急性冠脈綜合征(ACS)是近年來(lái)提出的新概念，按ST段抬高與否，分為ST段抬高及非ST段抬高的ACS。ST段抬高的ACS主要演變?yōu)?SPAN lang=EN-US>Q波型急性心肌梗死(AMI)，非ST段抬高的ACS主要演變?yōu)榉?SPAN lang=EN-US>Q波型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛兩大類(lèi)。

    ACS的發(fā)病機(jī)制主要是斑塊破裂誘發(fā)急性血栓形成，其次是斑塊破裂和內(nèi)膜損傷誘發(fā)血管收縮和痙攣，可以與血栓并存也可以單獨(dú)存在，約占ACS發(fā)生率的10％ ～20％。另外斑塊因脂質(zhì)浸潤(rùn)而增大，也是ACS的發(fā)病原因，但少見(jiàn)。

    在斑塊破裂的因素中，包括斑塊本身及斑塊以外的因素。斑塊本身的因素中包括斑塊下脂核的大小、斑塊內(nèi)炎癥的活化程度、纖維帽的厚度和斑塊纖維帽內(nèi)的膠原量。脂核大，斑塊就容易破裂；如果斑塊下有大量的T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞釋放大量的金屬蛋白酶，使纖維帽變薄，斑塊也易破裂，纖維帽內(nèi)的膠原含量較多，則斑塊的強(qiáng)度大，就不容易發(fā)生破裂。斑塊以外的因素主要是心率、血壓和冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓的突然變化。

血小板不僅參與炎癥過(guò)程，而且也是參與血栓形成的一個(gè)重要因素，抗血小板治療對(duì)預(yù)防ACS非常重要。國(guó)際上很多臨床試驗(yàn)都證實(shí)，加強(qiáng)抗血小板治療可降低心血管事件的發(fā)生率。

人體內(nèi)的血栓有兩種，一種是血小板聚集產(chǎn)生的血小板血栓(又稱(chēng)白血栓)，另一種是纖維蛋白網(wǎng)羅大量紅細(xì)胞的血栓(又稱(chēng)紅血栓)。臨床上抗血小板治療最常用阿司匹林，其次就是氯吡格雷(波立維)，它是一種新型抗血小板二磷酸腺苷(ADP)藥物。另一種ADP受體抑制劑為噻氯匹定。由于氯吡格雷的副作用明顯小于噻氯匹定，而且起效快，所以基本都應(yīng)用氯吡格雷。阿司匹林主要阻斷血栓素(TXA2)形成。另外，還有血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，主要作用是抑制血小板聚集的最終環(huán)節(jié)，但由于口服的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑臨床療效不如阿司匹林，所以現(xiàn)已退出市場(chǎng)。國(guó)外CURE及CREDO試驗(yàn)都顯示阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用，要比單用阿司匹林在減少心血管事件方面有更好的療效。目前抗血小板治療還是主張聯(lián)合用藥。臨床最常用的抗凝藥有普通肝素、低分子量肝素和水蛭素類(lèi)等。如果已經(jīng)形成纖維蛋白血栓，要進(jìn)行溶栓治療?？傊瓤寡“逖ㄓ挚估w維蛋白血栓的最佳組合是阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑、低分子量肝素和水蛭素類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用，這樣血栓形成的機(jī)會(huì)就會(huì)大大減少，然而隨之而來(lái)的是出血問(wèn)題。今后，研究的最終目的就是既能有效預(yù)防血栓又不增加出血危險(xiǎn)。

2002年美國(guó)和歐洲制定了ST段抬高的AMI再灌注指南，優(yōu)先選擇介入的有下面幾種情況，1．如果醫(yī)院能在患者入院90分鐘內(nèi)將梗死相關(guān)血管開(kāi)通，可優(yōu)先選擇介入治療。如果醫(yī)院有條件做介入，但不能保證在90分鐘內(nèi)把梗死相關(guān)血管開(kāi)通，則應(yīng)先行溶栓治療，在溶栓過(guò)程中再積極準(zhǔn)備做介入治療。2．AMI患者合并心源性休克時(shí)，應(yīng)先行介入治療。3．從發(fā)病到入院超過(guò)4個(gè)小時(shí)者，也應(yīng)先選擇介入治療，因?yàn)?SPAN lang=EN-US>4個(gè)小時(shí)后，溶栓效果會(huì)明顯降低。有溶栓禁忌證的患者也首選介入治療。

優(yōu)先溶栓治療的前提：1、沒(méi)有溶栓治療禁忌證。2、沒(méi)有條件做介入的醫(yī)院，或者有條件做介入治療，但不能在90分鐘內(nèi)把血管開(kāi)通。從溶栓的角度看，用組織型纖溶酶原激活劑(TNK一tPA)加低分子量肝素(非靜脈用肝素)是一個(gè)最佳的溶栓治療方案。如果采用聯(lián)合治療，入院前溶栓加急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是最佳選擇。

對(duì)非ST段抬高AMI的治療，)根據(jù)阜外醫(yī)院對(duì)104例此類(lèi)患者造影資料的研究，認(rèn)為有必要關(guān)注再灌注治療，至少要注意改善再灌注。對(duì)于仍有心絞痛發(fā)作或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)首選急診介入治療。對(duì)ST段抬高AMI的治療根據(jù)TIM1 B研究和“九五”研究都證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療肯定有益于患者。但標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療對(duì)非ST段抬高AMI或不穩(wěn)定型心絞痛患者可能有害，有增加心梗發(fā)生率的傾向。至于小劑量溶栓治療是否會(huì)對(duì)非ST段抬高的AMI患者有益，目前尚不清楚。            

2002年公布的CREDO試驗(yàn)，對(duì)所有行介入治療的病人給予阿司匹林+氯吡格雷與單用阿司匹林進(jìn)行比較，并觀察1年。結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥比單用的1年心腦血管事件減少達(dá)27％，并可明顯降低介入病人心腦血管事件的再發(fā)生率。

根據(jù)國(guó)際上臨床試驗(yàn)結(jié)果，我們制定了一個(gè)AMI抗血小板治療的常規(guī)。目前對(duì)不做介入治療的AMI患者，主張首劑阿司匹林300mg／d，口服3-5天后，改為50-100me／d長(zhǎng)期維持。在此過(guò)程中，聯(lián)用氯吡格雷，也是首劑300mg，以后每天75mg，聯(lián)用1個(gè)月，1個(gè)月后可停用氯吡格雷。如果AMI患者做過(guò)介入治療，放支架的患者給予阿司匹林300mg／d 1個(gè)月，同時(shí)聯(lián)用氯吡格雷，首劑300mg，以后每天75mg維持治療，1個(gè)月后，阿司匹林可以酌情減量，根據(jù)患者情況減至100～300mg／d，但不要低于100me／d，氯吡格雷還需要繼續(xù)應(yīng)用。如患者使用了金屬裸支架，氯吡格雷和阿司匹林至少要聯(lián)用3個(gè)月。如果放藥物支架，至少要聯(lián)用6個(gè)月，有條件者可以聯(lián)用至1年。