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亞急性感染性心內(nèi)膜炎 發(fā)熱、貧血、乏力、厭食、多汗、肌肉關(guān)節(jié)酸痛 感染性心內(nèi)膜炎指由細(xì)菌、真菌、病毒、立克次體等直接感染而發(fā)生的心內(nèi)膜、心瓣膜炎癥病變。由于多由細(xì)菌感染引起，故稱為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。按發(fā)病病原體，起病緩急、病程、臨床表現(xiàn)不同以及預(yù)后，可分為急性和亞急性兩種，但兩者常無明顯的界線。 （診斷要點(diǎn)） （一）病史 本病多見于青年，近年來老年病人漸多。起病緩慢，典型病例有感染的全身癥狀，如不同程度的不規(guī)則發(fā)熱，多在37.5-39℃，如每2小時(shí)測(cè)溫可見24小時(shí)內(nèi)呈雙峰熱型。有心衰、尿毒癥、年邁或入院前曾用抗生素者可無發(fā)熱。此外常有進(jìn)行性貧血、乏力、厭食、多汗、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等。 （二）體格檢查 1.心臟體征 除原有心血管病體征外，可有新出現(xiàn)的病理性雜音；更多見的是原有病理性雜音強(qiáng)度增加2級(jí)以上或雜音的性質(zhì)、強(qiáng)度呈突變現(xiàn)象，表明贅生物破裂或腱索、瓣膜破裂。心肌膿腫可致房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生心律失常。 2.免疫復(fù)合物性微血管炎、微栓塞或細(xì)菌性栓塞表現(xiàn) 如皮膚粘膜瘀點(diǎn)、指甲下出血、杵狀指趾、Osler結(jié)和Janeways結(jié)等淺表損害，及Roth點(diǎn)、顱底細(xì)菌性動(dòng)脈瘤和彌漫性腦膜腦炎、腎病變?nèi)珑R下血尿和腎炎等內(nèi)臟損害。 3.栓塞表現(xiàn) 多見于病程后期，約1/3病人以栓塞為首發(fā)癥狀。可發(fā)生于腦、腎、肺、脾、四肢動(dòng)脈等部位，并出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。 （三）輔助檢查 1.血培養(yǎng) 陽性結(jié)果不僅有助確診，還可作藥物敏感試驗(yàn)，為選用抗生素的依據(jù)，一般在使用抗生素前或在24小時(shí)內(nèi)畏寒發(fā)熱時(shí)做三次血培養(yǎng)，每次抽血至少取10ml，為提高陽性率，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行需氧、厭氧培養(yǎng)。 2.血象 進(jìn)行性貧血，白細(xì)胞數(shù)輕度增多或正常，核左移；脾明顯增大時(shí)白細(xì)胞數(shù)明顯減少。 3.其他 血沉增快、免疫復(fù)合物試驗(yàn)陽性見于90%以上病人。部分病人血清C反應(yīng)蛋白陽性，γ球蛋白增多，補(bǔ)體降低，類風(fēng)濕因子滴度增高，壁酸抗體試驗(yàn)陽性。 4.X線檢查 心力衰竭或心包炎時(shí)，心影可增大。 5.心電圖 可出現(xiàn)新的房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯或室性早搏。 6.超聲心動(dòng)圖 M型與實(shí)時(shí)二維圖聯(lián)合使用，可提高贅生物檢出率。 7.放射性核素檢查 67鎵心臟掃描及201鉈灌注技術(shù)有助于發(fā)現(xiàn)心肌膿腫。 （治療原則） （一）一般治療 臥床休息，予以高熱量、高蛋白、足夠維生素及鐵劑飲食，貧血嚴(yán)重者可輸全血或紅細(xì)胞。 （二）抗生素治療 一般原則是應(yīng)用要早、有效、能長時(shí)間或大量使用無嚴(yán)重毒性、有效劑量要足及療程要長。 1.經(jīng)驗(yàn)性用藥： ①疑草綠色鏈球菌感染，給青霉素480萬u/日，分次靜滴或肌注，病重者加鏈霉素0.5g每12小時(shí)肌注。用藥三日后體溫尚無消退跡象或更高者，可將青霉素量加倍，再三日后仍無效可再加倍。鏈霉素只用2周。 ②疑腸球菌感染給青霉素2000萬u，分6次靜滴，每次滴30分鐘，用6周，加慶大霉素1,000u/（kg·次），每8小時(shí)一次肌注或靜注，二周后劑量可酌減，亦用6周。慶大霉素也可用鏈霉素或卡那霉素代替。 ③疑金黃色葡萄球菌感染，可用新型青霉素如苯唑青霉素每4小時(shí)快速靜脈滴入2.0g，至少用6周，病重者加慶大霉素，用量同上。 ④疑葡萄球菌感染，可給利福平每8小時(shí)服0.3g，用6周，同時(shí)加慶大霉素，用量同上。 2.病人對(duì)藥物過敏或治療無效時(shí)的二線藥物： （1）草綠色鏈球菌感染：頭孢噻吩每4小時(shí)靜注1-2g或頭孢唑啉每6小時(shí)靜注1-2g，均用4周；可加鏈霉素2周。對(duì)頭孢菌素類過敏者，改用萬古霉素每日2g，分2-4次靜滴，用3-4周。 （2）腸球菌感染：氨芐青霉素每日12-16g或頭孢硫咪每日8-12g，均靜滴或分次靜注，用6周。過敏者，改用萬古霉素，用量同上。 （3）葡萄球菌感染：對(duì)新型青霉素過敏或無效時(shí)，可用頭孢菌素類或萬古霉素。 （三）手術(shù)治療 當(dāng)前主張及早對(duì)已感染的心瓣膜作人工瓣膜替換術(shù)。 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 長 期 醫(yī) 囑 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 普通飲食 病重 慶大霉素 8萬單位 肌注 3次/日 青霉素鈉 560萬-800萬單位 10%葡萄糖液 250-500毫升 靜滴 2次/日 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn) 青霉素皮試 超聲心動(dòng)圖 血沉 類風(fēng)濕因子 腎功能 心臟常規(guī)位X線攝片 血免疫復(fù)合物(CIC) 注（1）血培養(yǎng)注意事項(xiàng)為嚴(yán)格無菌操作 ,培養(yǎng)基100毫升,發(fā)熱時(shí)取血4-6次,每次10毫升,同時(shí)作需氧和厭氧培養(yǎng),必要時(shí)作特殊培養(yǎng),如霉菌、立克次體、L-型細(xì)菌；已用抗生素者，應(yīng)在培養(yǎng)基內(nèi)加入相應(yīng)制劑破壞抗生素以利于細(xì)菌生長。 （2）革蘭陰性桿菌感染選用氨芐西林6克靜滴，1次/日+慶大霉素每日3-5毫克/千克體重，或卡那霉素每日15毫克/千克體重肌注，或用氨曲南2-4克靜滴，1次/日 （3）沙門菌性感染選用氯霉素2克靜滴，1次/日。 （4）綠膿桿菌感染選用羧芐西林、頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）2-4克靜滴，1次/日，或亞胺培南-西司他丁2克靜滴，1次/日。 （5）真菌感染選用兩性霉素B，每日0.1-1毫克/千克體重與氟胞嘧啶7-10克/日合用。 （6）立克次體感染選用四環(huán)素2克靜滴，1次/日。 （7）腸球菌感染對(duì)青霉素不敏感者，可先用氨芐西林或萬古霉素和鏈霉素或慶大霉素合用。 （8）L-型細(xì)菌感染可選用四環(huán)素、克林霉素靜滴?？肆置顾貙?duì)厭氧菌感染也有效。 （9）手術(shù)指征為藥物不能控制感染，尤其是霉菌感染；人造瓣膜術(shù)后60天內(nèi)發(fā)生感染；危及生命的栓塞；感染期出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯或心力衰竭不能控制者。 |
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