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第2～12胸椎結核經胸腔病灶清除術及椎管前外側減壓術 | ||
| 作者：中華醫(yī)學… 文章來源：《臨床操作技術診治規(guī)范》（結核病分冊） 點擊數：437 更新時間：2008-6-1 | ||
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第2～12胸椎結核經胸腔病灶清除術及椎管前外側減壓術 【適應證】 1．第2～12胸椎結核，有明顯椎旁膿腫或死骨，非手術治療無效者。 2．胸椎結核合并膿腫破人肺或胸腔者。 3．胸椎結核合并須同期手術處理的肺內或胸腔內病變者。 4．胸椎結核合并截癱或有嚴重后突畸形，脊柱不穩(wěn)定者。 5．胸椎病變治愈型截癱。 二．肺功能嚴重減損。 2．活動性肺結核、結核性腦膜炎未治愈者。 3．高齡體弱，合并有心臟疾患、糖尿病、肝腎等其他嚴重病癥者。 【操作方法及程序】 1．體位與麻醉 （1）體位：側臥，患側朝上，雙上肢上舉90°前伸，固定在托板上，健側下肢伸 直，患側下肢屈髖屈膝，兩下肢間墊一小軟枕。 （2）麻醉：氣管內插管全麻。 2．操作步驟 （1）切口：皮膚切口取后外側，中胸段（T6～10）結核，后端起自能骶棘肌外緣，沿預 定截除肋骨方向走行，前端終于腋前線；上胸段（TI～T5）結核，后端起自骶棘肌外 緣與肩胛骨內緣之間，向下向前繞過肩胛下角上行，止于腋前線，切口呈“U”形；下 胸段（T10-12）結核，切口沿第9～10肋或第11肋向前下方走行。 （2）肋骨截除：中、下胸段（T6-12）結核一般選擇截除高于病灶椎體水平1~2 助的一根肋骨，上胸段（TI～T5）結核選擇第3～5肋中一根肋骨。截除范圍：前端以 助軟骨為界，后端以肋骨頸為界。10歲以下兒童可不截除肋骨而由助間進胸。欲 行椎間帶血管蒂肋骨植骨者，術中可暫不截除肋骨，將肋骨后方截斷，保留助間神 經血管束的連續(xù)性以備植骨用。由肋床區(qū)進人胸腔。 （3）病灶清除：截除肋骨，剪開肋骨床、胸膜壁層進入胸腔，剝離胸膜腔內粘連， 顯露椎旁軟組織及膿腫。用撐開器撐開切口，用拉鉤將肺拉向中線，椎旁膿腫穿刺 得膿液后，將膿液做涂片培養(yǎng)。于椎體側方縱行切開椎旁軟組織及膿腫壁，邊切邊 縫扎止血。吸凈膿液，于椎體側方做骨膜下剝離，向前至對側，充分顯露骨病灶，嚴 密止血，徹底清除病灶內膿液、干酪、肉芽、死骨及壞死椎間盤，徹底搔刮病灶，至骨 創(chuàng)面有新鮮滲血止。 （4）椎間植骨：病灶清除后骨質缺損較大者可考慮行椎間植骨融合，植骨材料 可選用開胸時截除之肋骨或髂骨。于病灶上、下椎體間開槽，根據骨精大小修整植 骨塊。植骨時助手用手頂住病變椎體后方向前推擠，使病灶植骨間隙擴大，植入骨 塊，助手松開手，此時植骨塊牢固植入骨槽內。 （5）減壓；合并脊髓壓迫和截癱者應同時行椎管前外側減壓。病灶清除徹底 后，于欲減壓處與前述膿腫壁縱行切口相垂直，向外做一根切口，呈“T”形。從橫 切口了剝離肋骨頭殘端，肋骨頭多已明顯破壞，將破壞的肋骨頭切除，顯露椎間孔 并以此切開椎管側壁與前壁（椎體后緣）。顯露椎管及脊髓硬膜，清除突入椎管內 的死骨、干酪、肉芽、膿液、壞死椎間盤及突入椎管的椎體后緣骨嵴。同時將硬膜外 的粘連纖維索條及包繞脊髓硬膜外的環(huán)狀纖維組織剝離切除，以達到徹底減壓。 根據需要，可切除相鄰的肋骨頭及椎體側壁與后壁。上、下擴大減壓范圍達滿意減 壓為止。 （6）關胸縫合；術畢縫合椎旁軟組織切口，沖洗胸腔后于切口下（或上）l～2肋 間安放硅膠管，行胸腔閉式引流。如術中同時處理了肺內病變，肺創(chuàng)面有漏氣或進 胸時剝離粘連致肺表面破損者，應于第2、3肋間加置一根胸腔閉式引流管，將氣體 排出。關胸，逐層縫合。 3．術后處理 （l）胸腔閉式引流管接床邊水封瓶，水封瓶玻璃管下端應處于液面下2～3cm， 玻璃管內水柱應在液面上8～10cm。以保證引流通暢。密切注意引流管是否通 暢，記錄引流量。 （2）鼓勵患者咳痰和深呼吸，協助翻身及排痰，常規(guī)面罩霧化吸入。 （3）術后常規(guī)攝胸部X線片，警惕肺不張及肺部感染的發(fā)生。 （4）以肺膨脹良好、胸腔內無殘存液氣為術后拔管標準。多數手術后48～72h 拔管。 【注意事項】 1．胸腔內粘連不應做廣泛剝離，應以清晰顯露病灶為準。 2．椎旁軟組織（膿腫壁）縱向切開時，應小心穩(wěn)妥，切開線應位于椎體側面，先 切一小口，做骨膜下剝離，縫扎后再上下擴大切口，以減少出血。 3．右側開胸應防止損傷奇靜脈主干，其分支可予結扎。 4．植骨塊嵌入應大小合適，穩(wěn)定牢固，以防松動。 | ||
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