脊柱關(guān)節(jié)融合術(shù)是目前治療難治性腰椎疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)。在過(guò)去的數(shù)十年間，TLIF手術(shù)得到了脊柱外科醫(yī)生極大的推崇。TLIF手術(shù)通過(guò)單側(cè)達(dá)到脊柱前柱和后柱融合的同時(shí)，可以較少的破壞脊柱后路結(jié)構(gòu)，減少對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的干擾。

目前幾乎所有的保守治療策略對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛（discogenic pain syndrome, DPS）幾乎都沒(méi)有特別的療效。手術(shù)治療，椎間融合成為治療金標(biāo)準(zhǔn)。

為進(jìn)一步明確BMP在單一椎間盤(pán)源性慢性腰痛綜合征治療中的臨床效果和相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，來(lái)自美國(guó)的學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究。相關(guān)結(jié)論發(fā)表于近日出版的Spine雜志上。

因目前臨床上對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛的診斷存在較多標(biāo)準(zhǔn)，作者結(jié)合既往的文獻(xiàn)報(bào)道，制定了嚴(yán)格的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確保入選治療的所有患者診斷的同質(zhì)性（Homogeneous）。

DPS診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：任何患者慢性持續(xù)性腰痛，保守治療超過(guò)6個(gè)月無(wú)效則需要進(jìn)一步考慮是否存在DPS可能，若合并有以下至少兩個(gè)條件，則診斷成立：1.當(dāng)腰椎加載負(fù)荷時(shí)，尤其是坐位震動(dòng)，產(chǎn)生嚴(yán)重的無(wú)法耐受的腰背部疼痛，若解除負(fù)荷，則疼痛緩解；2.椎間盤(pán)造影陽(yáng)性：計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)的病變節(jié)段，若持續(xù)加壓，誘發(fā)的疼痛與原來(lái)的疼痛相一致，并且加劇至6分以上；鄰近節(jié)段椎間盤(pán)無(wú)疼痛，CT檢查提示存在纖維環(huán)的全層撕裂；3.診斷性阻滯關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)，疼痛不緩解；4.影像學(xué)發(fā)現(xiàn)椎間隙嚴(yán)重塌陷，終板硬化，Modic改變等。

所有診斷為DPS的患者，經(jīng)保守治療6個(gè)月無(wú)效后接受TLIF+BMP手術(shù)融合病變節(jié)段。手術(shù)方法為常規(guī)TLIF手術(shù)方案，術(shù)中在脊柱融合時(shí)加入明膠海綿為載體的BMP凝膠，分別置于椎間隙，后路關(guān)節(jié)融合處等部位。每個(gè)節(jié)段BMP置入12mg。

共45例患者診斷為DPS，行手術(shù)治療（表1-3）。其中36例患者完成了問(wèn)卷調(diào)查。平均隨訪(fǎng)時(shí)間41.9月。術(shù)后ODI為16.4，SF-36為10.0，疼痛評(píng)分（numeric rating scale for back pain）2.3等均較術(shù)前有顯著改善，患者平均滿(mǎn)意度9.0分（總計(jì)10分），約84.4%患者（27/32）返回原工作崗位（表3，6，7）。

表1：患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)

表2：患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)和術(shù)前內(nèi)科疾病狀況

表3：納入患者的工作分類(lèi)統(tǒng)計(jì)

術(shù)后共出現(xiàn)3例圍手術(shù)期并發(fā)癥，4例翻修術(shù)，11例良性的BMPP（BMP phenomena，BMP相關(guān)現(xiàn)象，包括異位骨化，骨溶解，無(wú)法解釋的術(shù)后神經(jīng)根痛），無(wú)術(shù)中硬膜撕裂，無(wú)神經(jīng)根損傷，如表4-6。

表4：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)對(duì)臨床功能預(yù)后的影響

表5：翻修手術(shù)患者的人口學(xué)數(shù)據(jù)

表6：最終隨訪(fǎng)時(shí)的臨床改善情況

表7：患者最終恢復(fù)原工作崗位的情況

無(wú)工傷補(bǔ)償（11/36，p>0.17），術(shù)前抑郁（preoperative depression，15/36，p>0.19），既往椎間盤(pán)切除或減壓（14/36，p<0.37）等均不是手術(shù)治療效果的預(yù)測(cè)因素（表4）。

研究結(jié)果提示，通過(guò)TLIF+BMP治療椎間盤(pán)源性腰痛，其治療效果滿(mǎn)意，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，基本能恢復(fù)和術(shù)前相同的日常工作強(qiáng)度。盡管有超過(guò)30%的患者出現(xiàn)了BMPP現(xiàn)象，但其和臨床預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)性。但受限于納入研究患者的樣本數(shù)量，得出BMP+TLIF治療單一椎間盤(pán)源性腰痛效果良好的結(jié)論尚不足，后期需要更近一步的研究來(lái)證實(shí)。

【編者按】：該文章對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛做了一個(gè)特別的定語(yǔ)，Homogeneous diagnosis of the discogenic pain syndrome，結(jié)合文章，個(gè)人理解是診斷為椎間盤(pán)源性腰痛的患者具有較高的同質(zhì)性，因?yàn)閷?duì)大多數(shù)腰痛患者而言，往往可能合并有多重疼痛因素，椎間盤(pán)刺激可能僅是一種疼痛原因。不知道其他戰(zhàn)友對(duì)此有沒(méi)有更深入的了解，因?yàn)樵诰W(wǎng)上也沒(méi)有查到類(lèi)似的相關(guān)內(nèi)容。

個(gè)人認(rèn)為，盤(pán)源性腰痛在臨床中可能是被低估的一個(gè)疾病，可能是源于其較為復(fù)雜的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)大部分疼痛患者而言，往往可能合并有其他一種或幾種的腰椎退變，給診斷造成了一定的困難。事實(shí)上，本人目前對(duì)這個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)也不是非常清楚。個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)是，年輕到中年的患者，突發(fā)劇烈疼痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛較明顯，查體腰痛大于腿痛，臨床體征不典型，常規(guī)影像學(xué)檢查沒(méi)有出現(xiàn)腰椎退行性病變，這類(lèi)患者需要警惕該病可能。

希望各位戰(zhàn)友能在盤(pán)源性腰痛上給予指點(diǎn)。若有精彩觀點(diǎn)，本人可以私人贈(zèng)予叮當(dāng)。

Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-2-Augmented Transforaminal Lumbar Interbody Fusion for the Treatment of Chronic Low Back Pain Secondary to the Homogeneous Diagnosis of Discogenic Pain Syndrome