2013年以來，浙江省屢屢發(fā)生醫(yī)患糾紛。鑒于此，浙江省高院出臺(tái)《關(guān)于依法審理醫(yī)療糾紛案件促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的意見》，為醫(yī)患糾紛嚴(yán)把最后一道關(guān)。該舉措或?qū)槿珖?guó)法院系統(tǒng)提供借鑒。

□本報(bào)記者孔令泉 □張興平 發(fā)自浙江杭州

1月7日，浙江省高級(jí)人民法院出臺(tái)《關(guān)于依法審理醫(yī)療糾紛案件促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的意見》（下簡(jiǎn)稱《意見》），意見要求加強(qiáng)對(duì)當(dāng)事人訴訟指導(dǎo)，準(zhǔn)確行使自由裁量權(quán)，最大限度地平衡醫(yī)患雙方當(dāng)事人的利益。

3年前，浙江省高院就出臺(tái)了審理醫(yī)療糾紛的指導(dǎo)意見，當(dāng)時(shí)這份意見為試行，落實(shí)新頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》，規(guī)定今后患者因醫(yī)療行為遭受損害提起侵權(quán)之訴，統(tǒng)一定為“醫(yī)療損害賠償糾紛”，并統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》確定損害賠償責(zé)任。而現(xiàn)在這份意見更強(qiáng)調(diào)促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系。

  浙江省高院民一庭庭長(zhǎng)蔣衛(wèi)宇說，過去5年浙江省各級(jí)法院受理的醫(yī)患糾紛案件數(shù)量基本保持平穩(wěn)，醫(yī)患糾紛的數(shù)量占比很小。大量的醫(yī)患糾紛是由人民調(diào)解組織化解，這表明浙江省醫(yī)患關(guān)系的主流是和諧的，而且，大部分醫(yī)患糾紛可以在“醫(yī)調(diào)會(huì)”協(xié)調(diào)解決。

“信任危機(jī)”

  在過去5年里，浙江省的醫(yī)療糾紛案件集中在醫(yī)療資源相對(duì)豐富的地區(qū)，比如杭州和寧波，這兩個(gè)城市收案數(shù)共占全省法院收案數(shù)約四成。而且大醫(yī)院涉訴數(shù)量相對(duì)較多，在杭州，有21家三級(jí)醫(yī)院涉訴的醫(yī)療糾紛案件同期占比超過80%。

  浙江省高院分析，醫(yī)療糾紛案件的成因在于醫(yī)院的醫(yī)療行為不規(guī)范、醫(yī)療行為存在過失引發(fā)患者“信任危機(jī)”。比如，病歷記載不規(guī)范導(dǎo)致患者產(chǎn)生合理懷疑；履行告知義務(wù)存在欠缺，比如對(duì)手術(shù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和可替代的醫(yī)療措施告知不詳；醫(yī)療技術(shù)存在過失，對(duì)患者的病情錯(cuò)誤診斷、遺漏診斷，或是對(duì)患者的病情發(fā)展變化未能從專業(yè)角度盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，延誤救治時(shí)機(jī)等；過度檢查和過度治療等。

 “這些貌似小問題，點(diǎn)點(diǎn)滴滴積累起來，讓醫(yī)患之間不斷產(chǎn)生信任危機(jī)。”蔣衛(wèi)宇說。

  同時(shí)，浙江省高院也認(rèn)為，患者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足、片面理解醫(yī)療賠償責(zé)任是導(dǎo)致醫(yī)患雙方分歧的另一原因。有的患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任比例認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，一概要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任；而判斷醫(yī)療賠償責(zé)任時(shí)必須綜合考慮原有疾病、個(gè)體差異、醫(yī)療過失行為與損害結(jié)果的責(zé)任程度、醫(yī)療發(fā)展水平等因素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際承擔(dān)的責(zé)任比例往往低于患者的預(yù)期。

  為支持上述觀點(diǎn)，浙江省高院披露，5年來全省醫(yī)療糾紛案件中患者訴請(qǐng)金額平均支持率為54.63%；且5年間支持率呈明顯下降趨勢(shì)，從2009年的七成多下降到2013年的三成多。

  讓法院感到頭痛的是一些患者 “鬧完醫(yī)院鬧法院”。浙江省高院統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛案件雖有半數(shù)以上案件能成功化解，但此類案件調(diào)撤率與同期普通侵權(quán)責(zé)任糾紛案件調(diào)撤率相比，調(diào)解成功率較低、調(diào)解的難度也較大。

　　同時(shí)，法院審理難度也加大。浙江省高院承認(rèn)，由于醫(yī)療行為的高度專業(yè)性，法官一般難以通盤掌握。而且，作為醫(yī)療糾紛案件中重要證據(jù)的醫(yī)療鑒定意見，也因存在鑒定人不出庭，鑒定機(jī)構(gòu)是否專業(yè)、中立，鑒定程序是否合法等問題，加上有的鑒定意見過于專業(yè)、概括，增加了法院認(rèn)證的難度。有時(shí)甚至出現(xiàn)同一案件數(shù)次鑒定，意見不一致甚至相反的情況。

　　通常情況下，在浙江，法院審理醫(yī)療糾紛案件周期較長(zhǎng)，平均案件審理時(shí)間為158天，半年以上的占三成多，一年以上的占一成多。遠(yuǎn)超民事案件平均審理時(shí)間51天。浙江省高院稱之為醫(yī)患糾紛“三難”，即矛盾激、鑒定繁、裁判難。

化解“三難”

　　此次浙江省高院出臺(tái)的《意見》旨在化解上述難題?！兑庖姟窂?qiáng)調(diào)樹立促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的審判理念，加強(qiáng)對(duì)訴訟能力較弱的當(dāng)事人的訴訟指導(dǎo)，準(zhǔn)確行使自由裁量權(quán)，最大限度地平衡醫(yī)患雙方當(dāng)事人的利益。

  對(duì)破解鑒定難題，《意見》要求，對(duì)可能涉及醫(yī)療損害鑒定的糾紛，人民法院應(yīng)積極引導(dǎo)當(dāng)事人申請(qǐng)?jiān)V前鑒定，并對(duì)醫(yī)療損害鑒定委托工作作了規(guī)范。規(guī)定委托醫(yī)學(xué)會(huì)以外的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定的，必須有具備相應(yīng)臨床?？浦R(shí)和經(jīng)驗(yàn)的鑒定人員參加鑒定，以防止“外行”評(píng)價(jià)“內(nèi)行”的怪象。同時(shí)，推動(dòng)鑒定人出庭作證，規(guī)定當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療損害鑒定意見有異議或者人民法院認(rèn)為有必要的，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證。

　　另外，還完善專家輔助人出庭制度，以提升當(dāng)事人對(duì)鑒定意見的質(zhì)證能力。

　　《意見》要求法院審案中審慎分配舉證責(zé)任?；颊咭环秸?qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，依法應(yīng)提供對(duì)方有過錯(cuò)的初步證據(jù)。當(dāng)事人一方采取偽造、篡改、涂改等方式改變病歷資料內(nèi)容，或者遺失、銷毀、搶奪病歷，致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)無法認(rèn)定的，應(yīng)由該方當(dāng)事人承擔(dān)相應(yīng)的不利法律后果。

　　如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷資料內(nèi)容存在的明顯矛盾或錯(cuò)誤不能作出合理解釋的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利法律后果。但病歷僅存在錯(cuò)別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對(duì)病歷資料真實(shí)性的認(rèn)定。

　　浙江省高院提出準(zhǔn)確認(rèn)定醫(yī)療損害責(zé)任的前提是尊重醫(yī)療診治規(guī)律。法院應(yīng)根據(jù)診療行為是否違反診療規(guī)范及是否違背醫(yī)護(hù)職業(yè)所要求的注意義務(wù)等，準(zhǔn)確認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)以及醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系，明確醫(yī)療損害責(zé)任。對(duì)雖然具有損害后果但損害后果是由醫(yī)療意外、難以逆轉(zhuǎn)的病情轉(zhuǎn)歸或者是由于難以避免的并發(fā)癥導(dǎo)致的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)民事賠償責(zé)任。

　　《意見》強(qiáng)調(diào)積極構(gòu)建醫(yī)療糾紛多元化解機(jī)制，包括委托醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)等人民調(diào)解組織進(jìn)行訴前和訴中調(diào)解，建立法院與相關(guān)部門和單位的溝通和聯(lián)絡(luò)機(jī)制，及時(shí)發(fā)司法建議，從源頭防范和減少醫(yī)患糾紛。要求各地法院建立醫(yī)療糾紛訴訟應(yīng)急預(yù)案機(jī)制，同時(shí)對(duì)醫(yī)鬧行為嚴(yán)厲打擊。

兩種處理模式

　　據(jù)悉，此次《意見》吸納了杭州、寧波兩地的做法。作為醫(yī)療糾紛“大戶”，杭州、寧波兩地在審判實(shí)踐中已形成不同的處理模式。

  杭州市中院從2011年起建立醫(yī)療糾紛專業(yè)合議庭制度，吸納既具醫(yī)學(xué)背景又有審判資格的人員組成專業(yè)合議庭。去年10月，該院又在全省范圍內(nèi)聘任37位省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任特邀調(diào)解員，參與案件調(diào)解、為專業(yè)問題提供咨詢，以彌補(bǔ)審判人員醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的不足和增強(qiáng)醫(yī)患雙方對(duì)法院的信任。

  該院在2011年9月出臺(tái)制度，對(duì)鑒定的申請(qǐng)、鑒定材料的質(zhì)證、鑒定機(jī)構(gòu)的選定、鑒定意見的認(rèn)證等事項(xiàng)明確規(guī)定，以解決醫(yī)療損害鑒定資質(zhì)審查難，多次鑒定委托難等弊病。2013年5月該院出臺(tái)了鑒定人出庭制度的操作細(xì)則。該細(xì)則施行以來，鑒定人員經(jīng)申請(qǐng)出庭率從0升至100%。

　　而在寧波，采取的是“第三方處理模式”，將人民調(diào)解和保險(xiǎn)理賠，納入到醫(yī)療糾紛的訴前處理中，全市共有9個(gè)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)。寧波市中級(jí)法院與人民調(diào)解對(duì)接，建立訴前、訴中委托調(diào)解機(jī)制。法院設(shè)立了12個(gè)人民調(diào)解窗口和訴調(diào)對(duì)接工作室。

  寧波市中級(jí)法院副院長(zhǎng)李章軍表示，自2008年成立以來，寧波八成以上的醫(yī)療糾紛通過訴前協(xié)商和人民調(diào)解解決，進(jìn)入司法程序的僅一成左右。而且，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象也得到有效遏制。

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