2014-06-23 醫(yī)學界雜志

編者按：中國社科院經濟研究所研究員朱恒鵬認為，主導醫(yī)院的應該是醫(yī)生（團體）而不應該是行政集團。而在公立醫(yī)院體制下，醫(yī)生卻處于弱勢地位?！搬t(yī)生在醫(yī)院外部并沒有選擇權，沒有自由執(zhí)業(yè)權，離開醫(yī)院很難執(zhí)業(yè)。醫(yī)生在醫(yī)院內部沒有發(fā)言權，外部沒有選擇權；內無用手投票權利，外無用腳投票權利，怎不弱勢？”

作者：朱恒鵬 來源：財經博客　

　　在陸續(xù)披露的醫(yī)保沖突案例中，醫(yī)生表達了他們的無奈：院長把醫(yī)保指標分解到他們頭上，他們很不情愿但只能服從。一旦出現(xiàn)了超支，醫(yī)生需要承擔損失；但如果領導的七大姑八大姨來，醫(yī)生還得盡可能給他們用最好的藥最好的檢查，超支了擠占普通老百姓的醫(yī)保額度。

　　醫(yī)療行業(yè)的自身特征決定，有效的制度安排應該是醫(yī)生（團隊）而非官僚集團主導醫(yī)療機構。其中的道理并不復雜。首先，最優(yōu)激勵機制的基本要求是，在生產經營活動中擁有私人信息從而難以有效監(jiān)督的一方應該成為剩余索取者和剩余控制者。顯然，醫(yī)療活動中最難監(jiān)督和考核的是醫(yī)生（團隊），因此讓醫(yī)生團隊擁有這一生產活動的剩余索取權和剩余控制權可以提供最優(yōu)的激勵。其次，由于醫(yī)患之間存在嚴重的信息不對稱， 加之醫(yī)療健康事關基本人權，醫(yī)療機構不應僅僅是追求利潤最大化的營利性機構，還必須同時兼顧社會公益。人類社會的實踐表明，聲譽是醫(yī)生（團隊）傳達其醫(yī)術和醫(yī)德信息的最有效工具。由于專業(yè)人士和專業(yè)團體最注重其自身的社會聲譽，并通過維護社會公益來建立和維護自身聲譽，聲譽機制是最有效的長期激勵機制，因此讓醫(yī)生（團體）來主導醫(yī)療活動，可以有效地利用信譽機制規(guī)范和約束他們的行為。這兩方面的理由表明，主導醫(yī)院的應該是醫(yī)生（團體）而不應該是行政集團。

　　在我國公立醫(yī)院里，起主導作用的是行政集團而非醫(yī)生團體。這個行政集團既包括目前有權對醫(yī)院行使行政管理和管制權力的各類政府部門，也包括醫(yī)院內部專業(yè)人員之外的所有人員（包括行政領導和行政人員）。這個集團是現(xiàn)行醫(yī)療體制的主導者，也是該體制的最大受益者。需要指出的是，行政集團內部的許多人員也是醫(yī)生出身，但不能因此說還是醫(yī)生（團體）說了算，正如不能因為朱元璋是農民出身就可以認定明王朝是農民當家作主一樣。

　　在這種公立醫(yī)院體制下，醫(yī)生處于非常弱勢的地位。第一，我們的醫(yī)院治理機制是行政領導說了算。普通醫(yī)生在醫(yī)院內部沒有發(fā)言權，只能被動接受各方的簡單粗暴管理，如把醫(yī)保指標分解到醫(yī)生頭上這種管理方式。第二，醫(yī)生在醫(yī)院內部沒有發(fā)言權本來可以選擇走人，“此處不留爺，自有留爺處”，可以選擇自己干或者選擇到其他醫(yī)院執(zhí)業(yè)，但我國醫(yī)生沒有這個退出機制。醫(yī)生在醫(yī)院外部并沒有選擇權，沒有自由執(zhí)業(yè)權，離開醫(yī)院很難執(zhí)業(yè)。醫(yī)生在醫(yī)院內部沒有發(fā)言權，外部沒有選擇權；內無用手投票權利，外無用腳投票權利，怎不弱勢？

節(jié)選自《醫(yī)保控費導致醫(yī)院推諉病人：原因和破解之道》