心臟病長期以來都被認(rèn)為是“男性疾病”，但實(shí)際上每年死于心臟病的女性患者已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過男性。2012年美國心臟學(xué)會（AHA）《美國心臟疾病和卒中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》顯示，心血管疾病已成為女性首位死亡原因。女性冠心病常被忽視，主要原因之一是其通常發(fā)病隱匿，發(fā)病癥狀存在不同于男性的特殊性，常難以被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。?
　　大多數(shù)冠心病患者的首要癥狀是前胸出現(xiàn)各種不同類型的疼痛、壓迫感或不適。此類癥狀在女性患者中卻不明顯，甚至有時(shí)發(fā)病前并不出現(xiàn)典型的胸痛。那么，女性冠心病患者有哪些癥狀特征呢？?
　　女性患者的癥狀大多在休息（甚至是睡眠）時(shí)發(fā)生，常表現(xiàn)為頸部、下頜部、肩部、上背部或腹部不適，同時(shí)伴有氣短、右臂痛、惡心、嘔吐、頭昏、頭暈或疲勞感等。心理壓力常是其發(fā)病誘因，正由于癥狀的不典型性和對癥狀的主觀淡化，就診于急診的女性患者往往已存在心肌受損。1973年，肯普（Kemp）首次將具有勞力型心絞痛癥狀及安靜時(shí)異常心電圖改變、運(yùn)動試驗(yàn)陽性而造影證明冠脈并無異常的病征稱為X綜合征（CSX）。此類疾病的患者多為女性，數(shù)量是男性患者的5倍。?
　　冠脈微血管功能障礙值得關(guān)注?
　　WISE研究結(jié)果提示，60％因胸痛或無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)有缺血證據(jù)的女性患者不存在影響血流的冠脈阻塞（至少有≥1條主支存在≥50％狹窄）。將近50％無冠脈阻塞性胸痛的女性主要表現(xiàn)為冠脈微血管功能障礙（MCD），這類情況稱為心肌微循環(huán)障礙或微血管病變。?
　　冠脈循環(huán)涉及冠狀動脈的各級血管，包括心外膜冠狀動脈（2~7.5mm）及其主要分支（1~2mm）、冠狀動脈小動脈（500~1000μm）、微動脈（＜500μm）、心肌組織毛細(xì)血管（平均8μm）和微靜脈（＜500μm）。冠脈微循環(huán)是指由微動脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)。在缺乏明顯的冠脈阻塞時(shí)，心肌基礎(chǔ)狀態(tài)和最大充血狀態(tài)下的血流量都由冠脈微血管（造影不可見）調(diào)節(jié)。微血管功能障礙表現(xiàn)為冠脈最大的反應(yīng)性充血減少進(jìn)而引起冠脈血流儲備（CFR）下降，并可引起可誘導(dǎo)的代謝性心肌缺血。冠脈微血管病變并不出現(xiàn)動脈粥樣硬化的整體形態(tài)學(xué)改變，而是與血管的運(yùn)動、生長、滲透性異常及炎癥發(fā)生密切相關(guān)，近半數(shù)無冠脈阻塞性胸痛的女性表現(xiàn)為微血管功能異常。?
　　病因及發(fā)病機(jī)制?
　　結(jié)構(gòu)改變以下因素均能破壞微血管結(jié)構(gòu)，引起微血管功能障礙：①急性冠脈綜合征或血管再通后微栓塞造成的微循環(huán)管腔阻塞；②浸潤性心臟疾病造成的微血管壁滲透性增高；③肥厚型心肌病、高血壓引起的微血管重塑；④主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓導(dǎo)致的血管稀疏和血管周圍纖維化。?
　　絕經(jīng)后女性多存在高血壓、糖尿病、代謝綜合征和肥胖等危險(xiǎn)因素，冠脈小血管斑塊負(fù)荷比男性更重，更易造成微血管功能障礙。?
　　功能改變吸煙、高血脂、糖尿病導(dǎo)致的血管內(nèi)皮功能障礙及肥厚型心肌病、高血壓導(dǎo)致的平滑肌細(xì)胞功能障礙和冠脈再通后植物神經(jīng)功能紊亂等均能引起微血管功能障礙。女性妊娠相關(guān)的高血壓、代謝紊亂也會造成內(nèi)皮功能紊亂，增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)。?
　　血管外因素由主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病導(dǎo)致的壁外壓迫和主動脈瓣狹窄導(dǎo)致的舒張期灌注時(shí)間縮短是引起微血管功能障礙的血管外因素。?
　　危險(xiǎn)因素?
　　傳統(tǒng)的冠脈疾病危險(xiǎn)因素包括：高血脂、高血壓和糖尿病，而在女性冠心病進(jìn)程中還有扮演更重要角色的其他因素存在。①女性糖尿病患者罹患冠心病的概率顯著高于男性；②代謝綜合征可導(dǎo)致腹部脂肪堆積、高血壓、高血糖及高血脂，尤其對女性患者產(chǎn)生顯著影響；③心理壓力和抑郁對女性冠心病的治療影響更大，抑郁會給日常生活帶來困難，并逐漸改變患者的正常生活方式；④與男性相比，吸煙對女性冠脈疾病的影響更大；⑤與男性相比，女性更缺乏規(guī)律的日常鍛煉，這是女性心臟病發(fā)病的主要因素之一；⑥女性絕經(jīng)后雌激素水平下降是導(dǎo)致微循環(huán)障礙性心臟病的主要危險(xiǎn)因素；⑦高血壓等妊娠并發(fā)癥或孕期糖尿病都是導(dǎo)致產(chǎn)后母親或后代子女高血壓或糖尿病的遠(yuǎn)期危險(xiǎn)因素。?
　　女性冠心病的診斷有何特殊？?
　　臨床表現(xiàn)?
　　與存在冠脈阻塞的冠心病相比，無冠脈阻塞性胸痛更常見于中年女性，表現(xiàn)為典型或非典型的心絞痛，在勞累和休息時(shí)均可發(fā)生。盡管心絞痛持續(xù)時(shí)間長、舌下含服硝酸甘油療效差是CSX患者的臨床特征，但僅從癥狀上很難將無冠脈阻塞性胸痛患者與存在冠脈阻塞的冠心病患者區(qū)分開來。?
　　輔助檢查?
　　目前在診斷微血管功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)中，首先要求通過冠脈造影排除阻塞性冠心病，并通過冠脈內(nèi)多普勒血流速度分析進(jìn)行內(nèi)皮功能和CFR的檢測來評估患者的冠脈微血管功能。CFR是冠脈血流對腺苷發(fā)生反應(yīng)時(shí)的最大充血狀態(tài)與基礎(chǔ)狀態(tài)下血流量的比值，心肌內(nèi)血流儲備的一致性減少（即微血管異常的一致性）能夠間接反映冠脈微循環(huán)功能損害。?
　　其他輔助檢查如下：?
　　運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn) 運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)是診斷冠心病最常用的方法，但對女性微血管病變診斷特異性較差，無法顯示缺血部位。?
　　負(fù)荷超聲心動圖 可以幫助識別心肌缺血的范圍和程度，包括藥物負(fù)荷（常用多巴酚丁胺）、運(yùn)動負(fù)荷、心房調(diào)搏負(fù)荷及冷加壓負(fù)荷。但圖像的品質(zhì)和重復(fù)性不高。?
　　新型超聲檢測技術(shù)心肌聲學(xué)造影（MCE）和速度向量成像（VVI）技術(shù) 可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、動態(tài)、連續(xù)、定量評價(jià)心肌灌注。?
　　核素成像 心肌灌注顯像常用鉈-201（201T1）或99m锝-甲氧異腈（99mTc-MIBI）靜脈注射使正常心肌顯影而缺血區(qū)不顯影的“冷點(diǎn)”顯像法，結(jié)合運(yùn)動或藥物（雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺）負(fù)荷試驗(yàn)，可查出靜息時(shí)心肌無明顯缺血的患者。?
　　CMRI 可同時(shí)獲得心臟解剖、心肌灌注與代謝、心室功能及冠脈成像的信息，是一種較可靠評價(jià)心肌灌注缺損的方法。?
　　其他無創(chuàng)性檢查 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）、門電路閃爍照相法等。?
　　女性冠心病的治療與男性有別嗎？?
　　總體來講，兩性冠心病的最有效治療方法大體相似，即血管成形術(shù)和支架置入術(shù)。但當(dāng)女性患者的癥狀主要由微循環(huán)障礙性疾病引發(fā)時(shí)，上述兩種方式就不是最佳選擇了。資料顯示，女性急性冠脈綜合征（ACS）患者接受指南推薦藥物治療更不充分。CRUSADE登記研究顯示，女性患者更少接受指南推薦的急性期和出院后藥物治療。中國的現(xiàn)狀相同，中國冠心病二級預(yù)防架橋工程（BRIG）結(jié)果顯示，女性患者相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制達(dá)標(biāo)率顯著低于男性，救治率亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于男性。女性ACS患者的一級和二級預(yù)防均有待加強(qiáng)，應(yīng)重視女性人群心血管健康，加強(qiáng)規(guī)范化藥物治療。?
　　預(yù)后?
　　MCD患者每年有2.5％的不良心臟事件發(fā)生，其中包括心肌梗死、充血性心力衰竭、卒中和心臟性猝死。WISE研究表明，在無冠脈阻塞性疾病女性中有缺血癥狀者預(yù)后相對較差。