|
1 臨證學藝，首重診察操作 1.1 望面色很重要 1.1.1 望面色 面色關乎預后，五輪八廓，有時可以見微知著。如面色陰沉晦暗，預示腎水不足，兩頰發(fā)青為肝色外露，雖然與現代醫(yī)學肝功能指標不一定相應，但與病勢輕重緩急甚為相關，肝硬化患者面色的黃與青很重要，關乎預后之好壞，腎病、高血壓等都有特殊的面容，如腎性高血壓面容青紫、青銅色，是脾腎不足，腎水泛濫;尤其是五官反應，如鼻頭青、目睛青、耳垂干癟等，直接反映五臟之病，五臟真象，多從面出。 1.1.2 看眼神 眼神能反映病情的輕重深淺，很有臨床價值，尤其是慢性病、衰老深重者其反映五臟精氣之目會顯失神。如目色發(fā)木，瞳孔呆滯，預示肝腎衰敗。 1.1.3 最重舌象 舌象直觀可靠，常要審視二三。觀舌，舌質舌苔宜分開看，舌質往往一眼可辨，而舌苔則需多花時間。個人望舌經驗是，苔膩如豆腐渣，則非蒼術、草果苦溫燥濕不能化，但若舌紅、舌體不胖為陰虛體質，則要有所顧忌;肝硬化者，舌質決不宜紅，脈也宜軟緩不宜弦急，否則，為肝陰受傷之象，病勢易于突發(fā)危癥;舌現癖斑，未必都是血疲，也有因氣滯、水阻所致者，若兼苔滑者更是如此。另外，血小板減少也會?，F于舌，多屬脾不統(tǒng)血，自然要用黃茂或歸脾丸之類。 1.1.4 望咽喉 現在雖然值得普遍重視，但其診斷意義不宜用之太濫，平時抽煙、渴酒者，也常會刺激咽喉發(fā)紅，猶如常人也多少有些胃粘膜充血一樣，未必就要清熱治療，一般可以有無痛感為度，而有些咽紅不腫的還需用桂附八味之類。因此，對咽喉紅，要從多個側面加以綜合判斷。 1.2 問診有技巧 1.2.1 分主次 首先要分清主訴癥狀，以便抓住診治的主要矛盾。主訴多在一般問詢患者何處不適的第一句回答中出現，這往往是患者希望你解決的首要問題，也通常是疾病的主要矛盾所在。診治不對準主要矛盾，臨床療效則不易令患者滿意。 1.2.2 細鑒別 注意圍繞主訴展開，迅速找出鑒別要點。問診時抓住這一點，圍繞其主訴展開鑒別，就能夠迅速找到鑒別要點，并省去許多無關或不重要的枝節(jié)內容，提高診斷速度。如主訴咳嗽，首先要圍繞其屬表屬里，展開相關的問話。 1.2.3 多合參 注意問診與他診交替，多診合參。聞診往往不會專門操作，常隨他診而作，如在問診中聽聲音，有時非常直接，如感冒的咽癢咳嗽(某些慢性咽炎也會咽癢而咳，是素體毛病，我常以開音湯或略加辛溫辛涼加以疏散也可)，哮喘的胸悶喘促，都是相伴而行的。再如在望診中嗅氣味，近身局部望診、按診時，即可嗅及胃火重的口臭，或子宮癌的陰臭等。 1.2.4 懂排除 問診要懂得用排除法。要注意通過排除一些癥狀，得出除外診斷。如無寒熱、無飽脹、無汗出等，在《傷寒論》中，這類鑒別診斷及排除方法非常多，有的也是一錘定音的重要鑒別點。 1.3脈診不可玄 中醫(yī)脈診是個特色，幾乎成為診察常規(guī)。但脈診在多數情況下，是用于支持診斷或作診斷參考。因為，憑脈辨證有一脈主多病，一病有多脈的情況，切脈斷病要結合全身情況，因此，脈診同樣講究靈活性，有時診斷依據充分時，脈診也可以忽略。這就是古人所提到的舍脈從癥、舍癥從脈的關系。 2 臨床診斷，重在證候鑒別 2.1首辮寒熱虛實 中醫(yī)辨證方法很多，而無論哪種方法，都必須分辨寒熱虛實，以此確定病性之大概，比較易得要領，也首先能保證治療大法不會弄錯。如《傷寒論》中“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也”之類，要言不繁。 2.2 落實表里臟腑 中醫(yī)辨證，定性之后，再明定位，基本就能論治處方了。如瘡疹屬脾虛生風的定位，色淡、得溫則舒、見涼風則劇，但膚色不變，或體質瘦弱、食欲差，或下口唇干腫(脾開竅于口)等，用五味異功散有效。 2.3重視經絡導向 經絡為中醫(yī)之特色，不可忽視，結合針灸，簡便有效。 2.4 結合方證鑒別 以方類證，從中比較選優(yōu)，可謂簡捷適用。臨床往往需要先初步給出若干個相關方劑，再從中細致比較加以優(yōu)選，我管這叫做方證比較法。從初學時即用此法，我以為這不失為初學者的臨證巧學之門。如治痰飲者，可在荃桂術甘湯、二陳湯、半夏白術天麻湯、荃甘五味姜辛半夏湯之間選擇，比較哪一個方更切合患者的實際，即投是方。 |
|
|
來自： laoshansong > 《我的圖書館》
