胎死不下
　　[概述]
　　胎兒死于母腹后，不能自行娩出者．稱“胎死不下”。也稱“死胎不下”。本病可發(fā)生在妊娠中、晚期．或發(fā)生在臨產(chǎn)時(shí)。如在妊娠中、晚期，則胎動(dòng)停止，腹部不再繼續(xù)增大．反而縮小，或伴有陰道下血， 口出惡臭。如在臨產(chǎn)時(shí)，往往先有臨產(chǎn)征兆，及后胎心胎動(dòng)突然停止．陣痛中斷．久產(chǎn)不下。均屬本節(jié)范疇。
　　[歷史沿革] ．
　　有關(guān)胎死記載，早在《諸病源候論，妊娠胎死腹中侯》就有對(duì)死胎病因及證候的記載?！按嘶蛞蝮@動(dòng)倒仆．或染溫疫傷寒．邪毒入于胞臟，致令胎死。其候．當(dāng)胎處冷，為胎已死也。”至唐《經(jīng)效產(chǎn)寶．難產(chǎn)死生方論》有療其死胎不下的方和藥。明．王肯堂對(duì)臨產(chǎn)發(fā)生子死之原因．記載較詳，在《證治準(zhǔn)繩。女科》中說(shuō)：“產(chǎn)難子死腹中者．多因驚動(dòng)太早或觸犯禁忌．致令產(chǎn)難，胞漿已破．無(wú)血養(yǎng)胎．枯涸而死故也?！辈⑻岢隽酥委煼▌t：“大法寒者熱以行之，熱者涼以行之，燥者滑以潤(rùn)之。危急者．毒藥下之”。張景岳在《婦人規(guī)》中認(rèn)識(shí)到胎死．可因“胎氣薄弱，不成而殞”者．并提出。當(dāng)速去其胎，以救其母。．這是
因死胎日久不下可危及產(chǎn)母生命。
　　[病因病機(jī)]
　　胎死的原因，有因母患熱病傷胎，或胎元孱弱，不成而殞：若發(fā)生在臨產(chǎn)之時(shí)．多因產(chǎn)時(shí)驚動(dòng)太早，接生不慎．水破血干而致者。
　　胎死不下的機(jī)理，主要從氣血病機(jī)來(lái)認(rèn)識(shí)， 因死胎的排出必須依靠氣來(lái)推動(dòng)，如氣血虛弱，或氣滯血瘀， 皆可導(dǎo)致死胎不能排出。
　　一、氣血虛弱 胎賴氣血以養(yǎng)．惟有氣血充足，則胎有所養(yǎng)，氣順血和則胎自產(chǎn)。若孕婦素體虛弱．或孕后久病體虛．氣血方損．胎元失養(yǎng)以致胎死．氣虛血弱．則無(wú)力運(yùn)胎外出。
　　二、脾虛濕困 脾為后天之本，氣血生化之源。若孕婦素體脾虛，孕后胎賴母血滋養(yǎng)，則脾氣益虛，脾虛中洲失運(yùn)，濕濁內(nèi)停．困阻氣機(jī)，胎失其養(yǎng)．以致胎死。氣機(jī)不暢，則死胎滯澀不下。
　　三，血瘀 多因跌仆外傷，損及胎元，子死腹中，瘀血內(nèi)阻；或因臨產(chǎn)感寒．血為寒凝，瘀阻于胞，以致死胎不下。
　　[診斷與鑒別診斷]
　　一，診斷
　　(一)臨床表現(xiàn) 有關(guān)死胎的臨床表現(xiàn)，古人也有所記載，有的從孕婦的舌色．如舌色青者死，赤者活，也有從臨床證狀來(lái)驗(yàn)其胎。如：婦人陰中流水或下如赤豆汁．腹中冷．口出穢臭氣，嘔吐涎沫者．胎死。死胎如發(fā)生在妊娠早期，早孕反應(yīng)可突然停止，子宮大小不隨妊娠月份而增長(zhǎng)．或反有縮小，妊娠試驗(yàn)為陰性，倘胎死在其妊娠20周左右，則可發(fā)現(xiàn)胎心胎動(dòng)停止，子宮不再繼續(xù)增大，乳房脹感消失，或有泌乳現(xiàn)象，若胎兒死亡時(shí)間較長(zhǎng)．孕婦往往可出現(xiàn)有全身疲乏，肢軟無(wú)力、納差，腰酸腹墜、陰道下血，舌紫暗，脈細(xì)澀等癥。
　　(二)檢查 體重減輕，腹圍縮?。畬m底下降．子宮張力減低，捫不到胎動(dòng)．胎體輪廓及胎位不清，聽(tīng)不到胎心音．甚或子宮形成一較硬之團(tuán)塊。
　　二、鑒別診斷 主要與胎萎不長(zhǎng)相鑒別，可借助B型超聲波的檢查以資鑒別。
　　[辨證論治]
　　死胎一經(jīng)確診．當(dāng)立即處理，從速促其下胎。如《圣濟(jì)總錄》云：“子死腹中，危于胎之未下?！?BR>　　下死胎之法，必須根據(jù)孕母身體強(qiáng)弱，審慎用藥，不宜概投峻厲攻伐之品，致傷孕婦正氣．即或瘀血內(nèi)阻．亦宜活血祛瘀。在下死胎之時(shí)，有時(shí)出現(xiàn)陰道大量出血，或出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血．而危及產(chǎn)婦生命，臨證務(wù)需重視。必要時(shí)采取中西醫(yī)兩法合治．盡快取出死胎，以免重傷氣血．危及孕婦生命。
　　一，氣血虛弱型　使用方法：先按下面對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù) 根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”判斷所用的藥方的療效。
　　(一)辨證　　　　　　　
　　1．?huà)D科證候特點(diǎn)：胎死腹中，腹中不再繼續(xù)增大．胎心胎動(dòng)停止?！?BR>　　2．全身癥狀：小腹疼痛或有冷感，精神疲倦．面色蒼白．氣短懶言，食欲不振，或口有惡臭．舌淡苔薄膩，脈虛大而澀。
　　3。證候分析：由于氣虛血弱，不足養(yǎng)胎，以致胎死。氣虛血弱，運(yùn)行無(wú)力，故胎死而不能自下．胎死腹中，氣機(jī)不利，不通則痛，故小腹疼痛或有冷感。胎死曰久，腐臭之氣隨沖脈上逆，故口出惡臭，營(yíng)血不足，不能外榮于面，故面色蒼白。中氣不足．則神疲氣短，氣虛不運(yùn)，中陽(yáng)不振，則食欲不振而苔薄膩．脈虛大而澀．亦為氣虛血少．
運(yùn)行不暢之象。
　　(二)治療　　　　　
　　1．治則：養(yǎng)血活血，益氣下胎。
　　2。方藥：救母丹或用療兒散。
　　(1)救母丹(《傅青主女科》)：
人參 當(dāng)歸 川芎 益母草 赤石脂 芥穗(炒黑)
　　方中以人參大補(bǔ)元?dú)猓赃\(yùn)胎外出；當(dāng)歸，川芎、益母草養(yǎng)血活血，使氣行則血行；赤石脂化惡血，使惡血去而胎自下；炒荊芥引血?dú)w經(jīng)，使其胎下而不致流血過(guò)多．
　　(2)療兒散(《傅青主女科》)：
　　人參 當(dāng)歸 川牛膝 乳香 鬼臼
　　方以人參．當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血；川牛膝通經(jīng)活血引血下行；乳香活血化瘀；鬼臼辟惡逐邪．．有專治子死腹中下胎之功。全方為寓補(bǔ)于攻．攻不傷正良方。 ‘
　　二、脾虛濕困型
　　(一)辨證
　　1．?huà)D科證候特點(diǎn)：子死腹中，久不產(chǎn)下。
　　2。全身癥狀：胸腹?jié)M悶，小腹疼痛，神疲嗜睡，口出穢氣．苔白厚膩，脈濡細(xì)。
　　3．證候分析：脾主中州，運(yùn)化水谷，為氣血生化之源，脾虛失運(yùn)，則濕濁內(nèi)生．故見(jiàn)胸腹?jié)M悶。濕阻氣機(jī)不利，則小腹疼痛，脾虛陽(yáng)氣不振，則神疲嗜睡。胎死既久，腐氣上逆．故見(jiàn)口出穢氣．苔白厚膩，脈濡細(xì)均屬脾虛濕困之象。
　　(二)治療
　　1。治則：燥濕健脾．行氣下胎。
　　2．方藥：平胃散(《和劑局方》)加枳實(shí)、芒硝
蒼術(shù) 厚樸 陳皮 甘草
　　蒼術(shù)猛悍為健運(yùn)中州之主藥；厚樸，枳實(shí)、陳皮有行氣破結(jié)之功，更益芒硝以潤(rùn)下．使其中州得運(yùn)，則死胎自下。
　　三、血瘀型
　　(一)辨證
　　1．?huà)D科證侯特點(diǎn)：妊娠胎動(dòng)停止，陰道不時(shí)下血，色紫黑。
　　2．全身癥狀：小腹疼痛，面色青黯，口出惡臭， 口唇舌青，舌紫黯，脈沉澀。
　　3．證侯分析：瘀血內(nèi)阻，新血不能養(yǎng)胎，故致胎死而胎動(dòng)停止，陰道下血。瘀阻于胞．不通則痛，故小腹疼痛。新血不能上承，故見(jiàn)面色青黯。胎死日久化腐，穢氣上沖則1-4出惡臭?？诖缴嗲?，舌紫黯，脈沉澀，均為瘀血內(nèi)阻之象。
　　(二)治療
　　1．治則：活血行氣、祛瘀下胎。

　　2。方藥：脫花煎或催生飲。
　　(1)脫花煎(《景岳全書(shū)．?huà)D人規(guī)》)：
　　當(dāng)歸 川芎 肉桂 車前子 牛膝 紅花
　　方中當(dāng)歸、川芎活血．川芎能行血中之氣，肉桂溫通血脈，紅花祛瘀破血，牛膝引血下行．車前子利水、催生下胎．合而用之．使瘀血去而死胎下。如出血多者．則加蒲黃、益母草以祛瘀止血。
　　(2)催生飲(《濟(jì)陰綱目》)：
　　當(dāng)歸 川芎 大腹皮 枳殼 白芷
　　方以當(dāng)歸．川芎活血行氣；大腹皮，枳殼寬中下氣。祛胎；白芷燥濕僻穢下胎．以共奏祛瘀下胎之功。
　　[預(yù)防護(hù)理] ‘
　　如何防止本病的發(fā)生，主要及時(shí)作好定期產(chǎn)前檢查，如果發(fā)現(xiàn)胎兒大小與妊娠月份不符，臨證尤應(yīng)重視，必須慎勞逸，禁房事，調(diào)情志，節(jié)飲食，多食營(yíng)養(yǎng)豐富而且容易消化的食物。本病一旦確診，即應(yīng)立即收住入院，進(jìn)行引產(chǎn)。
　　[預(yù)后]
　　本病一旦發(fā)生，若死胎稽留官腔過(guò)久，可能會(huì)繼發(fā)感染及子宮大出血，甚或?qū)е庐a(chǎn)婦生命危險(xiǎn)．臨證應(yīng)予重視。
　　[結(jié)語(yǔ)] ．
　　胎死不下的處理原則：“當(dāng)從速促其下胎”。臨床雖分有氣血虛弱，脾虛濕困、血瘀等證型，治療方藥有平胃散加味、脫花煎，療兒散等。目前一般多采用西醫(yī)引產(chǎn)法，效果較為安全可靠。 ．
　　胎死不下，可發(fā)生在妊娠期，也可發(fā)生在臨產(chǎn)時(shí)，處理原則以下死胎為主，但在確定用下法之時(shí)．對(duì)死胎必須作出明確的診斷，方不致誤。古人對(duì)死胎不下的診斷．指出孕婦的舌色青者死，赤者死，并有口臭，嘔曬、腹中冷、陰道流水或下如赤豆汁等證候，可作參考，但還需結(jié)合妊娠試驗(yàn)、超聲波檢查、X線診斷等以助診斷。在下死胎之時(shí)．尤須注意大出血或并發(fā)其它嚴(yán)重證候，必要時(shí)應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合救治。
　　[文獻(xiàn)摘要]
． 《諸病源侯論．妊娠胎痿燥候》：胎之在胞，血?dú)赓Y養(yǎng)，若血?dú)馓摀p．胞藏冷者，胎則翳燥委伏不長(zhǎng)，其狀兒在胎，都不轉(zhuǎn)動(dòng)， 日月星滿，亦不能生，是其侯也，而胎在內(nèi)痿燥，其胎多死。 ．
　《圣濟(jì)總錄》：妊娠胎萎燥．論曰人由受氣．至于有生．十二經(jīng)脈，迭相滋養(yǎng)．猶之物也，得寒溫之正……凡胎處胞中，或有萎燥者，蓋由妊娠所稟怯弱．不足自周，陰陽(yáng)血?dú)馄怠７抢浼礋?，胞胎失于滋利，所以胎萎不長(zhǎng)也。曰月雖過(guò)．不能生育，亦有后時(shí)致此者，惟宜資母血?dú)?，俾陰?yáng)調(diào)通，、本末相應(yīng)，則胎從而有養(yǎng)也。妊娠胎不長(zhǎng)養(yǎng)，論曰妊娠將理無(wú)方，脾胃不足，飲食減退，不能行榮衛(wèi)化精微、養(yǎng)沖任，故令胎藏內(nèi)弱．子氣不足．生化稍虧……君使脾胃和而能飲食．水谷化而運(yùn)氣血．則何慮胎氣不長(zhǎng)也。 ，
　　《萬(wàn)氏婦人科》：兒當(dāng)欲下之時(shí)，被母護(hù)痛．兩足不開(kāi)，夾兩頭而死者，或因產(chǎn)母痛悶忽耐， 當(dāng)事之人不善扶掖，緊抱其腰，以致傷胎而死者；或因產(chǎn)難，胞漿巳干．生路漸塞．子不得出，氣閉而死者；或因生路不順．若逆?zhèn)鹊劝Y，穩(wěn)婆蠢厲，用手莽撞，反傷其子而死者；巳被臍帶纏頸，氣絕而死者。其候但觀其母口青．手指青，臍下冷， 口中有臭氣者，子死腹中的矣。急用加味五苓散，奪命丹，取去死胎，以保其母，穩(wěn)婆善取者尤妙。如母唇面俱青，則難救矣。
　　《婦科輯要》：有因種子軟弱，成胎后胎兒痿縮而成者。有因母病，病毒侵及胎兒而致死者。有因跌損、臍帶胎盤(pán)震動(dòng)受傷而死者。有因難產(chǎn)而死者．
　　《張氏醫(yī)通．?huà)D人門(mén)。胎不長(zhǎng)養(yǎng)》；石頑曰，胎之長(zhǎng)養(yǎng)，全賴母之脾土輸氣于其子也；脾為一身之津梁，主周身運(yùn)化，在臟為土，長(zhǎng)養(yǎng)萬(wàn)物．．莫不由此。故胎之生發(fā)雖主肝腎，而長(zhǎng)養(yǎng)實(shí)關(guān)乎脾，所以治胎氣不長(zhǎng)，必用八珍十全歸脾補(bǔ)中之類，助其母氣．其胎自長(zhǎng)．多有延至十二、三月而產(chǎn)者，觀瘠薄之上．雖執(zhí)不獲．得沃澤灌溉．便能成實(shí)，義可見(jiàn)矣。亦有妊母氣血自旺，而胎不長(zhǎng)者，此必父氣之孱弱，又當(dāng)大劑保元，專補(bǔ)其氣，不得雜一味血藥助母．則子氣方得受益。復(fù)有胎氣因妊母舉動(dòng)失措．致兒內(nèi)失榮養(yǎng)，不能長(zhǎng)發(fā)．仍不墜者．此與果實(shí)干痿在枝無(wú)異，以妊娠氣血無(wú)恙．但子得稟母氣耳。非若妊娠有疾．枝傷果墜之比也。