通里攻下法為邪傳于里、陽(yáng)明里實(shí)內(nèi)結(jié)病變的首選方法。

　　陽(yáng)明內(nèi)結(jié)是指在疾病的發(fā)展過(guò)程中，病邪不從外解，邪熱、積食、宿滯互結(jié)于足陽(yáng)明胃與手陽(yáng)明大腸的病變。

　　陽(yáng)明胃腸傳化水谷，需要不斷地受納、傳導(dǎo)和排泄，推陳致新，宜通而不宜滯，宜降而不宜逆，始終保持“胃實(shí)而腸虛”、“腸實(shí)而胃虛”的瀉而不藏、動(dòng)而毋靜這一通降下行、節(jié)律有序的虛實(shí)更替生理狀態(tài)。這里所說(shuō)的通，就是通暢；降，乃是下降。飲食物由食道人胃，經(jīng)胃受納、腐熟后下傳腸腑，在這一過(guò)程中，胃腸必須保持通暢狀態(tài)，才能使食物消化后的食糜、食物殘?jiān)鹊倪\(yùn)行通暢無(wú)阻，故維持其和通順暢的狀態(tài)則直接有利于胃腸之氣的推動(dòng)作用。胃腸的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)是泄降，才能使食物腐熟、消化后向下傳送至魄門。通與降的含義固有不同，但二者關(guān)系至為密切。有通，才能保持和降；有降，則促進(jìn)通調(diào)。通和降乃互為因果，相輔相成，從而維持著陽(yáng)明胃腸的正常生理活動(dòng)。所以，胃腸功能恒常無(wú)恙，每用“以降為順”、“以通為和”加以概括。

　　因此，稟陽(yáng)偏盛之人，酗酒過(guò)度，酣興不懈，或偏嗜肥甘厚味、辛辣炙博之物，積熱于中，胃腸乏調(diào)，失于清疏沖和常態(tài)，一旦外邪犯表，傳化入里，病邪深入陽(yáng)明，致所攝入的水谷不能正常地消化腐熟、吸收、傳導(dǎo)，當(dāng)化者不化，應(yīng)生者不生，該排泄者不得排泄，于是宿食留積，胃腸滿實(shí)，且在胃則胃實(shí)，在腸則腸實(shí)，胃腸功能交替失職。復(fù)因邪熱與胃腸內(nèi)的宿食、糟粕交相搏結(jié)，甚或形成燥屎，阻塞不下，腑熱熏灼，津傷化燥，遂成一派熱實(shí)內(nèi)結(jié)之病理變化。張仲景將這一病理狀態(tài)高度概括為“胃家實(shí)”三字?！秱摗け骊?yáng)明病脈證并治》明確指出：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！薄拔讣覍?shí)”既指出了陽(yáng)明病的病位在胃腸，也確定了陽(yáng)明病的病性是熱實(shí)。因此，經(jīng)文揭示了陽(yáng)明病的主要特征，突出了陽(yáng)明病的病機(jī)重點(diǎn)在于實(shí)?！拔讣覍?shí)”不僅是陽(yáng)明病的辨證焦點(diǎn)，且是論治的關(guān)鍵，故當(dāng)視其證勢(shì)緩急，或峻下、或輕下、或緩下，總以瀉下里實(shí)為要?jiǎng)t。

　　誠(chéng)然，陽(yáng)明病乃正邪交搏的極期階段，由于邪盛正旺，機(jī)體激發(fā)全部抗病力量與邪相爭(zhēng)，邪勢(shì)與抗力兩相俱盛，因而功能亢奮，代謝活動(dòng)亢進(jìn)，機(jī)體反應(yīng)性增強(qiáng)，發(fā)生一種陽(yáng)熱亢盛、津液受劫、化燥成實(shí)，以里熱實(shí)證為特征的病理變化。此若平脈辨證，針對(duì)病機(jī)，往往一下而就。如果因循失治，坐失良機(jī)，致腑濁不下，熱實(shí)結(jié)聚于里，失下奪外泄之路，則燥熱燔灼，焚津灼液，汲耗真陰，而陰愈傷必?zé)嵊鸁?，其燥?jiān)里結(jié)愈甚，遂之陽(yáng)熱亢極，真陰欲竭。對(duì)此，自應(yīng)刻不容緩，當(dāng)機(jī)立斷，主以瀉陽(yáng)救陰，釜底抽薪，變峻下熱實(shí)法而為急下存陰法。誠(chéng)如《傷寒論后條辨》所說(shuō)：“此等之下，皆為救陰而設(shè)，不在奪實(shí)。奪實(shí)之下可緩，救陰之下不可緩?！?nbsp;

　　隨著通里攻下法的廣泛運(yùn)用，瀉下的意義也已超出通下腑實(shí)的范疇?！稖匾哒摗肪俚卣撌觥翱上抡?如唇焦燥裂，口臭口渴，鼻如煙煤，潮熱譫語(yǔ)，心煩懊，脘腹痞滿，大便秘結(jié)，熱結(jié)旁流等)約三十余癥，不必悉具”，可結(jié)合脈象、舌象，全面考慮通里瀉下法的運(yùn)用。同時(shí)，提出“因邪熱而致燥結(jié)，非燥屎而致邪熱”的論點(diǎn)，故瀉下的目的在于攻逐邪熱，“殊不知承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)也。必俟其結(jié)糞，血液為熱所摶，變證迭起，是猶養(yǎng)虎遺患”。從而突破須有燥屎結(jié)聚方可應(yīng)用攻下法的一般規(guī)律。換言之，邪熱熾盛，必致津傷腸燥，燥屎內(nèi)結(jié)；其燥屎不去，邪無(wú)出路，熱不外達(dá)，則更耗津灼液。明確邪熱燔灼為本，燥屎結(jié)聚為標(biāo)，主以下法的關(guān)鍵乃是針對(duì)邪熱之變，亦即只有適時(shí)運(yùn)用通里瀉下之法，直達(dá)病所，將其邪熱直接、迅速地排出體外，方能頓挫邪勢(shì)，逆轉(zhuǎn)病機(jī)，達(dá)到未雨綢繆，彌禍于機(jī)先，避免陰亡水竭之變。

　　需要指出的是，陽(yáng)明為五臟六腑之海，萬(wàn)物所歸，不僅是宿滯糟粕聚積之所，且積飲、濁水、凝瘀尤易容納胃腸，盤踞不去。一旦邪熱內(nèi)陷，蘊(yùn)蒸不解，釀成水熱互結(jié)、血熱相搏，抑或水飲凝聚，郁而化熱，聚結(jié)成實(shí)者亦屢見(jiàn)不爽。無(wú)疑地均當(dāng)從通里瀉下入手，因勢(shì)利導(dǎo)，瀉熱逐水、破瘀下熱、蕩逐水飲外泄。

　　據(jù)此足見(jiàn)本法的應(yīng)用范圍甚廣，無(wú)論何種病證，一旦發(fā)生陽(yáng)明熱實(shí)諸病理變化，出現(xiàn)高熱、神昏、腹?jié)M疼痛等候，即應(yīng)速投本法，在清滌胃腸，瀉熱泄實(shí)的基礎(chǔ)上，復(fù)收退熱、蘇神、止痛良效。無(wú)怪乎《溫?zé)岱暝础氛f(shuō)：“熱結(jié)胃腸，得攻下而解者十居六七。”

　　顯然，使用本法意在祛邪，既不宜遲，亦不可過(guò)早，總以緩急適中，及時(shí)為要。特值邪勢(shì)猖獗，證情危急重篤之際，選投通里瀉下諸劑務(wù)須有膽有識(shí)，藥量恰當(dāng)，寬柔相濟(jì)，一下而就，切忌瞻前顧后，惟恐便溏不止，只要邪結(jié)下泄，其瀉遂已。假如便下熱臭，可再服一至二劑，以防里結(jié)未清，邪滯復(fù)聚。

　　然而，對(duì)于外感初始，表證未解；邪雖陷里，尚未成實(shí)；虛寒泄利；腎虛喘促；陰枯痙厥；寒濕發(fā)黃；暴脫神昏等，切不可妄下。