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雙腔起搏器計時周期在起搏心電圖分析中的作用 中華心律失常學(xué)雜志 1999年第2期第3卷 繼續(xù)教育園地 作者：耿仁義 朱中林 單位：100853 北京，解放軍總醫(yī)院心外科 人工心臟起搏器應(yīng)用于臨床以來,為心電圖增加了新內(nèi)容,起搏器植入后的心電圖不同于一般心電圖,由于感知及起搏這兩大基本功能的相互作用在以下幾方面對心電圖發(fā)生影響:①起搏電極位置放于右房、右室或雙側(cè)心房及心室,致使心臟最初除極位置變化;②心臟起搏后除極順序改變會對正常節(jié)律帶來一定影響;③起搏器的感知及起搏功能可影響患者自身節(jié)律,反之患者自身節(jié)律變化也會影響起搏器的感知和起搏功能;④雙腔起搏器房室兩腔相互制約,相互影響;⑤起搏后可引起心律失常,即所謂的起搏器介入性心律失常;⑥起搏器故障可對心律變化造成更大影響。所以起搏心電圖較一般心電圖更為復(fù)雜,而需要在了解一般心電圖及所使用起搏器功能的基礎(chǔ)上對起搏心電圖進行分析。 為了便于對復(fù)雜的起搏心電圖進行分析,一些功能完善的起搏器都具有計算機自動分析的計時周期,并經(jīng)程控儀的液晶顯示屏顯示并打印出結(jié)果,這對醫(yī)師隨診極為方便。現(xiàn)就我院的應(yīng)用經(jīng)驗,以Medtornic Prodigy D及Thera D系列起搏器為例,使用Medtronic 9790 C程控儀進行計時周期及其它有關(guān)資料的自動分析,將這些患者中打印出的部分圖形報道如下,以供參考討論。 1.計時周期中英文字母含義:P=起搏;S=感知;R=不應(yīng)期內(nèi)感知;Act=運動時起搏頻率;Safe=安全起搏;PVC=室性期前收縮;NCAP=非競爭性的心房起搏。AS=心房感知;AP=心房起搏;VS=心室感知;VP=心室起搏。 2.計時線的含義:向右下的斜線代表由心房起搏或感知P波開始到心室活動的時間(即AV間期)。向右上的斜線代表由心室起搏或感知R波后到下次心房活動的時間(即VA間期)。上條橫線代表二次心房活動的時間(AA間期);下條橫線代表二次心室間活動的時間(VV間期)。 
圖1 計時周期注譯
圖2 DDD起搏，心室安全起搏3.房、室活動周期:上條圖形為心房活動周期,下條為心室活動周期。黑色方塊代表心房或心室的絕對不應(yīng)期;未充填的方塊代表心房或心室的相對不應(yīng)期(圖1)。 二、計時周期在臨床中的應(yīng)用 利用計時周期可對患者出現(xiàn)的一些復(fù)雜心電圖進行分析，通過計時周期可清楚的了解到起搏器內(nèi)部自身活動情況，下列是部分患者在臨床中出現(xiàn)的問題。 圖2為一患者因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入Medtronic Thera D 7965型起搏器。圖中第1、4個起搏圖形為安全起搏，在其QRS波(室性早搏)前均有一心房脈沖P波，若在心房脈沖發(fā)放后110 ms內(nèi)感知R波，即發(fā)放一同步脈沖，其目的為防止交叉感知(crosstalk)而抑制心室脈沖的發(fā)放，其AV間期稱為非生理性AV間期。 計時周期對心電圖分析的幫助：計時周期已標出第1、4個為心室安全起搏，不必再去分析；室房逆?zhèn)饔袝r在心電圖上不易分辨，有無室房逆?zhèn)?，逆?zhèn)鱌波是否被起搏器所感知，從計時周期中很容易看出，并且出現(xiàn)的時間也可以確定，對起搏器不應(yīng)期程控極有參考價值。 圖3A為1例三度房室阻滯患者，植入Prodigy D起搏器。自身心律100 bpm，周期600 ms，起搏參數(shù)設(shè)置：下限頻率50 ppm，上限頻率80 ppm，PAV間期180 ms，SAV間期140 ms，心室后心房不應(yīng)期(PVARP)為220 ms，患者自身心率超過起搏上限頻率，當上限頻率周期(URL)750 ms＞總心房不應(yīng)期(TARP=AVI+PVARP)360 ms時起搏器以文氏現(xiàn)象工作，AS-VP時間逐漸延長，然后脫落。 
圖3 A=DDD起搏，起搏文氏現(xiàn)象 B=DDD起搏，起搏2：1阻滯圖3B為患者自身心率105 bpm，上限頻率100 ppm，下限頻率50 ppm，PAV 160 ms,SAV間期120 ms,PVARP 480 ms。因URL(600 ms)=TARP(600 ms)，起搏器不再以文氏現(xiàn)象工作，呈2∶1傳導(dǎo)，心室起搏按照下限頻率工作(50 ppm)。 計時周期對分析該圖的幫助：僅從心電圖上看可能誤認為該患者為陣發(fā)性心房顫動，其起搏心律不齊可能是感知F波所致或心室起搏。結(jié)合計時周期分析很清楚的看出為起搏文氏現(xiàn)象和2∶1阻滯。其P波均勻出現(xiàn)，R代表在PVARP的相對不應(yīng)期內(nèi)感知心房活動信號，但未下傳，基線上的小波為肌電干擾，但肌電位并未影響起搏器計時周期 。 圖4為在第1、3、5、7個心室相對不應(yīng)期內(nèi)感知到P波(R)，P波均出現(xiàn)在室性早搏后280 ms處，為室房逆行傳導(dǎo)激動心房所產(chǎn)生的P波，因在起搏器心房腔的相對不應(yīng)期內(nèi)未形成PMT。通過計時周期可以知道，其逆?zhèn)鱌波出現(xiàn)的時間和位置，根據(jù)這一點來調(diào)整起搏器不應(yīng)期，對防止PMT發(fā)生大有益處。 圖5為房室阻滯患者植入TheraVDD 8948型起搏器，下限頻率50 ppm，上限頻率110 ppm，PAV間期180 ms。圖中示竇性心律勻齊，75 bpm,第4個P波未被起搏器感知，1 200 ms后心室起搏，第5個P波在心室后心房不應(yīng)期內(nèi)被感知，起搏器未被觸發(fā)。 
圖4 室性早搏后室房逆向傳導(dǎo)
圖5 VVD起搏，P波感知不良三、在起搏故障時應(yīng)結(jié)合心電圖、X線及遙測功能進行分析 患者的臨床情況有時是復(fù)雜的，如遇有起搏器故障不應(yīng)單純依賴計時周期對其進行判斷，必須結(jié)合心電圖、X線檢查、電極導(dǎo)線阻抗、R或P波幅度及起搏閾值測定等進行綜合分析，否則不易做出正確診斷。 圖6為一位植入Thera D起搏器的男性患者，2個月后出現(xiàn)心房起搏故障，但感知功能正常，X線檢查未見導(dǎo)線電極移位及斷裂，經(jīng)程控儀測定心房電極阻抗＞9 999 Ω。從圖6A計時周期中可見起搏器工作似乎正常。但將起搏器程控為AAI 90 ppm時(圖6B)，起搏脈沖規(guī)則發(fā)放，自身心律僅70 bpm，并未激動心房；程控為VDD時感知功能正常。分析起搏故障可能為電極與起搏器接觸不良所引起。 
圖6 A=DDD起搏，起搏故障，感知功能良好 B=心房起搏故障心電圖結(jié)語 起搏計時周期可以說對起搏心電圖分析提供了極大方便，對于一些疑難心電圖解釋很有幫助，復(fù)雜的起搏心電圖借助于它的幫助或許能夠做出正確診斷，這一功能是起搏技術(shù)的一大進步。它主要用于起搏功能正常情況下的心電圖分析，當有起搏故障時還應(yīng)結(jié)合常規(guī)心電圖、X線檢查、電極阻抗及起搏閾值測定進行綜合判斷及分析，方能做出正確診斷［1，2］。 參 考 文 獻 ?。?］Ovsyshcher IE,Katz A,Bondy C.Initial exepiernce with a new algorthm for automatic mode switching from DDDR mode.PACE,1994,17:1988-1992.2 Van Wyhe G,Sra J,Rovag K,et al.Maintenance of artioventricular sequence after His bundl ablation for paroxysmal supraventricular rrhythm disorders:a unique use of the fallback mode in dual charmber pacemakers.PACE,1991,14:410-414. (收稿：1998-10-12 修回：1999-03-20) |
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