這個(gè)冬天，席卷全國(guó)的流感疫情風(fēng)暴可謂是讓無(wú)數(shù)家長(zhǎng)焦頭爛額。按說(shuō)流感也算常見(jiàn)病、多發(fā)病，但正在大力推廣的家庭醫(yī)生好像并沒(méi)起什么作用，負(fù)責(zé)提供基本醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生中心也門(mén)庭冷落，就只看到各大醫(yī)院兒科排起長(zhǎng)隊(duì)，醫(yī)生供不應(yīng)求，患者怨聲四起。這到底是哪兒出了問(wèn)題？

幾日前，中心主任朱恒鵬老師接受了央視新聞的采訪(fǎng)，深入剖析了此次公共衛(wèi)生事件的成因，并提出了應(yīng)對(duì)策略。在中國(guó)，流感應(yīng)對(duì)本不應(yīng)如此棘手，問(wèn)題的根源還是要從現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制的身上找，歡迎大家參與討論。

這次流感當(dāng)然不是一個(gè)好事,如果從另一方面解讀,它暴露了現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體制存在很大的問(wèn)題——基層醫(yī)療的服務(wù)能力非常薄弱，在解決常見(jiàn)病、多發(fā)病方面的業(yè)務(wù)能力是萎縮的。流感對(duì)于中國(guó)人來(lái)說(shuō)不是一個(gè)大病，每年都會(huì)有流感爆發(fā)，除了體弱多病的老人得流感會(huì)致命；對(duì)于其他人來(lái)說(shuō)，流感也許會(huì)耽誤工作，但不會(huì)致命。這樣一個(gè)常見(jiàn)病、多發(fā)病，應(yīng)該是基層醫(yī)生能夠應(yīng)對(duì)的，但這次的集中爆發(fā)一方面說(shuō)明我們基層醫(yī)生太弱，無(wú)力應(yīng)對(duì)流感疫情；另一方面也暴露出兒科醫(yī)生的嚴(yán)重短缺，事實(shí)上，即便是二三級(jí)醫(yī)院也很難應(yīng)對(duì)這種集中的流感爆發(fā)。

二三級(jí)醫(yī)院的兒科很薄弱。兒科醫(yī)生的短缺是最近幾年經(jīng)常被報(bào)導(dǎo)的事件，它的原因說(shuō)起來(lái)很簡(jiǎn)單，就是兒科醫(yī)生的收入嚴(yán)重偏低。很多科室都很辛苦，在辛苦程度一樣的情況下，如果兒科收入偏低，大部分醫(yī)生就不愿意到兒科了。公立醫(yī)院醫(yī)生的合規(guī)收入由四個(gè)部分組成，前三項(xiàng)是：崗位、薪級(jí)和津補(bǔ)貼，這三項(xiàng)國(guó)家有統(tǒng)一的制度，差別都不大。第四項(xiàng)是“績(jī)效工資”，通俗地講叫“獎(jiǎng)金”。雖然在不同醫(yī)院、不同地區(qū)“績(jī)效工資”有一定的差異，但在醫(yī)院內(nèi)部的差異也不大，因?yàn)楣⑨t(yī)院院長(zhǎng)給不同的科室確定獎(jiǎng)金時(shí)，是按照級(jí)別、年資等確定的。因此兒科的績(jī)效和其他科室比如心血管內(nèi)科、骨科、腫瘤內(nèi)科相比，差別并不大。一般來(lái)說(shuō)，如果兩位醫(yī)生有同樣的年資，他們之間的獎(jiǎng)金差別很小。就是說(shuō)兒科醫(yī)生從院長(zhǎng)那里拿到的錢(qián)，不管是崗位薪級(jí)、津補(bǔ)貼，還是績(jī)效，差距都不大，兒科的收入不應(yīng)該偏低，那么收入偏低體現(xiàn)在哪？這就是一個(gè)我們不愿意說(shuō)，但又不得不說(shuō)的問(wèn)題。

現(xiàn)在公立醫(yī)院不少醫(yī)生的主要收入不是院長(zhǎng)發(fā)的這四項(xiàng)，而是回扣和紅包。紅包一般是外科大夫拿，可以理解為在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)偏低，手術(shù)費(fèi)太低的情況下，患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)的一個(gè)自愿補(bǔ)償，有一定的合理性；回扣則主要來(lái)自于藥品和耗材，比如心血管支架，骨科用的鋼板、鋼釘?shù)取Ｋ幤泛秃牟牡幕乜垡话愫芨?，這導(dǎo)致不同的科室拿到的回扣差別很大，比如心內(nèi)、骨科、腫瘤內(nèi)科的回扣很高。因此手術(shù)多，藥品耗材用得多的科室，醫(yī)生的實(shí)際收入就明顯高。

兒科的悲催之處在于：第一、藥品很少，兒科醫(yī)生也不敢輕易給兒童過(guò)度用藥，耗材也少，高值耗材尤其少；第二、兒科手術(shù)很少，因?yàn)閮嚎?0%的病都是常見(jiàn)病、多發(fā)病等小病。這兩點(diǎn)導(dǎo)致兒科醫(yī)生無(wú)紅包和回扣可拿，因此實(shí)際收入很低。從實(shí)際收入看，假如三甲醫(yī)院的院長(zhǎng)一年給兒科主任醫(yī)師的薪資有40萬(wàn)，心內(nèi)、骨科、腫瘤內(nèi)科的主任醫(yī)師也是拿四五十萬(wàn)，差別不大。但如果考慮紅包和回扣，那些熱門(mén)科室的收入就能達(dá)到兒科醫(yī)生的三倍、五倍、甚至十多倍，這么大的差異，難怪沒(méi)人愿意當(dāng)兒科醫(yī)生了，以上是從醫(yī)生的角度講，這里強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，不是所有的醫(yī)生都有紅包和回扣，低年資醫(yī)生很少。從醫(yī)院的角度講，因?yàn)閮嚎茮](méi)有多少手術(shù)、藥品和耗材，兒科醫(yī)院不賺錢(qián)，所以醫(yī)院也不熱心發(fā)展兒科。除了綜合性的二三級(jí)醫(yī)院國(guó)家要求必須設(shè)兒科，其他醫(yī)院并不愿意設(shè)兒科，即便設(shè)了兒科，也不是醫(yī)院的發(fā)展重點(diǎn)，比如在很多地區(qū)的三甲醫(yī)院，你會(huì)看到一塊牌子，上面寫(xiě)著“晚上九點(diǎn)以后，兒科沒(méi)有門(mén)診”。這反映了我們的定價(jià)體系存在問(wèn)題——同樣的技術(shù)，為什么兒科不賺錢(qián)？“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)偏低”這個(gè)話(huà)很對(duì)，但是為什么定價(jià)偏低？能不能提高一點(diǎn)服務(wù)價(jià)格？

當(dāng)然應(yīng)該提，但是很難。因?yàn)楣⑨t(yī)院醫(yī)生是“鐵飯碗”，有國(guó)有事業(yè)編制身份，有統(tǒng)一的人事薪酬制度，所以公立醫(yī)院醫(yī)生的收入跟醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并不掛鉤?！拌F飯碗”意味著“大鍋飯”，收入低，你要想拿高收入，就得自己去市場(chǎng)上闖蕩，要擔(dān)失業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)；又想拿鐵飯碗，又想有高收入，天下沒(méi)有這種好事。這就帶來(lái)另外一個(gè)話(huà)題——通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格給醫(yī)生漲錢(qián)是不現(xiàn)實(shí)的。而且我們的國(guó)有單位工資是聯(lián)動(dòng)的，舉個(gè)例子，比如現(xiàn)在在職醫(yī)生的合法收入是20萬(wàn)，我們給他漲到50萬(wàn)行不行呢？可以，醫(yī)生很辛苦，漲到50萬(wàn)也合理。但是如果給在職醫(yī)生大幅度漲工資，退休的醫(yī)生會(huì)不會(huì)要求提高退休金呢？肯定會(huì)。那么退休的公務(wù)員、退休的老師、退休的軍人和警察要不要求漲退休金？肯定也要求。國(guó)有單位之間存在著工資攀比，一個(gè)群體提高工資，另外的群體就必須提高；在職職工提高工資，退休職工就必須提高退休金。所以從這個(gè)角度看，在保持醫(yī)生是“鐵飯碗”、是公職人員的情況下，醫(yī)生的合法收入沒(méi)法顯著提高，這也解釋了二三級(jí)醫(yī)院的兒科醫(yī)生短缺的現(xiàn)象——合法的收入不能提高，灰色的收入拿得太少。

基層這件事說(shuō)起來(lái)很尷尬，咱們這一輪醫(yī)改的目標(biāo)是保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制，但是我們采取了一個(gè)錯(cuò)誤的方式，我們把基層醫(yī)生的收入全包起來(lái)了，就是財(cái)政全額撥款、收支兩條線(xiàn)。現(xiàn)在基層醫(yī)生的工資是政府全額包的，像北京、天津這樣的發(fā)達(dá)地區(qū)，社區(qū)醫(yī)生一年的收入大約在十萬(wàn)，而在一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生院，編制內(nèi)醫(yī)生的年收入也能達(dá)到5萬(wàn)。

大家可能認(rèn)為基層醫(yī)生的工資被全額保障是一個(gè)好事。但接下來(lái)的問(wèn)題是，既然給你全額發(fā)工資了，你就要保證他干活。于是基層醫(yī)生要干12個(gè)公共衛(wèi)生項(xiàng)目，比如給老年人定期做家訪(fǎng)、做體檢，進(jìn)行慢病管理、健康教育，提供婦幼保健等，這12項(xiàng)任務(wù)又細(xì)分成上百項(xiàng)具體內(nèi)容。那么怎么證明他干了呢？就要進(jìn)行考核，讓他們填表，這導(dǎo)致基層醫(yī)生大量的工作陷入填表中。比如近兩年推行的家庭醫(yī)生，醫(yī)生上門(mén)和服務(wù)人群進(jìn)行簽約時(shí)需要簽紙質(zhì)合同。你可以算一下，按我們國(guó)家的規(guī)劃，一個(gè)基層醫(yī)生服務(wù)1000人口，一個(gè)醫(yī)生上門(mén)，看合同，簽約，返回，這得花一個(gè)多小時(shí)吧？這么算下來(lái)，基層醫(yī)生還有時(shí)間接待剛才我們說(shuō)的流感患者嗎？更糟糕的是，即便基層醫(yī)生花了大量時(shí)間去填表，這個(gè)工作還是太繁重了，他們不僅要給每個(gè)服務(wù)的社區(qū)居民建立紙質(zhì)的健康檔案，還要把紙質(zhì)檔案錄入到電腦里，另外一些具體的工作項(xiàng)目，像婦幼保健、兒童體檢等，都要填表。實(shí)際上，他們沒(méi)有精力真正做完這些工作，所以只好在報(bào)表上造假。此前我講很多社區(qū)大夫在“假干活”，后來(lái)，一個(gè)社區(qū)的主任給我打電話(huà)說(shuō)：“朱老師你說(shuō)的不對(duì)，我們不是假干活，我們是干假活；假干活不累，干假活很辛苦的”。這解釋了前兩天出現(xiàn)的所謂“5億老百姓有了家庭醫(yī)生”的虛假成績(jī)單，你想想這一年內(nèi)完成5億份家庭醫(yī)生簽約任務(wù)是多大的工作量？除了造假還有什么辦法？

這還導(dǎo)致了另外一個(gè)現(xiàn)象——真正有臨床技術(shù)的，能夠給老百姓看病的社區(qū)大夫不愿意干這種活。就像他們自己所說(shuō)，如果天天做這些報(bào)表，用不了一年兩年，他們的醫(yī)術(shù)就全部荒廢了。所以，凡是有能力的醫(yī)生都流失了，他或者出去單干了，更多的則被二三級(jí)醫(yī)院挖走了，留下的醫(yī)生忙于填報(bào)表，當(dāng)真正的流感疫情來(lái)了，這個(gè)事情就暴露了——實(shí)際上基層能看病的醫(yī)生很少了，留下的醫(yī)生看不了病。我為什么要講得這么細(xì)呢？因?yàn)檫@反映了我們過(guò)去醫(yī)改政策一個(gè)很大的問(wèn)題，旱澇保收保工資，好像是好事。但是為了防止你偷懶，給你設(shè)定了任務(wù)；為了保證你完成任務(wù)，就對(duì)你考核；為了應(yīng)對(duì)考核，就讓你填報(bào)表，這最終導(dǎo)致了你沒(méi)精力，沒(méi)能力干活。

其實(shí)看國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，這個(gè)事情說(shuō)起來(lái)很簡(jiǎn)單。在世界范圍內(nèi)，凡是醫(yī)療服務(wù)體系做得好的國(guó)家，都有一個(gè)很好的社區(qū)醫(yī)療體系和社區(qū)醫(yī)療隊(duì)伍。其中做得最成功的是英國(guó)，他們有一個(gè)全科醫(yī)生隊(duì)伍，或者叫家庭醫(yī)生。英國(guó)的全科醫(yī)生完成了90%的門(mén)診、急診和日間手術(shù)，在這90%中只有10%轉(zhuǎn)診到了醫(yī)院。所以英國(guó)老百姓的常見(jiàn)病、多發(fā)病、小病和日間手術(shù)80%多都是由社區(qū)醫(yī)療隊(duì)伍完成的。

但是我要強(qiáng)調(diào)一下，英國(guó)家庭醫(yī)生隊(duì)伍的成功有幾個(gè)關(guān)鍵的制度安排：第一、英國(guó)的全科醫(yī)生診所絕大多數(shù)都是私人診所，按中國(guó)人的說(shuō)法是“個(gè)體戶(hù)”。按照英國(guó)的說(shuō)法“全科醫(yī)生是私人執(zhí)業(yè)的獨(dú)立簽約者”，他也和政府簽合同，但不會(huì)考核得那么細(xì)。比如我來(lái)提供這個(gè)社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)的居民誰(shuí)愿意讓我當(dāng)家庭醫(yī)生，誰(shuí)就和我簽約。只要簽約了，政府就會(huì)支付我一個(gè)人頭費(fèi)，而該居民的門(mén)急診和小病的費(fèi)用都從這個(gè)人頭費(fèi)里出。如果他的病我看不了，我會(huì)把他轉(zhuǎn)診到醫(yī)院去，人頭費(fèi)會(huì)支付醫(yī)院看病的部分費(fèi)用。這么安排的目的是讓家庭醫(yī)生盡可能把患者留下，這樣人頭費(fèi)就歸我了；如果我把他轉(zhuǎn)到醫(yī)院去，我得掏錢(qián)，這是防止推諉。但是也有可能出現(xiàn)另一種情況，我不擅長(zhǎng)治療患者的這個(gè)病，但我為了省錢(qián)拒絕轉(zhuǎn)診，這就耽誤了患者的病情，于是有另一個(gè)制度安排來(lái)防范這種情況，這就是家庭醫(yī)生由患者自己選擇。比如說(shuō)，我是家庭醫(yī)生，今年你和我簽約了，政府把你的人頭費(fèi)給我了，那你今年的常見(jiàn)病、多發(fā)病都由我負(fù)責(zé)；但如果我無(wú)法治療你的病，卻為了省錢(qián)拒絕給你轉(zhuǎn)到醫(yī)院，你對(duì)我不滿(mǎn)意，明年你就不和我簽約了，我也就拿不到這份錢(qián)了。

所以，英國(guó)通過(guò)三個(gè)機(jī)制安排來(lái)保證社區(qū)大夫好好干活。第一、社區(qū)大夫是個(gè)體戶(hù)，就是私人執(zhí)業(yè)，他要靠他的醫(yī)術(shù)和服務(wù)吸引患者；第二、社區(qū)居民有自主選擇權(quán)，誰(shuí)的服務(wù)好，他就和誰(shuí)簽約；第三、通過(guò)人頭費(fèi)的方式，控制費(fèi)用上限，一個(gè)患者一年人頭費(fèi)比如說(shuō)是800英鎊，所以今年在我這看病的費(fèi)用從這800英鎊里面出，如果患者轉(zhuǎn)到醫(yī)院我還要出錢(qián)，這樣總費(fèi)用就控制住了。當(dāng)然，這個(gè)費(fèi)用設(shè)計(jì)是比較科學(xué)的，不同的年齡段、不同情況的患者，他的人頭費(fèi)是不一樣的。年輕患者低，而老年人，特別有老年病的，人頭費(fèi)會(huì)高一點(diǎn)。所以通過(guò)這三個(gè)機(jī)制，個(gè)體執(zhí)業(yè)、競(jìng)爭(zhēng)、人頭費(fèi)封頂，來(lái)保證醫(yī)療費(fèi)用既能控制，又能使醫(yī)生積極地干活。

英國(guó)的這個(gè)體制從二戰(zhàn)之后開(kāi)始發(fā)展，用了70來(lái)年的時(shí)間加以完善，其他國(guó)家和地區(qū)普遍沒(méi)有這么完善，比如說(shuō)日本、以及中國(guó)香港和臺(tái)灣，但是他們的門(mén)急診也是80%以上由診所來(lái)完成的。日本的診所99%是私立的，臺(tái)灣的診所97%是私立的，而香港可以說(shuō)滿(mǎn)大街都是診所，特別是中醫(yī)診所。所以各國(guó)的數(shù)據(jù)都表明，作為家庭醫(yī)生，作為最靠近老百姓的診所，作為為老百姓治療常見(jiàn)病、多發(fā)病、流感的醫(yī)生，都是以私人執(zhí)業(yè)，以個(gè)體診所的形式存在的，他們通過(guò)優(yōu)良的服務(wù)，以及相對(duì)合理的價(jià)格來(lái)吸引患者。比如日本有大量的婦產(chǎn)診所，一個(gè)醫(yī)生帶著幾個(gè)護(hù)士就能完成接生的手術(shù)。當(dāng)然有人會(huì)問(wèn)這些診所可靠嗎？如何保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量？實(shí)際上，這些國(guó)家和地區(qū)都不是通過(guò)控制診所數(shù)量來(lái)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的，他們控制的是醫(yī)生的資質(zhì)。一個(gè)人想當(dāng)醫(yī)生必須醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，做過(guò)住院醫(yī)，通過(guò)臨床培訓(xùn)，考到醫(yī)師執(zhí)照。如今在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，醫(yī)生一般都是醫(yī)學(xué)博士，再加上住院醫(yī)培訓(xùn)，一般得需要10年以上，這樣培訓(xùn)出來(lái)的醫(yī)生的水平是可以放心的，因?yàn)獒t(yī)生花了10多年的時(shí)間才拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，他們對(duì)于自己的品牌和聲譽(yù)是很愛(ài)惜的，在這種情況下，對(duì)于醫(yī)生開(kāi)診所就不需要行政審批了。其實(shí)，政府只用把醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理好，醫(yī)生開(kāi)診所的時(shí)候會(huì)自然考慮老百姓的需求——哪里的老百姓多，哪里老百姓看病方便，他就在哪里開(kāi)診所，因此這樣診所布局也很合理。

咱們現(xiàn)行的公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的布局其實(shí)是衛(wèi)生部門(mén)坐在辦公室里想出來(lái)的，他們認(rèn)為每個(gè)社區(qū)都有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，老百姓在家門(mén)口看病很方便。但是，老百姓實(shí)踐下來(lái)發(fā)現(xiàn)并不方便。為什么？大家早上八點(diǎn)半出門(mén)上班，公立社區(qū)中心的醫(yī)生也上班；大家下午五點(diǎn)半下班回家，醫(yī)生也下班回家了。這直接地反映出，政府想當(dāng)然地搞區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，開(kāi)設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的方案并不契合老百姓的需要。診所和社區(qū)服務(wù)中心開(kāi)在哪里應(yīng)該讓醫(yī)生去觀察、去探索，有些醫(yī)生天生就具有市場(chǎng)敏銳性，比如為什么一些高檔診所開(kāi)在寫(xiě)字樓里？因?yàn)閷?xiě)字樓有大量的人在工作，上班之余下樓就能看個(gè)病，是不是很方便？當(dāng)然，有些醫(yī)生第一次開(kāi)診所時(shí)門(mén)庭冷落，那他就關(guān)門(mén)，另尋位置，這不就是私立診所的好處嗎？有生意就干下去，沒(méi)生意就換位置。

我們現(xiàn)在也有一些水平不錯(cuò)的公立社區(qū)中心，比如北京的德勝門(mén)社區(qū)中心、方莊社區(qū)中心、月壇社區(qū)中心，但是老百姓看病不一定方便。比如在我旁邊500米之內(nèi)就有一個(gè)三甲醫(yī)院，而這個(gè)社區(qū)中心離我超過(guò)1000米，我為什么要去社區(qū)？所以政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃思路要改一改，政府官員坐在辦公室里的想象，是趕不上老百姓的需求變化的。因?yàn)槿丝谑橇鲃?dòng)的，特別在北京、上海這些大城市，有一句話(huà)叫“人戶(hù)分離”——你的戶(hù)口在朝陽(yáng)，你卻在東城西城或者海淀工作。在這種情況下，政府按照戶(hù)口去規(guī)劃衛(wèi)生布局是不切合老百姓需要的，那政府能不能按照人口的實(shí)際流動(dòng)進(jìn)行布局呢？不能，因?yàn)槿丝诘膶?shí)際流動(dòng)太大，政府趕不上，能夠趕上變化的是讓醫(yī)生自己開(kāi)診所——哪的患者多，醫(yī)生就去哪里開(kāi)診所。所以我們要放開(kāi)醫(yī)生，讓他們自由執(zhí)業(yè)，只要醫(yī)生獲得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)，他就可以自由地開(kāi)辦診所、門(mén)診部、日間手術(shù)中心這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)然政府要行使監(jiān)管職能。監(jiān)管說(shuō)起來(lái)很簡(jiǎn)單，像香港開(kāi)診所的醫(yī)生，都會(huì)把自己的博士學(xué)位證書(shū)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)掛在墻上，現(xiàn)在有二維碼了，你可以要求醫(yī)生在顯眼處放二維碼嘛，手機(jī)一掃就知道醫(yī)生真假。如果放開(kāi)醫(yī)生讓他自己去選擇執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，他會(huì)根據(jù)市場(chǎng)的需求去開(kāi)門(mén)診部、診所和日間手術(shù)中心。這個(gè)地方的老年患者多，就會(huì)開(kāi)擅長(zhǎng)給老年人看病的診所；那個(gè)小區(qū)都是年輕人，小孩子比較多，吸引的就是兒科和婦科大夫，這樣的布局能夠隨著人口的變化、疾病譜的變化隨時(shí)調(diào)整。至于醫(yī)療費(fèi)用也很簡(jiǎn)單，咱們現(xiàn)在建立了全民醫(yī)保，醫(yī)保支付其實(shí)也做得不錯(cuò)，我們可以仿效英國(guó)的按人頭付費(fèi)機(jī)制，根據(jù)每個(gè)人的年齡、身體狀況確定人頭費(fèi)。這個(gè)小區(qū)的老人多，人頭費(fèi)高一點(diǎn)；年輕人多，人頭費(fèi)低一點(diǎn)。這里我補(bǔ)充一點(diǎn)，剛才我提到社區(qū)大夫的工資由財(cái)政包了，財(cái)政還會(huì)給12項(xiàng)公衛(wèi)項(xiàng)目撥款，2018年的公共衛(wèi)生費(fèi)用已經(jīng)漲到每個(gè)居民55塊錢(qián)了，家庭醫(yī)生也有費(fèi)用，那我們完全可以把這些錢(qián)加到醫(yī)保中。比如說(shuō)我是一個(gè)社區(qū)大夫，我在這兒開(kāi)了診所，如果醫(yī)保把人頭費(fèi)、公衛(wèi)費(fèi)用、家庭醫(yī)生費(fèi)用都給我，你今年的病我就包了。當(dāng)然超出基本醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目，比如你要做美容，做一些牙科項(xiàng)目，你就自己掏錢(qián)。為了防止有些人過(guò)度就醫(yī)，每次收個(gè)20元的自費(fèi)掛號(hào)費(fèi)控制一下。

我剛才說(shuō)這么多，是想表達(dá)一個(gè)很簡(jiǎn)單的意思，有很多成功的經(jīng)驗(yàn)可供我們借鑒，英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)就很好。有人跟我說(shuō)英國(guó)太遠(yuǎn)，而且不是一個(gè)地區(qū)，不是一個(gè)民族，不是一樣的文化傳統(tǒng)，我們不好學(xué)。那我們可以學(xué)一下日本，日本和我們相似性比較大；有人又說(shuō)日本和我們也不是一個(gè)民族、不是一個(gè)文化，可能借鑒起來(lái)也有難度，那我們就學(xué)臺(tái)灣，臺(tái)灣和我們同文同種，它的醫(yī)療服務(wù)體系和大陸有很大的相似性，可以學(xué)的很多。當(dāng)然在學(xué)的過(guò)程中，我們要根據(jù)自己的實(shí)際情況做一些改良。我個(gè)人覺(jué)得這個(gè)問(wèn)題說(shuō)難很難，中國(guó)醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)行八年了，政府投入了巨額資金，但老百姓看病還是不方便；但這個(gè)問(wèn)題說(shuō)不難也不難，總書(shū)記在十九大上有兩句話(huà)讓我印象很深：第一句話(huà)，“堅(jiān)決破除一切不合時(shí)宜的思想觀念”。現(xiàn)在有人認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能私立，要財(cái)政養(yǎng)，這就是不合時(shí)宜的思想觀念；第二句話(huà)，“突破利益固化的藩籬”。什么叫利益固化？衛(wèi)生部門(mén)管著社區(qū)中心的財(cái)政撥款，管著社區(qū)中心的人員編制，管著社區(qū)中心的主任任命，這個(gè)權(quán)力說(shuō)起來(lái)挺有當(dāng)官的感覺(jué)，對(duì)吧？現(xiàn)在通俗地講，很嗨的。但是這種權(quán)力最后還是得放棄，畢竟發(fā)展到今天，要讓老百姓有獲得感，老百姓滿(mǎn)意我們才能長(zhǎng)治久安。所以如果按照十九大的要求，破除一切不合時(shí)宜的思想觀念，突破利益固化的藩籬，我想這個(gè)改革其實(shí)也不難。

其實(shí)無(wú)論是對(duì)于流感還是慢性病，我剛才說(shuō)的這套制度都有很大的優(yōu)勢(shì)。比如說(shuō)，今年醫(yī)保把你們?nèi)业娜祟^費(fèi)都給我了，那如果今年你們?nèi)叶嫉昧肆鞲?，我就?huì)很辛苦，掙的錢(qián)就會(huì)減少。于是為了防范這個(gè)，我會(huì)提前做預(yù)防。作為一個(gè)醫(yī)生，冬天來(lái)了我就知道容易出流感，甚至能夠通過(guò)我的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)提前知道可能出現(xiàn)哪種流感，我會(huì)提前建議你們注射流感疫苗。比如我晚上看天氣預(yù)報(bào)，一看明天要降溫，我就會(huì)打電話(huà)給易患流感的人群，或者在微信群里提醒大家明天要降溫了，出門(mén)要加件衣服，建議老年人和孩子不要到人多的地方去。雖然家庭醫(yī)生這樣做展現(xiàn)出來(lái)的是對(duì)你我的關(guān)心，但是他也會(huì)得到利益，只要少一個(gè)人得流感，他的工作量就會(huì)下降，他的收入就會(huì)增加。慢病管理也是這樣的，如果一個(gè)老人得了慢病，比如說(shuō)糖尿病、高血壓。假設(shè)他一年的醫(yī)藥費(fèi)用是3千元，政府把這3千元錢(qián)給我了，說(shuō)今年他的糖尿病高血壓就指這3千元錢(qián)，我是不是會(huì)定時(shí)提醒老人按時(shí)吃藥？這樣老人的病就不會(huì)日趨嚴(yán)重，控制得好，我的收入也就提高了。

我可以舉個(gè)自己的例子，我現(xiàn)在得了小病，比如感冒、頭疼腦熱，我不會(huì)去公立醫(yī)院，我找了兩家私營(yíng)診所繳納會(huì)員費(fèi)，一般一個(gè)門(mén)診是500塊錢(qián)，會(huì)員打8折，就是400塊錢(qián)。我可以提前預(yù)約，預(yù)約后去檢查最多等20分鐘，檢查的時(shí)候醫(yī)生一般會(huì)和你聊20分鐘。等我回家以后，醫(yī)生會(huì)定期給我發(fā)微信，問(wèn)我吃藥的狀況，比如你感冒好了沒(méi)有？咳嗽是不是輕了？我在微信里和他描述一下癥狀，他會(huì)建議要不要調(diào)一下藥。你會(huì)想這些醫(yī)生為什么服務(wù)態(tài)度這么好？他們也是公立醫(yī)院出來(lái)的，其實(shí)就是機(jī)制變了。第一、他們是私營(yíng)診所，要通過(guò)服務(wù)留住患者，我一年交幾千的會(huì)員費(fèi)，每次去的話(huà)還要交錢(qián)，如果他沒(méi)有好的服務(wù)態(tài)度，肯定無(wú)法留住患者。再者，如果我今年沒(méi)得一點(diǎn)病，他的會(huì)員費(fèi)就全賺了。我現(xiàn)在常用的那位醫(yī)生原先是北京一家部署醫(yī)院的，一位高年資的主治，30多歲的女大夫，感冒咳嗽她都可以看，服務(wù)態(tài)度特別好。醫(yī)生還是那個(gè)醫(yī)生，但如果你去公立醫(yī)院會(huì)有這種待遇嗎？別說(shuō)等待時(shí)間短，更別說(shuō)你離開(kāi)醫(yī)院后還有人給你發(fā)微信，不斷地問(wèn)候。但是我剛才說(shuō)的費(fèi)用高不高呢？其實(shí)不高，每年的會(huì)員費(fèi)幾千塊錢(qián)，每次的掛號(hào)費(fèi)四百，看似是不低，但他開(kāi)藥很少，平均開(kāi)藥不超過(guò)80塊錢(qián)，也就說(shuō)一般花不到五百塊錢(qián)。公立醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)雖然可能只有一百，但是北京的均次門(mén)診費(fèi)用是多少呢？是五百、六百。如果均次門(mén)診費(fèi)用是五百，我在私立醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)是四百，吃了八九十塊錢(qián)的藥；而我在公立醫(yī)院掛號(hào)費(fèi)只有一百來(lái)塊錢(qián)，卻吃了四百塊錢(qián)的藥，你說(shuō)哪個(gè)好？ 

英國(guó)的機(jī)制很復(fù)雜，他會(huì)根據(jù)你的年齡、疾病狀況確定人頭費(fèi)。比如人頭費(fèi)最低的就是年齡在18歲到55歲的人，因?yàn)樗麄円话愫苌倩疾　Ｔ俦热缯f(shuō)有的老年人什么病沒(méi)有，費(fèi)用就低；有的老年人有糖尿病、高血壓，人頭費(fèi)就高。另外，這個(gè)機(jī)制很靈活。英國(guó)的全科醫(yī)生有全科醫(yī)生協(xié)會(huì)，分布在各個(gè)層面，政府按層級(jí)往下?lián)芸?。政府先做一個(gè)總的預(yù)算，比如今年咱們拿出2000億英鎊，2000億中1200億用于住院、800億用于全科，這個(gè)預(yù)算要在議會(huì)通過(guò)，就確定下來(lái)。然后政府把全科的800億給全科醫(yī)生協(xié)會(huì)，具體怎么分由醫(yī)生說(shuō)了算，因?yàn)閰f(xié)會(huì)的理事會(huì)長(zhǎng)都是醫(yī)生選的。接下來(lái)，全科醫(yī)生協(xié)會(huì)把各地的分會(huì)召集起來(lái)分這八百億，具體有很多分錢(qián)的依據(jù)，比如歷史數(shù)據(jù)等。然后各地拿了再往下分，這叫醫(yī)生自治。就是說(shuō)，總盤(pán)子由議會(huì)定，實(shí)際等于由老百姓定；然后醫(yī)生你自己談判，這個(gè)時(shí)候醫(yī)生沒(méi)法和政府討價(jià)還價(jià)，也沒(méi)法埋怨政府了。議會(huì)定了兩千億，這兩千億是老百姓的意見(jiàn)，你怎么會(huì)去和老百姓吵？然后全科的八百億在不同的地區(qū)、不同的醫(yī)生群體之間分，分多少由醫(yī)生協(xié)會(huì)自己協(xié)商敲定。另外英國(guó)允許醫(yī)生提供增值服務(wù)，如果你覺(jué)得錢(qián)不夠，你可以開(kāi)牙科、開(kāi)美容診所，增加收費(fèi)服務(wù)。

為了減少你沒(méi)事亂去，每一次要交點(diǎn)錢(qián)。英國(guó)很少，可能只要兩三英鎊。主要是有些退休的老頭老太太，沒(méi)事愛(ài)找醫(yī)生聊天。你們不要認(rèn)為這是笑話(huà)，在臺(tái)灣，60%的家庭醫(yī)生都有過(guò)這種經(jīng)歷，大量退休的老頭老太太去找醫(yī)生聊天，這是很煩人的事。

就是我們前面說(shuō)過(guò)的，第一他可能醫(yī)術(shù)不行，第二他沒(méi)有時(shí)間，也沒(méi)有激勵(lì)。按現(xiàn)在政府定的，家庭醫(yī)生每次上門(mén)服務(wù)只有八塊錢(qián)。如果他不上門(mén)，你自己去也一樣，這八塊錢(qián)是你出一塊，醫(yī)保出七塊，或者你出兩塊，醫(yī)保出六塊。費(fèi)用很便宜，但他看不了病，你也很難信任他。我覺(jué)得，如果經(jīng)濟(jì)條件可以，可以找一些私營(yíng)診所，我去的診所，門(mén)診費(fèi)用比較高，但其實(shí)我今年就去了兩次。不去診所看，打電話(huà)、微信也都很方便，比如說(shuō)我最近眼睛不舒服，我拍個(gè)照片發(fā)給他，他就看一看。如果需要買(mǎi)藥，他就直接讓你去藥店買(mǎi)。如果需要他來(lái)看，他就會(huì)問(wèn)你哪天有時(shí)間。他們有些醫(yī)生是專(zhuān)職，還有些醫(yī)生是公立醫(yī)院出來(lái)偷偷兼職的。醫(yī)生醫(yī)術(shù)過(guò)硬，服務(wù)也很到位，這是私營(yíng)診所的優(yōu)勢(shì)，對(duì)我們患者來(lái)說(shuō)也是一個(gè)好的選擇。