1 病例簡(jiǎn)介

  患者，男，52歲，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力、耳鳴、氣促伴頭暈10d。2007年3月去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：WBC 4.5×109/L，N 60%，RBC 1.89×1012/L，Hb 68g/L，Plt 158×109/L，尿常規(guī)、肝腎功能正常，LDH 239U/L，未予特殊處理。1周后血常規(guī)示：RBC 1.12×1012/L，Hb 43g/L，即予RBC懸液1U，輸血后出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，但無(wú)尿色加深。予解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理后緩解。急查肝功能，總膽紅素42μmol/L，尿常規(guī)正常。次日血樣送上海市血液中心進(jìn)行配血，血型為“O”，CCDee，與2U的洗滌RBC（O型，CCDee）主側(cè)配血，在鹽水介質(zhì)中無(wú)凝集無(wú)溶血現(xiàn)象，在polybrene介質(zhì)和抗球蛋白介質(zhì)中有凝集無(wú)溶血現(xiàn)象。放慢速度輸注，患者仍出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，也無(wú)尿色加深。予解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理后能緩解。輸血后復(fù)查血常規(guī)：WBC 14.9×109/L，N 82%，RBC 1.46×1012/L，Hb 51g/L，Plt 248×109/L。經(jīng)骨穿檢查，擬診“純紅細(xì)胞再生障礙性貧血”，轉(zhuǎn)來(lái)本院。
  入院查體：體溫38℃，心率120次/min，血壓110/60mmHg，神清，貧血貌，皮膚鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心尖部可聞及明顯的收縮期雜音，雙肺呼吸音清晰，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（－）。根據(jù)入院后的檢查，診斷為自身免疫性溶血性貧血（AIHA），IgG+C3型，給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，并予4次共5U洗滌RBC輸注，但患者Hb仍呈進(jìn)行性下降，最低時(shí)降至19g/L，且在輸注洗滌RBC過(guò)程中或輸注結(jié)束后均出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，但都不伴尿色加深。發(fā)生輸血反應(yīng)后的第一次尿常規(guī)檢查正常。發(fā)熱反應(yīng)予解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理后均在30min內(nèi)緩解。在密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)中發(fā)現(xiàn)患者的網(wǎng)織RBC由＞10%突然下降至＜1%，遂復(fù)查骨髓涂片，顯示為紅系缺如，提示純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。立即加用靜脈丙種球蛋白（20g/d，共3d）和環(huán)胞霉素（300mg/d）治療。同時(shí)繼續(xù)輸注8次共8U洗滌RBC，未再發(fā)生輸血反應(yīng)。Hb逐漸上升至60g/L。在上述治療18d后發(fā)現(xiàn)網(wǎng)織RBC又突然上升＞10%，復(fù)查肝功能發(fā)現(xiàn)總膽紅素31.3μmol/L，結(jié)合膽紅素11.7μmol/L，但患者的Hb未下降。

2 結(jié)果
  2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)：（－）；肝功能：總膽紅素31.3μmol/L，結(jié)合膽紅素11.7μmol/L，LDH 463U/L，其余正常；腎功能正常；免疫學(xué)檢查：免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C4、C4均正常，ANA分型：核均質(zhì)型1∶ 320（+），顆粒型1∶ 320（+），dsDNA（－），ENA歐蒙印跡（－）；骨髓穿刺涂片顯示為幼紅細(xì)胞增生性骨髓象，粒紅比值倒置（0.703∶ 1），粒系比例偏低，紅系增生明顯活躍，巨核系正常。外周血片發(fā)現(xiàn)1%中幼紅細(xì)胞和2%晚幼紅細(xì)胞；CD55、CD59正常，尿Rous試驗(yàn)（－）。
  2.2 免疫血液學(xué)檢查 ABO血型為“O”，Rh血型為CCDee；檢出不規(guī)則抗體，未確定抗體特異性；多特異性抗球蛋白試驗(yàn)（+），單抗IgG（+），單抗C3（+）。放散試驗(yàn)：檢出自身抗體，未確定抗體特異性。
3 討論
  該患者的病程可分為3個(gè)階段。第1階段，以進(jìn)行性加重的貧血起病，網(wǎng)織紅細(xì)胞＞10%，骨髓涂片呈幼紅細(xì)胞增生象，直接抗球蛋白試驗(yàn)IgG和C3均（+），根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，AIHA的診斷可明確。積極尋找病因，尚未發(fā)現(xiàn)感染、腫瘤和B淋巴細(xì)胞增殖性疾病引起AIHA的證據(jù)。故考慮為原發(fā)性AIHA，IgG+C3型。該型對(duì)紅細(xì)胞的破壞最嚴(yán)重。第2階段，患者的網(wǎng)織紅細(xì)胞極度減少，白細(xì)胞和血小板未下降，骨髓象呈紅系再生障礙。考慮為AIHA繼發(fā)急性純紅細(xì)胞再生障礙危象。在溶血性貧血的病程中發(fā)生病毒感染特別是人類微小病毒（parvovirus）HPV B19感染，可選擇性抑制紅系祖細(xì)胞，發(fā)生急性純紅再障。這樣的PRCA都是暫時(shí)的，可在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，用大劑量丙種球蛋白治療可提供有效的特異性抗體，以清除病毒，使紅系恢復(fù)造血［2］。另外，在AIHA時(shí)，導(dǎo)致紅細(xì)胞溶血的抗體可能攻擊紅系祖細(xì)胞，繼而發(fā)生PRCA［3］。該患者在用大劑量丙種球蛋白和強(qiáng)烈免疫抑制劑（腎上腺皮質(zhì)激素+環(huán)胞霉素）治療后，紅系在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)造血，考慮可能是病毒感染而導(dǎo)致溶血過(guò)程發(fā)生急性純紅再障危象。第3階段，患者紅系再度增生活躍，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯升高，Hb也進(jìn)行性升高，但此時(shí)總膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主，表明患者又出現(xiàn)溶血，但紅系已恢復(fù)造血，其代償性增生的程度超過(guò)溶血的程度。目前患者的免疫抑制劑減量維持中，病情穩(wěn)定。
  由于AIHA的血清免疫學(xué)特點(diǎn)，患者的自身抗體與自己的紅細(xì)胞和多數(shù)正常紅細(xì)胞都能起反應(yīng)，輸血時(shí)可能出現(xiàn)血型鑒定困難、配血不合以及輸血后貧血反而加重，甚至引發(fā)急性腎功能衰竭或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。因此對(duì)于AIHA，輸血存在很大的不安全性，一般不主張輸血治療，但對(duì)于重癥AIHA嚴(yán)重貧血的患者，仍需要給予輸血支持以緩解機(jī)體的缺氧癥狀［4］。AIHA的輸血治療首選洗滌紅細(xì)胞，由于它去除了98%以上的血漿蛋白和補(bǔ)體成分，同時(shí)也去除了80%以上的白細(xì)胞，因此可減少補(bǔ)體成分進(jìn)人患者體內(nèi)激發(fā)溶血性輸血反應(yīng)的機(jī)會(huì)，也可相應(yīng)減少血漿蛋白和白細(xì)胞輸入人體引起非溶血性輸血反應(yīng)的機(jī)會(huì)。輸血時(shí)速度要慢，以少量多次為宜，改善缺氧癥狀即可，不必使Hb升至80g/L?！　?

    結(jié)合本病例，患者整個(gè)病程共輸血14次，16U，其中第1次1U為紅細(xì)胞懸液，其余13次15U均為洗滌紅細(xì)胞，但發(fā)生了5次輸血反應(yīng)（輸血前均給予地塞米松預(yù)防輸血反應(yīng)）。發(fā)生輸血反應(yīng)后未出現(xiàn)血紅蛋白尿，反應(yīng)后的第1次尿常規(guī)檢查正常，予解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理后均在30min內(nèi)緩解，所以輸血反應(yīng)均為非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，原因可能為輸注的洗滌紅細(xì)胞中殘存的少量血漿蛋白和白細(xì)胞所致?；颊咴谳斞委熯^(guò)程中Hb的迅速下降并非由于輸血所致，而是由于IgG+C3型的AIHA溶血嚴(yán)重，紅細(xì)胞壽命顯著縮短，加上純紅細(xì)胞再障危象，紅系不能代償所致。經(jīng)過(guò)強(qiáng)烈免疫抑制治療使嚴(yán)重溶血得到控制，盡管紅系尚未恢復(fù)造血，但在繼續(xù)輸注洗滌紅細(xì)胞支持治療時(shí)，未再發(fā)生輸血反應(yīng)，每輸注IU洗滌紅細(xì)胞，Hb上升(5—8)g/L，患者的缺氧癥狀得到明顯緩解。

   重度AIHA繼發(fā)再生障礙危象并不鮮見(jiàn)，但繼發(fā)急性純紅再障較罕見(jiàn)。因此，如果病程中不隨訪復(fù)查網(wǎng)織紅細(xì)胞和骨髓涂片以及時(shí)發(fā)現(xiàn)紅系再生障礙，加上患者在病程的第1階段輸血治療多次發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)伴隨Hb的進(jìn)行性下降，很可能會(huì)誤診為溶血性輸血反應(yīng)而影響治療決策的制定。
參考文獻(xiàn)
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