牙    瘺  
  。[概述]   
    概念  由牙源性感染引起口腔頜面部皮膚、粘膜，齦肉的瘺管，經(jīng)常溢膿廠潰口不
斂，稱為“牙瘺”，即．中醫(yī)的“牙漏”或“齒漏疳”。此病包括慢性牙槽膿腫及慢性牙周膿腫
形成的瘺管。  
    [病因病機(jī)]  
    一、脾胃蘊(yùn)熱  過(guò)食肥甘炙博辛辣之品，脾胃大腸蘊(yùn)熱，胃脈入上齒沖，大腸脈入
  下齒中，牙齦屬脾，熱毒循經(jīng)上逆，滯留于牙齦或牙根及頷骨之間，局部氣血壅滯，致
  脈絡(luò)及肌膜熟腐成膿，膿液聚積變生為齦肉、牙根、頜骨的膿腫，郭毒耒得及時(shí)引流，
  漸向局部薄弱位置穿透，  日久形成痿管，長(zhǎng)流膿液，則為牙瘺之證。    ．
    二、氣血不足  原患各種牙病如齲齒、牙痛、牙癰、．牙宣、牙交癰等，時(shí)間日久：
  失治或誤治，變生為慢性膿腫，病勢(shì)纏綿，正氣耗損。再加素體氣血兩虧，抗病力衰．
  髓失所養(yǎng)，肌敗肉腐，引流不暢，徐毒不清，形成瘺道；膿液清稀，長(zhǎng)流不止，遂成牙
  瘺。 
．    [臨床診斷]  
    癥狀：患牙感到發(fā)木，初期只有輕微的鈍痛，病變繼續(xù)發(fā)展隨著齒根炎癥滲出物逐
  漸增多，患牙浮出與伸長(zhǎng)的感覺(jué)明顯，阻嚼時(shí)會(huì)引起嚴(yán)重的疼痛；當(dāng)病邪向骨膜及粘膜
  下侵犯形成膿腫，則出現(xiàn)周圍組織腫脹明顯，膿腫成熟則有波動(dòng)感。全身可有惡寒發(fā)熱，
  頭痛，胃納差．  口干苦，大便秘結(jié)，小便黃，局部爨核腫大壓痛等表現(xiàn)。當(dāng)膿液形成瘺
  管排出后，上述癥狀減輕。  
    檢查；病牙大多有深齲，牙體色澤發(fā)賭，牙齒松動(dòng)．可有叩痛，在牙齦表面見瘺管
  口，瘺管口細(xì)，周圍輕度腫脹，常呈粟粒大半圓形隆起狀．多位于病牙根部或根尖部的
  唇。舌或腭側(cè)，也偶有位于遠(yuǎn)離牙齦根尖者，擠壓時(shí)瘺管口時(shí)有少許膿汁溢出。瘺管久
  不收口或時(shí)愈時(shí)發(fā)，亦有膿汁經(jīng)由病牙根部流注面頰部皮膚下，穿破皮膚而形成皮膚瘺
  者．此型瘺管堅(jiān)硬，瘺孔處皮膚凹陷，膿汁自瘺孔排出，淋漓不斷。  
    [辨證論治]  

    一、辨證    ’
    1．脾胃蘊(yùn)熱
    證候：患牙有浮出感覺(jué)，咬合時(shí)患牙首先與對(duì)頜的牙齒接觸，咬緊反感舒適。疼痛
不斷增劇，患牙有引長(zhǎng)感，不敢咬物；并可以朋確指出患牙。熱毒從牙體侵犯至牙根尖
部熟腐成膿后則表現(xiàn)為自發(fā)性，持續(xù)性跳痛，叩痛與觸痛明顯，邪毒聚積不同部位，可
發(fā)生該部位腫脹．．如唇腫脹，尖牙凹部腫脹，頰部腫脹等。膿腫突破骨膜腫脹更明顯，
有披動(dòng)感，疼痛此時(shí)反覺(jué)減輕。隨著邪毒向不同組織的侵犯，以后患者在口腔頰面部的
不同位置出現(xiàn)瘺口，形成牙齦瘺、內(nèi)眥瘺、頰瘺等。全身可見惡寒發(fā)熱．頭痛，局部
核腫大、壓痛，口干，欲飲，便秘，苔黃厚脈數(shù)等癥。
    病機(jī)分析：脾胃蘊(yùn)熱．邪毒循經(jīng)上逆，停聚牙根周圍，使該處充血，水腫，組織的
體積膨脹，故患牙有浮出感。病人若將牙齒咬緊時(shí)，因咬合的壓力暫時(shí)把血液從牙周血
管中擠出，故反感舒適。病變繼續(xù)發(fā)展，牙根尖部血液瘀積及炎癥滲出物的增加，使牙
體浮出與伸長(zhǎng)。如咬物便會(huì)引起嚴(yán)重疼痛．故患者不敢咬物。而且這種刺激局限在牙周
膜，不牽涉到很廣的范圍，故可明確地指出患齒。由于膿腫的形成和侵犯不同部位的組
織水腫，如在上中切牙則上唇腫脹，在上尖牙和上雙尖牙則引起尖牙凹部位腫脹，上后
牙引起頰部腫脹。由于膿腫突破骨膜，到達(dá)粘膜下層故腫脹更明顯，有波動(dòng)感，此時(shí)因
粘膜比骨膜松弛卜．壓力降低故疼痛反覺(jué)減輕。膿液常沿抵抗力最低的部分排泄引流，一
般是通過(guò)牙槽骨壁后在粘膜或皮膚排膿，如在牙齦排出形成牙齦瘺，上、下磨牙在面部
皮膚排膿形成頰瘺，下切牙在頦部形成頦瘺，上頜尖牙在眼的內(nèi)角下方形成內(nèi)眥瘺管等。
由于蘊(yùn)熱邪毒，滯留于頭面，邪正相搏，故見頭痛、惡寒、發(fā)熱。脾胃熱盛故見口干欲
飲，便秘．舌苔黃，脈數(shù)等陽(yáng)明經(jīng)實(shí)熱之證。    ．
  、2．氣血不足    、    ．  ．  。  ‘    ．
    證候：患者體質(zhì)素差，多有各種牙??；如牙痛，齲齒、牙癰、牙宣、牙交癰等．若
失治或誤治，則形成慢性牙疾的病史，患牙色澤變暗，牙齒松動(dòng)，一般沒(méi)自發(fā)性疼痛，
有時(shí)僅感到不舒適，咀嚼無(wú)力，或純痛。當(dāng)全身健康情況欠佳時(shí)．患牙又出現(xiàn)癥狀，如
浮出感．咬合痛，牙齒輕度松動(dòng)，齦部壓痛及瘺管排膿等癥。身體情況好轉(zhuǎn)，上述病情
減輕，反復(fù)出現(xiàn)，病程較長(zhǎng)。局部表現(xiàn)，如瘺管口在皮膚表面，則瘺口形狀明顯，如在
牙齦表面，則瘺口往往只有粟粒狀大的肉芽組織，位于患牙根尖部的牙齦表面，也偶有
位于遠(yuǎn)離牙齦根尖者，擠壓時(shí)瘺管口有少、許膿汁溢出，如不仔細(xì)觀察，易被忽略，瘺管
有時(shí)排膿也有時(shí)停止．管口閉鎖時(shí)．．呈假性愈合狀態(tài)。全身可見面色青白，、或低熱、頭
昏、精神困倦，舌質(zhì)淡=苔薄白、脈細(xì)。 
    病機(jī)分析：氣血不足形成的芽瘺，多由牙體被齲蝕，邪毒侵至髓腔引起牙根尖或牙
周組織的炎癥，膿腫、肉芽．瘺管的改變。另一途徑來(lái)自牙齦溝，引起邊緣牙周組織的
炎癥、膿腫真．直至形成瘺管：病屬慢性，故多見于體質(zhì)素差，及有各種慢性牙疾的病史
灼患者?；佳烙捎邶x蝕．牙髓壞死分解+故色擇變暗。因牙齦受浸犯，，、支持牙體的組織
受影響．故牙齒松動(dòng)．阻嚼無(wú)力。當(dāng)身體氣血健旺時(shí)．病邪則潛伏暫安，但全身情況欠
佳．抵抗力弱，邪毒擴(kuò)展．故見病情時(shí)好時(shí)壞，反復(fù)發(fā)作．由于病情影響炎癥及分泌物
時(shí)多時(shí)少，故瘺管口呈假性愈合狀態(tài)．患者面色青白廠頭昏．精神困倦．舌淡苔薄脈細(xì)，
均為體弱氣血不足，病情長(zhǎng)而陰血耗損的表現(xiàn)。

    二、治療   
    (一)內(nèi)治法
    1．脾胃蘊(yùn)熱   
    治則：清熱解，祛風(fēng)散火。
    方藥：清陽(yáng)散火湯。方中石膏、黃芩、連翹，清熱解毒，瀉脾胃之火；荊芥、防風(fēng)、
白芷升散風(fēng)邪；牛蒡子、  白蒺藜疏風(fēng)散熱；當(dāng)歸活血和血；甘草調(diào)和諸藥。熱盛時(shí)內(nèi)服
黃連解毒湯；瘺管膿液多時(shí)合仙方活命飲，以清熱解毒，去腐化膿。
    2．氣血不足、
    治則：補(bǔ)益氣血，托里排膿。
    方藥：托里消毒散。方中黃芪、黨參、當(dāng)歸，川芎補(bǔ)益氣血，白術(shù)、茯苓、陳皮健
脾去濕；白芍、  白芷、桔梗、皂角刺祛風(fēng)祛腐排膿；金銀花、連翹、甘草清熱解毒?；?BR>用八珍湯雙補(bǔ)氣血，扶正祛邪。如牙瘺后期骨質(zhì)受損，則選用六味地黃湯或大補(bǔ)陰丸加
麥冬、元參、石斛等。
    (二)外治法  為本病的主要治療方法，可根據(jù)不同的病情選用適當(dāng)?shù)耐庥盟巵y如
出現(xiàn)瘺管后用金玉丹制成條狀，插入管中，以消腫解毒生肌。如齒漏疳，斷上生瘡腫痛
用胡桐淚散外敷；漏疳出膿不止用青黛散敷；膿出臭穢、量多，可選用麝香散以祛腐去
膿；如齒漏疳桿肉芽及壞骨流出者，可選用丁香散；如頰瘺可用青礬散敷患處；如為頦
瘺用蘆薈散消腫去腐止痛；內(nèi)眥瘺可用冰硼散；如屬氣血不足，長(zhǎng)流稀膿，可選用陽(yáng)和
解凝膏外敷。若瘺管口閉合，牙齦腫、脹，膿汁無(wú)法排出時(shí)，則刺破牙齦，膿汁即可引流
排出，若瘺管經(jīng)久不愈，且病牙破壞嚴(yán)重者．將病牙撥除后瘺孔可愈，亦可作各種瘺孔
修補(bǔ)術(shù)作根治。平時(shí)用銀花甘草水漱口，以清熱解毒。
    針刺療法：本病初起，牙齦腫痛，頭痛發(fā)熱，可針刺合谷、下關(guān)、平安等穴位，耳
針可用喉、牙、上下頜、神門、交感等穴，以消炎止痛。
  [轉(zhuǎn)歸及預(yù)后]  
  早期治療各種牙病，特別已形成牙槽及牙周膿腫的疾病，這是避免轉(zhuǎn)化為牙瘺的重
要措施。如巳發(fā)生牙瘺之疾，大部分經(jīng)過(guò)治療是能痊愈的．個(gè)別患者如因治療不當(dāng)，病
情擴(kuò)展，會(huì)造成口齒顏面部的疤痕甚至畸形。
  [預(yù)防及護(hù)理]
  1．注意保持口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成早晚刷牙，飯后漱口的習(xí)慣。    ．
  2．經(jīng)常作口腔檢查，糾正不平衡的合關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療各種牙疾。
  3．避免過(guò)食炙爝辛辣之品，以免熱毒上炎導(dǎo)致牙瘺，適當(dāng)鍛煉身體增加營(yíng)養(yǎng)，提高
機(jī)體的抵抗能力和組織的新生能力。   
    4．對(duì)牙痿患者要耐心細(xì)致護(hù)理，痿口經(jīng)常清洗換藥，保持引流通暢：增強(qiáng)病人對(duì)慢
性病的治療信心。