頸部應用解剖

Applied Anatomy of Neck

    (一)頸部邊界

頸部上部以下頜下緣、乳突至枕外粗隆的連線與頭面部分界，下部以胸骨頸靜脈切跡、  胸鎖關節(jié)、鎖骨與肩峰的連線與胸部、上肢、背部分界(圖1)。

圖1

(二)頸部分區(qū)：頸部以胸鎖乳突肌前后緣為標志可分為頸前區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)、頸外側(cè)區(qū)(圖2、3)。

圖2

圖3

     1．頸前區(qū)：以舌骨為界分舌骨上區(qū)、舌骨下區(qū)。外界為胸鎖乳突肌前緣，內(nèi)界為頸正中線，上界為下頜骨下緣。舌骨上區(qū)包括單一的頦下三角和兩側(cè)的下頜下三角。舌骨下區(qū)包括頸動脈三角和肌三角。

(1)    頦下三角：位于左右二腹肌前腹與舌骨體之間，頂為頸淺筋膜層的舌骨上部所覆蓋，底由兩側(cè)下頜舌骨肌組成，其三角內(nèi)含多個淋巴結(jié)(圖4)。

圖4

(2)    下頜下三角：位于下頜下緣及二腹肌前、后腹之間，為舌骨上區(qū)的兩側(cè)部分。其深面由下頜舌骨肌、舌骨舌肌及咽中縮肌構(gòu)成，表面覆蓋皮膚、頸闊肌及頸深筋膜淺層。三角內(nèi)含有上頜下腺、淋巴、血管、神經(jīng)等(圖5)。

圖5

    下頜下腺位于頸淺筋膜所形成的筋膜鞘內(nèi)，腺體分為淺部及深部。淺部較大、位于下頜  舌骨肌淺面，深部繞該肌后緣至其深面，其前端有下頜下腺管，向前上行，開口于舌下的口  底粘膜。其腺體周圍有4～6個淋巴結(jié)。該區(qū)肌肉有頦舌骨肌、頦舌肌、下頜舌骨肌、咽中縮肌、莖突舌肌、莖突咽肌。血管有  舌動、靜脈。神經(jīng)有舌神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、下頜下神經(jīng)節(jié)。

    (3) 頸動脈三角：位于胸鎖乳突肌上份前緣、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之間。其頂  為封套筋膜，底為椎前筋膜，內(nèi)側(cè)為咽側(cè)壁及其筋膜。其內(nèi)有重要的血管和神經(jīng)(圖4)。

    頸內(nèi)靜脈：位于胸鎖乳突肌前緣深面，起始于頸靜脈孔，為乙狀竇的延續(xù)，有面總靜脈、舌靜脈、甲狀腺上靜脈及甲狀腺中靜脈注入。

    頸總動脈：位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)，平甲狀軟骨上緣分為頸內(nèi)動脈及頸外動脈。頸總動脈末  端膨大為頸動脈竇，有壓力感受器。在頸總動脈分叉處的后方有頸動脈小球，是化學感受  器，二者有調(diào)節(jié)血壓和呼吸的作用。頸內(nèi)動脈位于頸外動脈后外側(cè)，垂直上行，入頸動脈管  至顱內(nèi)，在頸外無分支。頸外動脈居前內(nèi)側(cè)，于近上頜角處后方，經(jīng)二腹肌與莖突舌骨肌深  面垂直上行入下頜后窩。頸外動脈在頸部向前發(fā)出甲狀腺上動脈、舌動脈、面動脈，向后發(fā)  出枕動脈和耳后動脈，向內(nèi)發(fā)出咽升動脈。

    迷走神經(jīng)：出顱后在頸動脈鞘內(nèi)走行，于舌骨平面上方發(fā)出喉上神經(jīng)，在甲狀軟骨上角  分為喉內(nèi)及喉外二支，在發(fā)出喉上神經(jīng)以下又分出心上神經(jīng)支，至頸下部越過鎖骨下動脈之  前，至其下方分出喉返神經(jīng)。右側(cè)者繞過鎖骨下動脈后方上行，左側(cè)者繞過主動脈弓后方而  返回，左側(cè)較右側(cè)長，故發(fā)病較右側(cè)多(圖6)。

舌咽神經(jīng)及舌下神經(jīng)于二腹肌后緣外呈弓形跨過頸內(nèi)頸外動脈淺面前行。舌下神經(jīng)于頸  外動脈淺面發(fā)出頸袢上根，為神經(jīng)肌蒂移植提供條件(圖7)。

圖6

圖7

（4）肌三角：位于胸鎖乳突肌前緣，頸前正中線與肩胛舌骨肌上腹之間，為舌骨下區(qū)的下份。頂為封套筋膜，底為椎前筋膜。此三角的淺層結(jié)構(gòu)，由淺入深，依次為：皮膚、淺筋膜、頸前靜脈及皮神經(jīng)等。三角內(nèi)的肌肉有淺層的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹；深層有胸骨甲狀肌與甲狀舌骨肌。在此區(qū)內(nèi)有喉、氣管頸段、食管頸段、甲狀腺、甲狀旁腺、喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)等重要組織(圖8)。

圖8

甲狀腺：呈H形，由左、右葉及峽組成。峽位于第二至第四氣管環(huán)前，兩葉位于喉及氣管旁。甲狀腺由氣管前筋膜包繞形成甲狀腺鞘，與喉軟骨及氣管愈著，其外尚有被膜，鞘間有疏松組織，中有甲狀腺的血管神經(jīng)。在甲狀腺葉的深面兩側(cè)各有2～4個表面光滑、棕黃色、直徑約6mm的甲狀旁腺。

2．胸鎖乳突肌區(qū)：胸鎖乳突肌起于胸骨柄前面、鎖骨上緣內(nèi)1／3向后止于乳突外側(cè)面，  此區(qū)所占據(jù)部位的淺、深面的結(jié)構(gòu)均屬胸鎖乳突肌區(qū)。

淺層為皮膚、頸闊肌、頸筋膜淺層、頸外靜脈、頸前靜脈等。在胸鎖乳突肌后緣中點有枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)，依次由深筋膜伸出，向肌的前上或前下行，分布于相應的淺層結(jié)構(gòu)。深層有頸動脈鞘、膈神經(jīng)、頸袢、頸叢及交感神經(jīng)。頸動脈鞘內(nèi)有頸總動脈，頸內(nèi)、外動脈，頸內(nèi)靜脈及迷走神經(jīng)。在鞘的下段頸總動脈位于后內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于前外側(cè)，迷走神經(jīng)位于兩者之間的后方；鞘的上段頸內(nèi)動脈位于前內(nèi)，頸內(nèi)靜脈位于后外，迷走神經(jīng)位于兩者之間的后內(nèi)方。膈神經(jīng)由第三至第五頸神經(jīng)前支組成，為椎前筋膜所覆蓋，向下內(nèi)行，經(jīng)鎖骨下動、靜脈之間入縱隔。找膈神經(jīng)時，于胸鎖乳突肌后緣中部，前斜角肌前面，可見其斜向下內(nèi)行。   

3．頸外側(cè)區(qū)：前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌前緣，下為鎖骨中1／3的上緣。此區(qū)包括枕三角和鎖骨上三角。

(1)枕三角：位于胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣與肩胛舌骨肌上腹上緣之間。三角底為椎前筋膜及其覆蓋下的頭夾肌、肩胛提肌及中、后斜角肌等；其頂為封套筋膜，有副神經(jīng)通過(圖9)。副神經(jīng)自頸靜脈孔出顱后，經(jīng)二腹肌后腹的深面和頸內(nèi)靜脈的前外側(cè)，胸鎖乳突肌前緣上、中1／4點進入枕三角，并與分支支配斜方肌。在頸部淋巴結(jié)清除手術中，不可損傷此神經(jīng)。

    (2)鎖骨上三角：位于鎖骨上緣中1／3上方，在體表呈明顯的凹陷，故名鎖骨上大窩。由胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹和鎖骨圍成。三角的底為斜，角肌下份及椎前筋膜；其頂為封套筋膜。三角區(qū)的淺層有鎖骨上神經(jīng)及頸外靜脈末段，走行于淺筋膜中。內(nèi)有臂叢、鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈、胸導管頸段、胸膜頂及肺尖。

    (三)頸筋膜及其間隙

位于淺筋膜及頸闊肌的深面，各部分厚薄不一，圍繞頸項部諸肌肉及器官的結(jié)構(gòu)，并在血管、神經(jīng)周圍形成筋膜鞘及筋膜間隙(圖10)。

圖9

圖10

    1．頸筋膜淺層：后方附于頸韌帶及第七頸椎棘尖，圍繞斜方肌、胸鎖乳突肌，于頸闊肌深面與對側(cè)愈合。上方附著于枕骨上項線、乳突及下頜骨下方，下方附著于肩峰、鎖骨及胸骨柄。

    2．筋膜中層即氣管前筋膜：緊貼舌骨下肌群后方，并與其筋膜相愈合，包繞甲狀腺及氣管，向上附于環(huán)狀軟骨弓、甲狀軟骨及舌骨，向下延續(xù)至心包纖維膜。

    3．頸筋膜深層即椎前筋膜：此層較中層厚，經(jīng)頸動脈鞘之后，椎前肌與斜角肌的前方。上附于顱底，下延續(xù)至前縱韌帶與胸前筋膜。   

    4．頸動脈鞘：是頸筋膜在頸部大血管和迷走神經(jīng)周圍形成的血管神經(jīng)束鞘。上至顱底，下續(xù)連縱隔。鞘內(nèi)包繞頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)及頸深淋巴結(jié)等。

    5．筋膜間隙：有胸骨上間隙、鎖骨上間隙、氣管前間隙、咽后間隙、咽旁間隙及椎前間隙。

    (四) 頸部淋巴結(jié)

    頸部淋巴結(jié)數(shù)日較多，由淋巴管連成網(wǎng)鏈。一般分淺及深淋巴結(jié)，淺結(jié)沿淺靜脈排列，深結(jié)沿深血管及神經(jīng)排列。為適宜臨床應用按部位將分為頸上部、頸前區(qū)及頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)三部分(圖11)。

1．  頸上部淋巴結(jié)：多為收納頭部淋巴管的淋巴結(jié)，位置表淺，沿頭頸交界線排列呈環(huán)形。又分5組：

圖11

    (1)枕淋巴結(jié)：位于枕血管、神經(jīng)附近，收納枕區(qū)及項上部皮膚的淋巴，注入頸外側(cè)淺、深淋巴結(jié)。

    (2)乳突淋巴結(jié)：又名耳后淋巴結(jié)，收納顳、頂、乳突區(qū)及耳郭的淋巴，注入頸外側(cè)淺、深淋巴結(jié)。

    (3)腮腺淋巴結(jié)：收納面、耳郭、外耳道的淋巴，注入頸外側(cè)淺淋巴結(jié)及頸深上淋巴結(jié)。

    (4)下頜下淋巴結(jié)：收納眼、鼻、唇、牙、及口底的淋巴，注入頸深上淋巴結(jié)及下淋巴結(jié)。

    (5)頦下淋巴結(jié)：收納頸部、下唇中部、下頜切牙、口底及舌尖等處的淋巴，注入下頜下淋巴結(jié)及頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)。

    2．頸前區(qū)淋巴結(jié)：位于舌骨下方，兩側(cè)胸鎖乳突肌、頸動脈鞘之間的淋巴結(jié)，后界為椎前筋膜，并以頸筋膜淺層分為淺、深兩組。

    (1)頸前淺淋巴結(jié)：沿頸前靜脈排列，收納舌骨下區(qū)的淋巴結(jié)，注入頸深下淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)。

    (2)頸前深淋巴結(jié)：頸前深淋巴結(jié)又分為5組：

    喉前淋巴結(jié)：位于舌骨下方的叫甲狀舌骨淋巴結(jié)，收納聲門裂以上喉的淋巴；位于環(huán)甲膜前方的叫環(huán)甲淋巴結(jié)，收納喉的聲門下區(qū)及甲狀腺的淋巴；它們分別注入頸深上淋巴結(jié)、下淋巴結(jié)。

    甲狀腺淋巴結(jié)：位于甲狀腺上方，收納甲狀腺的淋巴，注入頸深上淋巴結(jié)。

    氣管前淋巴結(jié)：位于頸部氣管前外側(cè)，收納甲狀腺及頸部氣管的淋巴，注入氣管旁及頸深下淋巴結(jié)，并與縱隔淋巴結(jié)相交通。

    氣管旁淋巴結(jié)：沿喉返神經(jīng)排列，又名喉返神經(jīng)淋巴結(jié)。收納甲狀腺、喉、氣管與食管的淋巴，注入頸深下淋巴結(jié)。

    咽后淋巴結(jié)：位于咽后間隙內(nèi)，上組位于鼻咽部后方及外側(cè)。收納鼻腔后部、鼻竇、中耳、腭后部及鼻咽部的淋巴，注入頸深上、下淋巴結(jié)。

    3．頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)：以頸筋膜淺層分為頸外側(cè)淺、深淋巴結(jié)兩組。

    (1)頸外側(cè)淺淋巴結(jié)：沿頸外靜脈排列，收納枕、耳后及腮腺淋巴結(jié)引流的淋巴，注入頸深上、下淋巴結(jié)，也可注入鎖骨上淋巴結(jié)。

    (2)頸外側(cè)深淋巴結(jié)：是頸部最為集中、涉及范圍最廣、關系復雜的淋巴群。位于頸筋膜淺層、胸鎖乳突肌與椎前筋膜間，從斜方肌前緣至頸動脈鞘間的鎖骨上方，沿頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)及頸橫血管排列，又分三組淋巴結(jié)：

    副神經(jīng)淋巴結(jié)：沿副神經(jīng)全程排列，多位于神經(jīng)的下內(nèi)方，收納枕、耳后及肩胛上的淋巴，注入頸深上淋巴及鎖骨上淋巴結(jié)。

    鎖骨上淋巴結(jié)：沿頸橫血管排列，故又名頸橫淋巴結(jié)，為頸部淋巴結(jié)的集中轉(zhuǎn)運站，收納副神經(jīng)淋巴結(jié)、胸上部、乳房和上肢引流區(qū)的淋巴，注入頸深下淋巴結(jié)，或直接注入胸導管、右淋巴導管。左側(cè)斜角肌淋巴結(jié)，又名Virchow淋巴結(jié)，是胃及食管下部癌轉(zhuǎn)移時，最先累及的頸部淋巴結(jié)，位于左靜脈角處，腫大時在鎖骨上緣和胸鎖乳突肌后緣交角處即可觸及。

頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)：上起顱底，下至頸根部，沿頸內(nèi)靜脈全長排列，并以肩胛舌骨肌為界分為頸深上淋巴結(jié)和頸深下淋巴結(jié)，頸深上淋巴結(jié)收納枕、乳突、鼻咽、腭、扁桃體及舌引流來的淋巴，注入頸深下淋巴結(jié)。頸深下淋巴結(jié)收納頸深上淋巴結(jié)及頸上部淋巴結(jié)引流來的淋巴，其輸出管變粗，注入右淋巴導管、胸導管(左側(cè))，或直接注入靜脈角。