5、骶管麻醉
骶管阻滯麻醉是將麻醉藥品經(jīng)骶裂孔注入骶部硬膜外的一種方法,是簡(jiǎn)單的單次硬膜外麻醉。正好位于督脈的腰俞穴部位，故有學(xué)者稱其為“腰俞穴”麻醉。
骶管麻醉與腰腧麻醉不同點(diǎn)；骶管麻醉垂刺斜入平穿藥量大。腰腧麻醉垂直直入一針到位簡(jiǎn)單安全松弛效果好
5．1歷史回顧；
1901年Cathleen首先介紹從尾側(cè)刺入硬膜腔的方法，至今已有百年的歷史。上世紀(jì)40年代，用于無(wú)痛分娩。以后逐漸用于外科手術(shù)麻醉。1978年國(guó)際腰椎研討會(huì)上，認(rèn)為硬膜內(nèi)與硬膜外類固醇藥物注射對(duì)腰痛患者的治療是最有效的方法。確立了激素在骶管注射中的不可替代的作用。我國(guó)自80年代以來(lái)，對(duì)骶管的解剖和臨床應(yīng)用進(jìn)行了相關(guān)研究和探索。認(rèn)為骶管麻醉與注射療法是一種安全，快速，有效的方法。
5．2其特點(diǎn)；是選點(diǎn)清楚,*作簡(jiǎn)單易行,松弛作用好,安全并發(fā)癥少,適應(yīng)范圍廣,除肛門(mén)肛管部手術(shù)外,亦可用于會(huì)陰部手術(shù),如鞘膜積液,包皮環(huán)切,巴氏腺造瘺等普外泌尿婦科的多種手術(shù)。
由于骶管麻醉的成功率及不良反應(yīng)與骶骨、骶管的解剖因素，及*作技術(shù)有直接關(guān)聯(lián),。故應(yīng)提高*作技巧，避開(kāi)解剖不利因素,可提高麻醉質(zhì)量,保障麻醉效果,避免麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。
5．3 骶部解剖的特性與進(jìn)針
骶骨后面有上下兩處缺損，名曰腰骶間隙及骶尾間隙。骶管阻滯可分別由此進(jìn)入。腰骶間隙高3-4cm ,中腰寬2cm,一般呈v字型。骶尾間隙（又稱骶裂孔、骶裂溝、骶管裂隙），多呈倒v字型三角。
5．3．1體表標(biāo)志與穿刺關(guān)系；
下部?jī)膳愿饔行⊥黄?，叫骶角。骶中嵴末端膨隆處、骶裂孔和骶角，為骶管麻醉穿刺點(diǎn)的主要標(biāo)志。

5．3．2形態(tài)與變移
骶裂孔的形態(tài)、變異較大，寬度4MM----16MM，高度3MM---20MM，有人報(bào)告：骶裂孔形態(tài)多呈倒三角形（23%）、長(zhǎng)方形（19.4%）、方形（11.3%）、亦有馬蹄形（20%）、不規(guī)則形（15%）。有的無(wú)骶角、無(wú)骶裂孔、骶角不對(duì)稱、尾骨骶化等變異。所有這些變異都會(huì)在骶管麻醉中造成障礙。還有一些肥胖病人根本摸不到任何標(biāo)。骶角缺如或不明顯，必然引起觸摸骶角定位或從尾骨尖向上定位的困難。骶裂孔狹窄或方向偏歪等變異又是穿刺失敗的另一原因。故很多醫(yī)生甚至麻醉專家謝榮也認(rèn)為該部位穿刺成功率較低，約75%左右，在一定程度上減弱了它的使用價(jià)值。
5．3．3骶管內(nèi)容與穿刺關(guān)系   
骶管為硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下緣，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距離為4。7CM。是硬膜外的最低端，所以是最安全的。但有少數(shù)人終止變異，可能前方即是硬膜囊。骶角下端到硬膜囊下端的距離；男性；5。7CM至7。5CM，女性；4。5---6。4CM這可作為穿入深度的參考值。臨床不應(yīng)超過(guò)3CM，囊在骶管內(nèi)緊貼后壁而遠(yuǎn)離前壁，前部布滿椎內(nèi)靜脈血管網(wǎng)，吻合豐富，血管固定不活動(dòng)，后方較稀疏。故穿刺針前部潛行易出血。
骶神經(jīng)根位于骶管硬膜外腔兩側(cè)，外包纖維鞘和脂肪。第1、2、3骶神經(jīng)根較粗大。直腸由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，肛門(mén)、肛管部主要有陰部神經(jīng)與肛門(mén)神經(jīng)支配。
5．3．4  定位方法
本人自70年代初起即應(yīng)用骶管麻醉，積累了大量臨床資料和經(jīng)驗(yàn)，穿刺成功率在98%以上。選點(diǎn)是要仔細(xì)體驗(yàn)，手摸心會(huì)，注意總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn)，提高穿刺成功率。腰腧穴的定位是麻醉成功的關(guān)鍵。
A；直接觸摸法；兩骶角之間
B：間接觸摸法，尾骨尖法定位
首先以食指摸到尾骨尖拇指向上4---6CM，以拇指壓此處突出標(biāo)志即兩骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心觸摸凹陷和裂孔，作十字切痕，作為穿刺點(diǎn)。
C：表面定位法；大小三角法
從患者左右髂后上棘連線與骶裂孔中點(diǎn)形成一個(gè)呈倒等腰三角即大三角。下頂角即為骶裂孔，即小三角。黃氏總括為“三角形中有三角，三角下部是三角”。下丁角即為穿刺部位，此總括頗為簡(jiǎn)明易記。
D：丁氏垂線法
兩髂后上棘連線中點(diǎn)（即骶2棘突中點(diǎn)），垂直向下連線8cm，即可捫及凹陷。
E；表面標(biāo)志法
S2棘突中點(diǎn)到骶角連線中點(diǎn)的距離為5。7—7。5CM，即可從上到下沿正線定位。
F：5骨突定位法
黃氏采用5骨突定位，認(rèn)為其骨性標(biāo)志三角形的上角為骶中嵴末端膨隆處，三角形的兩下角為左右骶角，在其下有兩尾角與骶角呈正方形關(guān)系。因此在體表定位時(shí)這個(gè)三角形和正方形的五骨突，不管找到其中幾個(gè)，都能找出穿刺點(diǎn)部位。
J；臀紋末端與骶尾關(guān)節(jié)聯(lián)合定位法
肥胖及局部變異者比較成功，俯臥位時(shí)臀紋末端及骶尾關(guān)節(jié)上方1—2CM左右的凹陷處定位。
5．5  穿刺技巧
取左側(cè)臥位，雙下肢屈曲，以5—10ml注射器手感*作較為靈敏，在選點(diǎn)處垂直進(jìn)針0.5—1cm即能成功。肥胖患者骶角標(biāo)志不清晰時(shí)，免去皮膚局麻造成的腫脹，直接穿刺更能增加成功率。在三角的骶裂孔中分三區(qū)，上區(qū)易失敗，中區(qū)易成功，下部易麻醉不全。若骶孔較長(zhǎng)細(xì)而狹窄時(shí)，斜入法針尖穿過(guò)黃韌帶，進(jìn)入骶管的行程比垂直進(jìn)針要長(zhǎng)，穿過(guò)韌帶時(shí)的落空感明顯一些。在通常垂直不能刺入骶管時(shí)，亦可在常規(guī)穿刺點(diǎn)上下左右少許移位，一般試穿均能成功。
穿刺成功四要素的標(biāo)志；為（1）落空感。（2）抽無(wú)回液回血。（3）推藥無(wú)阻力、針芯無(wú)壓縮回彈現(xiàn)象。（4）注藥后組織無(wú)腫脹。如針頭誤入深部脂肪組織推藥雖阻力不大，但可見(jiàn)皮下麻藥積聚而輕微隆起。穿刺成功后用2%利多卡因7—8ml快速注入，注完后再回抽無(wú)液，即拔針，十分鐘即可達(dá)到麻醉目的。
5．6 不良反映及處理
骶管麻醉屬于小范圍麻醉，全身影響小，一般是安全的，但亦有少數(shù)病例在麻醉過(guò)程中有中毒癥狀、出血、低血壓，甚至全脊麻等
A。穿刺出血
在不良反應(yīng)中出血比較常見(jiàn)，有人報(bào)告穿刺一次成功而出血者占26%，我在臨床沒(méi)有這么多，僅約0.6%。多發(fā)生在落空感不明顯，穿刺較深損傷骶管內(nèi)靜脈叢。特別是碰抵骶管，在前壁推進(jìn)，損傷和誤入血管的機(jī)率較高。對(duì)回抽有血者立即退針改向上少許移位、試穿成功、回抽無(wú)血即注藥，再有血者即放棄，改用局麻。對(duì)回抽無(wú)血，注藥后有癥狀者，不能否認(rèn)因回抽而產(chǎn)生負(fù)壓，使血管壁阻塞了針口，形成單項(xiàng)活瓣。所以對(duì)穿刺不理想者，要邊推邊抽，發(fā)現(xiàn)有血立即停藥拔針，以減少麻藥進(jìn)入、滲入血管引起麻醉不全，或中毒癥狀。
B．誤入蛛網(wǎng)下腔引起全脊麻，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。脊髓末端一般平第二骶椎下緣，異常骶裂孔，裂口位置高，蛛網(wǎng)膜終室異常降低，穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)下腔的機(jī)率就越高。有報(bào)告骶管麻醉引起全脊麻而死亡的教訓(xùn)，本人亦成功搶救一例因骶管麻醉致全脊麻的病人。最為滿意，附用小劑量氯胺酮可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。
  預(yù)防全脊麻措施
采用穿刺點(diǎn)“寧低勿高”。尾骨尖向上5cm為宜，“寧直勿斜”，“垂直進(jìn)針”?！皩帨\勿深”，“入腔即?！?。注藥“寧少勿多”。注藥7—8ml足夠，“邊推邊抽”的原則進(jìn)行。密切觀察麻醉平面，若足大趾麻痹，活動(dòng)受限，提示全脊麻的可能，作好搶救。
C．腰腧麻醉致特異性反應(yīng)
罕見(jiàn)，救治不及時(shí)，后果嚴(yán)重。注藥后出現(xiàn)脈緩BP0/0，昏迷H，P驟停
6、小兒肛門(mén)手術(shù)骶管麻醉的鎮(zhèn)痛問(wèn)題
采用靜脈套管針、持續(xù)骶管麻醉用于小兒肛腸外科手術(shù)是一種理想的選擇。
小兒骶裂孔清楚，容易辨認(rèn)，骶管腔小，硬膜菲薄，神經(jīng)纖細(xì)，骶管給藥容易阻滯完善，能滿足無(wú)痛、松馳的要求。持續(xù)骶管可重復(fù)注藥，有效降低局麻藥中毒的危險(xiǎn)。安全并發(fā)癥少，特別是適用嬰幼兒手術(shù)，有獨(dú)到之處。
小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵找準(zhǔn)用藥劑量
骶管內(nèi)曲馬多2MG/KG時(shí)鎮(zhèn)痛效果，最為滿意。附用小劑量氯胺酮可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。48H無(wú)需鎮(zhèn)痛者達(dá)60%