破傷風(fēng)
    破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌自傷口’侵入，在體內(nèi)無氧環(huán)境下繁殖，分泌外毒素，引起一種
以肌肉強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐為特征的急性感染。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病由于先有破傷，而
后風(fēng)邪由傷口入侵而發(fā)生驚風(fēng)之癥狀。風(fēng)性善行而數(shù)變，故病發(fā)急驟以痙為特征。如
《諸病源候論》說：“金創(chuàng)得風(fēng)，則變痙。”又說。。夫金創(chuàng)痙者，其狀口急，背直，搖頭馬
鳴，腰為反折。”但定名破傷風(fēng)首見于宋代《太平圣惠方}，且敘述頗詳，“身體強(qiáng)直，口
噤不能開，四肢顫掉，骨體疼痛，面目喁斜，此皆損傷之處中于風(fēng)邪，故名破傷風(fēng)?！蓖?BR>傷所致者，又稱金創(chuàng)痙，產(chǎn)后發(fā)生者，稱產(chǎn)后痙；新生兒斷臍所致者，稱臍風(fēng)撮口。歷
代醫(yī)家對本病的診治有較詳細(xì)的記載，如《醫(yī)宗金鑒》對破傷風(fēng)的證治載有16方之多，
玉真散是治本病的名方之一。
    (病因病機(jī))
    《諸病源候論》說?！敖饎?chuàng)得風(fēng)?！焙喴卣f明了發(fā)病必須具有創(chuàng)傷和感受風(fēng)邪的兩個(gè)
因素。創(chuàng)傷后，或有感染病灶，失于調(diào)治，流血過多，營衛(wèi)空虛，機(jī)體抵抗力下降的情
況下，風(fēng)邪從創(chuàng)口侵襲人體，由外達(dá)里發(fā)生本病。正如《外科秘錄。瘡瘍內(nèi)外論》說，
“此所以六氣之傷，傷于氣血之虧，而七情之傷，亦傷于氣血之乏也。”此外，肝具有調(diào)
節(jié)血液的功能，主全身筋脈，如風(fēng)邪入里傳肝，肝血不調(diào)，筋脈失于滋養(yǎng)，就會出現(xiàn)筋
脈濡潤失常的病變，表現(xiàn)為角弓反張、牙關(guān)緊閉、四肢抽搐等癥。此屬外風(fēng)引起肝風(fēng)內(nèi)
動(dòng)的征象。如不及時(shí)控制，必致臟腑功能失和，筋脈拘急不止，甚至造成呼吸、循環(huán)衰
竭的嚴(yán)重后果。    ‘
    [辨病]
    1  臨床表現(xiàn)  本病有一定的潛伏期，一般為工一2周，但亦有短至24小時(shí)或長達(dá)數(shù)
月或數(shù)年，或僅在取出遺留多年的異物時(shí)才發(fā)作。潛伏期越短，病情越嚴(yán)重，預(yù)后亦
越差。    ．
    發(fā)病前常有前驅(qū)癥狀如乏力、頭痛、頭暈、煩躁不安、反射亢進(jìn)，肌肉牽拉感或酸

痛，下頜緊張，張口不便等，至痙攣發(fā)作一般僅1—2日，往往未能引起注意，傷口可干
陷無膿，周圍皮色暗紅，創(chuàng)口疼痛并有緊張牽拉感。  、
    本病發(fā)作時(shí)，．典型癥狀是肌肉強(qiáng)直性痙攣。因毒素隨血流播散，故血流豐富，經(jīng)常
活動(dòng)的肌肉首先受侵犯，最初是咀嚼肌，然后是臉面、頸項(xiàng)、背、腹、四肢，最后是膈
肌、肋間?。?BR>    患者開始感覺咀嚼不便，咀嚼肌酸痛、緊張，然后出現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣，張口困難．面
部肌肉痙攣收縮，蹙眉，口角縮向下外方，呈“苦笑”面容。項(xiàng)背部肌肉痙攣導(dǎo)致頸項(xiàng)
強(qiáng)直，頭向后仰。腹部和背部肌肉同時(shí)痙攣，由于背部肌群力量較強(qiáng)，導(dǎo)致腰間前凸，頭
足后屈，形成角弓反張狀態(tài)。此外，咽喉部肌肉痙攣，導(dǎo)致吞咽和呼吸困難；膀胱痙攣
則排尿困難，甚至尿潴留；膈肌和肋間肌痙攣，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息而死亡。
    由于毒素的持續(xù)作用，病人全身肌肉可出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐，呈不同形狀的身體扭曲姿
態(tài)，嚴(yán)重者任何輕微的刺激，如聲、光、風(fēng)、震動(dòng)、飲水以及注射等均可誘發(fā)劇烈的陣
發(fā)性痙攣，患者大汗淋漓，面色青紫，呼吸急促，流涎或口吐白沫，手足抽搐，角弓反
張，表情十分痛苦。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘不等，間歇期長短不一。但患者始
終神志清醒，感覺也無異常。劇烈的抽搐可造成肌肉撕裂或骨折。發(fā)作期間，患者常伴
見發(fā)熱、大便秘結(jié)、小便短赤或尿閉，舌紅或干絳，苔黃濁，脈弦數(shù)等風(fēng)從火化，陽明
躁熱的癥狀。
    病程一般為3—4周，以后痙攣發(fā)作次數(shù)逐漸減少，程度減輕，間歇期延長，全身肌
肉的持續(xù)收縮也逐漸減輕和緩解。
    破傷風(fēng)絕大多數(shù)表現(xiàn)較為嚴(yán)重(即全身型)，但也偶然有表現(xiàn)較輕(UP局限型)的患
者，例如僅有輕度吞咽困難和牙關(guān)緊閉，或某一肌群痙攣，抽搐較輕，痙攣期短，間歇
期較長。
    破傷風(fēng)患者，特別是老幼體弱者，由于全身肌肉頻繁抽搐，不僅使身體遭受極大的
消耗，水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒，而且常引起多種并發(fā)癥，如肺不張和吸人性肺炎，喉
頭痙攣以至窒息，甚至導(dǎo)致死亡。
    2  診斷和鑒別診斷  根據(jù)病史和臨床癥狀，尤其是近期外傷史和出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，頸
項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，陣發(fā)性全身肌肉痙攣發(fā)作等典型臨床表現(xiàn)，診斷一般無困難。但早
期患者僅有某些前驅(qū)癥狀，不易診斷，此時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察，并與下述疾病相鑒別。
    2。1  狂犬病  多有狗、貓咬傷史，潛伏期較長，早期有流涎、吞咽困難和吞咽肌痙
攣癥狀，即所謂恐水癥。很少出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。腦脊液中淋巴細(xì)胞增高。
    2．2  化膿性腦膜炎  雖有角弓反張，項(xiàng)背強(qiáng)直等，但無陣發(fā)性肌肉痙攣，患者顱內(nèi)
壓增高，有劇烈頭痛，噴射性嘔吐，高熱，嗜睡等。腦脊液檢查為滲出液，有較多膿球。
    2。3  低鈣性抽搐  主要影響上肢，血清鈣較低，注射鈣劑能緩解手足搐搦。
    (治療)
    破傷風(fēng)的發(fā)生發(fā)展過程十分迅速，必須采取中西醫(yī)結(jié)合綜合治療措施，盡快控制
病情。
    1  消除毒素來源  包括傷口處理和使用能殺滅破傷風(fēng)桿菌的有效藥物．
    傷口處理的原則是立即徹底清創(chuàng)，消除壞死組織和異物，用大量氧化劑，如3％過氧
化氫或1：5000高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗和濕敷傷口，其目的是改善局部缺氧環(huán)境，使破

傷風(fēng)桿菌不能生長繁殖和產(chǎn)生毒素。但如果傷口已經(jīng)愈合，則一般不需進(jìn)行清創(chuàng)。對破
傷風(fēng)桿菌有殺菌作用的主要是青霉素，常用青霉素劑量為80—100單位，每4—6小時(shí)肌
肉注射1次，亦可經(jīng)靜脈滴入。
    2  盡早應(yīng)用抗毒血清  中和血中游離的毒素。    ．
    可肌肉注射精制的破傷風(fēng)抗毒血清工0萬一20萬單位，或5萬單位加于5％葡萄糖溶
液中靜脈滴注，以后每日肌肉注射5000~10000單位，直至癥狀好轉(zhuǎn)，用前必須作血清
皮內(nèi)試驗(yàn)。傷口周圍也可注射5000---,10000單位。亦可用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白，劑量
為500---,1000單位，作一次性深部肌肉注射。
    3  辨證施治  發(fā)作時(shí)以熄風(fēng)、解毒、鎮(zhèn)痙為原則，以中和毒素和控制痙攣，用玉真
散、五虎追風(fēng)散加減。高熱，加黃連、黃芩、金銀花、連翹、生石膏；痙攣頻發(fā)，加蜈
蚣、地龍、紅蓖麻根；痰涎壅盛，加竹瀝汁、天竺黃；傷津口干煩渴，加北沙參、麥冬、
玉竹；便秘，加大黃、玄明粉、枳實(shí)、厚樸；尿少，加車前草、白茅根、金錢草．
    亦可使用紅蓖麻根(鮮)為主藥，每天125---250g，加水1500ml，煎至200ml，分次
口服。每日l劑，兒童劑量酌減。其次可用蟬蛻、蜈蚣、生草烏(或生川烏)、兩面針、
葛根、穿心蓮，水煎服，作為輔助劑。隨證加減。
    后期宜以益胃養(yǎng)津和疏通經(jīng)絡(luò)為主，用沙參麥冬湯加葛根、木瓜、金銀花藤等。
    4  控制和解除痙攣  抗毒血清對已與神經(jīng)結(jié)合的毒素?zé)o作用，止疼藥物能阻斷毒素
繼續(xù)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使大腦皮層處于保護(hù)性抑制狀態(tài)，減少外來刺激的敏感性，從
而控制痙攣的發(fā)生，防止窒息和體力消耗，是綜合治療的重要措施之一?？蛇x用下列常
用藥物：苯巴比妥鈉0．1一0．2g肌肉注射，每4—6小時(shí)1次，安定10mg肌注，4—6小
時(shí)工次；水合氯醛lOml口服或30ml灌腸，每4—6小時(shí)1次；氯丙嗪50一lOOmg加入
5％葡萄糖溶液中緩慢滴入每6—8小時(shí)一次或視病情使用。亦可用封閉療法，用0。25％一
0。5％普魯卡因溶液500一1000ml緩慢靜脈滴注．痙攣嚴(yán)重時(shí)可靜脈注射10％一25％硫
酸鎂溶液5--~lOml。緊急時(shí)，可用2．5％硫噴妥鈉20ml靜脈慢注，或用硫噴妥鈉0。5-~lg
加入5％葡萄糖溶液500一1000ml中，靜脈滴注。兒童劑量酌減。
    5  保持呼吸道通暢  造成破傷風(fēng)病人死亡的主要原因有：窒息、感染和衰竭，以突
然窒息為最主要，控制痙攣，預(yù)防窒息的發(fā)生和有效地處理窒息是提高破傷風(fēng)治愈率的
重要措施。所以，有呼吸困難或病情嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)，從而維持通氣功能，排
除痰液，預(yù)防和減輕肺部并發(fā)癥。
    6  支持療法  應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、高營養(yǎng)飲食，注意水、電解質(zhì)和
酸堿平衡，如患者不能進(jìn)食，可通過留置胃管鼻飼或中心靜脈插管，實(shí)行全胃腸外營養(yǎng)。。
    7  加強(qiáng)護(hù)理，十分重要  首先病人應(yīng)安置于弱光的單人監(jiān)護(hù)室，盡量避免強(qiáng)光、聲
音、風(fēng)吹、震動(dòng)等外來刺激引起痙攣。由專人護(hù)理，密切觀察病情變化，及時(shí)作相應(yīng)處
理。遇排尿困難應(yīng)留置導(dǎo)尿管，使膀胱保持空虛；遇大便不通要及時(shí)用中藥或開塞露、灌
腸通便；特別注意有無喉痙攣和呼吸窒息，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口、鼻、咽或氣
管內(nèi)的分泌物。已經(jīng)氣管切開者要注意固定好導(dǎo)管，防止脫出，并定期清洗導(dǎo)管內(nèi)套管，
保持導(dǎo)管通暢，導(dǎo)管口蓋以生理鹽水紗布保持濕潤，導(dǎo)管定期滴入抗生素溶液以預(yù)防感
染。患者痙攣發(fā)作時(shí)要注意保護(hù)患者，防止發(fā)生其他損傷。要注意有時(shí)病情進(jìn)入緩解期，
仍有突然發(fā)生呼吸停止的可能，不可大意．

    [預(yù)防]
    破傷風(fēng)一旦發(fā)病，病情嚴(yán)重，死亡率高，必須貫徹預(yù)防為主的方針，廣泛開展宣傳，
加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，重視新發(fā)接生和創(chuàng)傷正確處理，接受預(yù)防注射。
    1  正確處理傷口，及時(shí)施行徹底清創(chuàng)術(shù)，是預(yù)防破傷風(fēng)的有效措施。創(chuàng)口的污染和
厭氧環(huán)境是發(fā)病的重要條件。對創(chuàng)腔較深，有泥土和鐵銹等其他異物的傷口必須清創(chuàng)徹
底，包括清除異物、血塊和壞死組織，并用l：5000高錳酸鉀水溶液或3％過氧化氫溶液
反復(fù)沖洗傷口，消除缺氧環(huán)境?？梢筛腥镜膫?，應(yīng)敞開引流，不予縫合。分娩接生要
嚴(yán)格消毒，防止新生兒破傷風(fēng)．
    2  增強(qiáng)抗毒免疫力
    2。1  自動(dòng)免疫  通過注射無毒的破傷風(fēng)類毒素作為抗原，使人體產(chǎn)生抗體(抗毒
素)，從而達(dá)到自動(dòng)免疫，是目前最可靠和有效的預(yù)防方法，具體方法是：首次皮下注射
破傷風(fēng)類毒素0．5ml，1個(gè)月后再注射0．5ml，在注射第2針后6—12月再注射0．5ml，這
三針稱為基礎(chǔ)注射，以后每隔5年再皮下注射類毒素0。5ml，作為“強(qiáng)化注射”。免疫力
一般于首次注射后10日即可產(chǎn)生，但約需1個(gè)月才能產(chǎn)生安全的抗體濃度。以后一旦受
傷，只需再肌肉注射0。5ml的類毒素，即可于3"--'7日內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)有力的免疫抗體，不需再
注射破傷風(fēng)抗毒血清。
    2．2  被動(dòng)免疫  適用于未接受過自動(dòng)免疫注射而有下述傷情者。①傷口與泥土或鐵
銹接觸或污染明顯者，②嚴(yán)重的開放性損傷，如開放性顱腦或胸腹損傷、開放性骨折、燒
傷；⑧傷后8一工2小時(shí)，傷口未及時(shí)清創(chuàng)者，應(yīng)盡早皮下或肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500
單位。傷口大、污染嚴(yán)重或有糖尿病患者，劑量須加倍。或工周后重復(fù)注射工次，注射
前應(yīng)作過敏試驗(yàn)，以免發(fā)生過敏反應(yīng)。方法是：抽0．1ml抗毒血清加0。9ml等滲鹽水稀
釋，然后用稀釋液0．05—0．1ml于前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，另側(cè)前臂注入同量等滲鹽水作
對照，觀察15~30分鐘，若注射抗毒血清處出現(xiàn)超過lcm的紅腫硬塊為陽性，表示有過
敏現(xiàn)象，應(yīng)以脫敏注射，即將抗毒血清分次注射，首次量為0．1ml，下一次劑量為上一次
量的加倍，用等滲鹽水l'--2ml稀釋，行皮下注射，如無反應(yīng)，每次間隔半小時(shí)，直到注
射完畢．
    [古籍選粹]
    《諸病源候論．金瘡中風(fēng)痙候》  夫金瘡痙者，此由血脈虛竭，飲食未復(fù)，未滿月日，
榮衛(wèi)傷穿，風(fēng)氣得入，五臟受寒則痙。其狀口急背直，搖頭馬鳴，腰為反折，須臾大發(fā)。
氣息如絕，汗出如雨。不及時(shí)救者皆死。
    《太平圣惠方．破傷風(fēng)》  夫刀箭所傷，……或新有損傷，……毒牙風(fēng)邪從外所
中，……致身體強(qiáng)直，口噤不開，筋脈拘攣，四肢顫掉，骨髓疼痛，面目喁斜，……此
皆損傷之處，中于風(fēng)邪，故名破傷風(fēng)也。
    《丹溪心法．破傷風(fēng)>>  破傷風(fēng)多死，治宜防風(fēng)、全蝎之類，非全蝎不開，十個(gè)為末，
酒調(diào)，日3次。
    《外科正宗．破傷風(fēng)》  破傷風(fēng)，因皮肉損破，復(fù)被外風(fēng)襲人經(jīng)絡(luò)，漸傳入里，其患
寒熱交作，口禁咬牙，角弓反張，口吐涎沫；入陰則身涼自汗，傷處反為平陷如故，其
毒內(nèi)收矣。當(dāng)用萬靈丹發(fā)汗，令風(fēng)邪反出，次以玉真散患上貼之，得膿為效。
    《雜病源流犀燭。金瘡杖傷夾傷源流》  ……或中風(fēng)角弓反張，甚至痙強(qiáng)欲死。宜干

葛末，竹瀝調(diào)水送下，每服三錢，多吸取效。
    [現(xiàn)代研究]
    1  病理生病  破傷風(fēng)桿菌只能在傷口的局部生長繁殖，產(chǎn)生的外毒素才是造成破傷
風(fēng)的原因，外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種，前者對神經(jīng)有特別親和力，是引起肌肉
緊張、痙攣的直接原因；后者則可引起組織的局部壞死和心肌損害。痙攣毒素由血液循
環(huán)和淋巴系統(tǒng)，并附合在血清球蛋白上到達(dá)脊髓前灰質(zhì)或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核。到達(dá)中樞
神經(jīng)后的毒素，主要結(jié)合在灰質(zhì)中突觸小體膜的神經(jīng)節(jié)苷脂上，使其不能釋放抑制性傳
遞介質(zhì)(甘氟酸或氨基丫酸)，以致小運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的抑制性，引起特征性的全
身橫紋肌的緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣。毒素也能影響交感神經(jīng)，導(dǎo)致大汗，血壓不穩(wěn)定
和心率加快等，所以破傷風(fēng)實(shí)質(zhì)上是一種毒血癥。
    2  臨床研究  申慶環(huán)用荊防敗毒散為主治療破傷風(fēng)78例，以祛風(fēng)鎮(zhèn)痙、柔肝熄風(fēng)、
清熱解毒為治法，基本處方：荊芥10g，防風(fēng)10g，黨參10g，云苓10g，桔梗10g，柴胡
10g，羌活10g，’獨(dú)活10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2條，甘草5g。每日1劑，水煎一
次頓服。加減法；若風(fēng)毒化熱，癥見發(fā)熱、面赤、舌紅苔黃、脈洪數(shù)者，加生石膏30—
40g，知母10~18g，黃芩10g；痰熱明顯者，加川貝10g，天竺黃1Og，膽南星10g，瓜
蔞仁30g，人工牛黃0。3g(分沖)或加竹瀝水15ml，每日3次，若牙關(guān)緊閉，項(xiàng)背反張，
全身肌肉痙攣，抽搐癥狀明顯者，酌加天麻10g，鉤藤15g(后下)，僵蠶10g，朱砂面工。5g
(分鐘)，琥珀粉3g(分鐘)．如危險(xiǎn)期已過，但牙關(guān)緊閉，項(xiàng)背反張癥狀恢復(fù)緩慢者，酌
加當(dāng)歸30g，生白芍24g，熟地12g。瘀血明顯者，加桃仁lOg，赤芍15g，紅花10g，地
龍10g．若屑產(chǎn)后破傷風(fēng)，加當(dāng)歸30g，生白芍15g，阿膠12g(烊)，陰虛明顯者，加沙
參2~g，玄參12g；自汗不止者，加黃芪24g。西藥治療；常規(guī)給予7A71萬一3萬單位
肌注，青霉素抗感染，必要時(shí)予魯米那肌注或水合氯醛灌腸。結(jié)果78例中痊愈73例，占
93。6％；無效(死亡)5例，占6。4％。其中6例產(chǎn)后破傷風(fēng)全部治愈。
    郭少義用中西醫(yī)結(jié)合治療破傷風(fēng)42例，基本方藥用存命湯：羌活9g，川芎9g，大
黃9g，清半夏9g，防風(fēng)9g，僵蠶9g，jIc烏3—6g，草烏3~--6g，全蝎9g，天南星9g，白
芷9g，蜈蚣9g，另加琥珀3g，朱砂3g(研末分3包)，水煎兩次混合為600ml，每8小
時(shí)200ml，沖朱砂、琥珀粉1包，鼻飼一次．新生兒或d,JL劑量酌減。西藥應(yīng)用破傷風(fēng)抗
毒素，入院當(dāng)日肌注3萬單位，靜脈滴注5萬單位，以后每日3萬，總量工5萬"20萬
單位。鎮(zhèn)靜劑用苯巴比妥鈉0。工一O．3g肌肉注射，冬眠l號半量肌注，10％水合氯醛30—
40ml灌腸，安定10mg肌注，交替按規(guī)定時(shí)間使用。同時(shí)用青霉素抗感染，每日160萬一
240萬單位，分次肌肉注射，放置鼻飼管供給營養(yǎng)。結(jié)果治愈40例，死亡2例。認(rèn)為護(hù)
理工作非常重要，保持呼吸道通暢，清除氣管內(nèi)分泌物，防止肺炎并發(fā)癥，發(fā)生喉頭痙
攣及時(shí)處理，否則窒息死亡。中西醫(yī)結(jié)合可發(fā)揮各自優(yōu)勢，中藥以驅(qū)風(fēng)鎮(zhèn)靜為主，活血
行氣為輔，破傷風(fēng)抗毒素以中和循環(huán)中游離的毒素，減輕中毒。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑控制痙
攣。安放鼻飼管是給藥主要途徑，也是補(bǔ)充營養(yǎng)、降低死亡率的有效措施。
    (述評)
    破傷風(fēng)是由于破傷風(fēng)桿菌經(jīng)傷口進(jìn)入體內(nèi)，在缺氧環(huán)境下大量繁殖，分泌外毒素而
引起發(fā)病，臨床表現(xiàn)以肌肉強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐為特征，其主要危害在于呼吸肌痙
攣，不能有效地維持呼吸功能，進(jìn)而影響重要器官的供氧及氣體交換，從而發(fā)生一系列

合并癥，甚至危及生命，所以本病除了消除病菌，中和游離毒素以外，及時(shí)有效地控制
痙攣和防止窒息，保持呼吸道通暢是能否搶救成功的關(guān)鍵。對破傷風(fēng)患者，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)
合進(jìn)行治療，中醫(yī)辨證施治以祛風(fēng)鎮(zhèn)痙和清熱解毒為主要治療原則，不能口服者可采取
鼻飼給藥；西醫(yī)治療的主要環(huán)節(jié)是控制痙攣和防治合并癥。
  凡開放性外傷，都應(yīng)常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒血清，以預(yù)防破傷風(fēng)。