期的理論形成和臨床實踐過程中，形成了“厥陰必待少陰精足，而后能生……乙癸同源?！保ā稖夭l辨》）的認識。

　?。常茨壳艾F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腎臟在嚴(yán)重肝衰竭時為何隨之功能衰竭，其病因認為系門靜脈高壓改變了體循環(huán)動力學(xué)，內(nèi)臟動脈血管擴張和循環(huán)充盈不足，使腎低灌注而發(fā)生腎衰竭^[7]。中醫(yī)肝腎同源理論雖然原始而略顯粗糙，但它從哲學(xué)的角度反映了肝腎兩臟生理、病理和物質(zhì)屬性的同一性，預(yù)示了肝腎兩臟可能有相同的生物活性物質(zhì)和靶細胞?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，肝細胞膜脂蛋白的抗體與肝細胞破壞后肝細胞脂蛋白形成的免疫復(fù)合物是引起肝性腎病的原因。說明肝腎兩臟具有相同的免疫活性物質(zhì)。

　　３．５現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，肝細胞生長因子（HGF）與肝腎兩臟關(guān)系密切　　目前的研究認為，HGF具有抗肝纖維化效應(yīng)^[8],并通過旁分泌作用形式緩解腎小球的硬化，對腎小球及腎小管間質(zhì)硬化有預(yù)防作用。是腎臟的重要保護因子。HGF通過調(diào)節(jié)腎臟系膜細胞－上皮細胞，系膜細胞－內(nèi)皮細胞之間的相互作用，維護腎臟的正常結(jié)構(gòu)和功能。此外，HGF亦是一個抗纖維化因子，可能通過增強細胞外基質(zhì)（ECM）的降解過程，從而減少ECM的積聚^[9]。以上研究，為我們提供了在肝腎纖維化的進程中，存在著共同的細胞因子通路—HGF。從而也為中醫(yī)肝腎同源的病理實質(zhì)提供了依據(jù)。

　?。常侗疚纳鲜鲇^點的提出，來源于我們臨床對乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（HBVGN）的研究結(jié)論。HBVGN是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，研究肝腎兩臟在發(fā)病學(xué)上有密切聯(lián)系的天然模型。1971年Combes等^[10]首先描述了第一例病人。該患者具有持續(xù)HBsAg血癥，其后發(fā)生了膜性腎病，并在腎活檢切片上發(fā)現(xiàn)了HBsAg。作者認為 HBsAg可能通過形成免疫復(fù)合物參與了腎炎發(fā)病。從而引起了對本病的重視。從傳染病學(xué)角度看，現(xiàn)已知HBV具有組織特異性，HBV感染并不只引起肝炎，已證實它還能引起肝外多器官病變^[11]。（包括腎）。表明肝炎和腎炎的發(fā)生，除了與HBV組織特異性有關(guān)之外，也表明肝、腎具有共同的疾病易感性（薄弱環(huán)節(jié)、物質(zhì)基礎(chǔ)）。我們臨床曾發(fā)現(xiàn)1例膜增殖性腎炎患者，其腎小管上皮細胞有HBsAg沉積，表明HBV可以直接侵犯腎臟而致病^[12]。

    我們在臨床發(fā)現(xiàn)上還發(fā)現(xiàn)，部分HBVGN患者肝、腎纖維化可以同時存在。其表現(xiàn)形式有兩種：一是肝臟病變重，有肝硬化，而腎臟病變輕微，僅有早期纖維化的改變，如系膜細胞的增生等。肝腎纖維化不完全同步，似乎提示了肝纖維化在先，腎纖維化在后，肝腎纖維化似存在某種內(nèi)在的聯(lián)系。此與中醫(yī)學(xué)“肝病及腎”、“同氣相求”、“移皆有次”的理論相符合。其次是肝硬化和腎小球硬化或腎小管間質(zhì)纖維化同時存在，肝、腎纖維化的程度大致相一致。與中醫(yī)學(xué)“肝腎同病”、“肝腎同源”相符合。

    基于以上認識，在“肝腎同源”理論指導(dǎo)下，我們提出了HBVGN肝腎纖維化發(fā)病的細胞因子通路說，我們認為，肝腎兩臟纖維化時，肝纖維化可能通過體液因素，通過TGFβ等致纖維化因子，誘導(dǎo)和啟動腎纖維化過程，最終導(dǎo)致肝、腎兩臟纖維化的共同發(fā)生。我們提出嘗試在體外研究中，用活化的肝星狀細胞（纖維化的自然模型）與腎小管上皮細胞“共培養(yǎng)”，如能發(fā)現(xiàn)腎小管上皮細胞表型轉(zhuǎn)化，即從體外實驗上證實了肝纖維化誘導(dǎo)腎纖維化（肝病及腎，子盜母氣）的可能性。為“肝腎同源”共同疾病易感性說提供依據(jù)，目前正在初步探討中。

   4．簡短的結(jié)論與展望    我們通過復(fù)習(xí)古代文獻和目前國內(nèi)對肝腎同源理論研究的進展，并結(jié)合乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的臨床實際，提出肝腎同源應(yīng)分為病理和生理學(xué)兩層概念。在發(fā)病學(xué)上中醫(yī)學(xué)肝腎兩臟（包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝臟和腎臟及神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)等）具有共同的物質(zhì)基礎(chǔ)或同質(zhì)性，具有相同的疾病易感性，如肝腎易于發(fā)生陰液虧虛而成肝腎陰虛證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中乙肝病毒侵襲后而出現(xiàn)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎或臨床常見肝腎綜合癥，這與肝腎兩臟的生理特性、結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)相關(guān)。其疾病易感性的病理學(xué)實質(zhì)可能與其具有相同的免疫活性物質(zhì)、共同致病通路相關(guān)，有待于進一步深入研究。同時，我們本文在繼承中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)肝腎同源、精血同源、腎之陰陽會對肝之陰陽產(chǎn)生影響的傳統(tǒng)認識的同時，強調(diào)肝臟在致病中的主導(dǎo)作用，肝病可以及腎，提出應(yīng)注重“肝”的個性，在治療中應(yīng)強調(diào)疏肝氣、養(yǎng)肝陰、清肝熱、熄肝風(fēng)等而不使腎陰耗散，并籍溫肝陽而不使腎陽更衰。通過加深對中醫(yī)學(xué)肝腎同源概念的認識，為臨床科研提供哲學(xué)方法和辨證思路如從中醫(yī)肝腎同源、整體觀念出發(fā)，可以指導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝腎纖維化共同發(fā)病通路和乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎機理的研究，并啟發(fā)我們在注重肝腎兩個器官之外，更應(yīng)重視神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)（中醫(yī)肝腎實質(zhì)）在肝腎臟器纖維化中的整體調(diào)控機制?？梢蕴峁┭芯恐嗅t(yī)肝腎同源實質(zhì)內(nèi)涵的新的方法學(xué)內(nèi)容。

（本文撰寫過程中曾承蒙天津中醫(yī)藥大學(xué)張伯禮院士、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃文政教授指導(dǎo)，承蒙黃文政教授修改部分內(nèi)容，在此表示衷心的感謝！）

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