|
在高血壓臨床診治流程中動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）主要用于高血壓患者血壓的評估和管理，目前已成為我科高血壓診斷、評價降壓療效和預(yù)后的重要手段之一。應(yīng)用ABPM有助于我們在臨床更好地做到以下診療的分析及實施。 一、提高診斷、評估高血壓的水平 西班牙高血壓協(xié)會在2004年進行了一項大型的“西班牙高血壓學(xué)會動態(tài)血壓登記研究”，其中ABPM的應(yīng)用價值給了我們很好的啟示。該研究共納入了10萬余例進行ABPM的患者，通過對比ABPM與診室測量血壓的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純采用診室血壓管理高血壓患者既可能低估血壓控制情況，也可能高估血壓控制情況。這不僅造成大量醫(yī)療資源的浪費，而且嚴重不利于患者健康。如果僅根據(jù)診室血壓是否低于140/90mmHg判斷血壓達標(biāo)情況，則高血壓的控制率不到50％，但如果采用24小時平均動態(tài)血壓小于130/80mmHg作為判斷達標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，高血壓控制率上升至80％。通過進行24小時ABPM，可以有助診斷出“白大衣性高血壓”、“隱匿性高血壓”、“單純夜間高血壓”、“晨起高血壓”以及“工作場所高血壓”等各種類型的高血壓。我們曾對1070例高血壓患者行ABPM檢查的病例分析發(fā)現(xiàn)，非杓型血壓患者中有糖耐量異常者占53.2％，夜間睡眠呼吸暫停者占44.5％；夜間睡眠呼吸暫停者中收縮壓呈非杓型者占71.7％，舒張壓呈非杓型者占56.8％；并觀察到ABPM中夜間血壓的下降率與高血壓伴微量白蛋白尿的關(guān)系與ABPM的平均血壓、診室血壓、中心動脈壓、PWV等相比也最為密切。因此，監(jiān)測夜間血壓比日間覺醒血壓在預(yù)測臨床預(yù)后方面更為重要，尤其是夜間血壓不降及非杓型血壓患者均應(yīng)注意排查有無夜間睡眠呼吸暫停、糖尿病、尿微量白蛋白尿，并應(yīng)嚴格評估其靶器官的損傷程度。因此，診斷高血壓、區(qū)分高血壓各種分型及了解其伴發(fā)病、合并癥均需要更加廣泛地依靠ABPM。 動態(tài)血壓監(jiān)測24小時內(nèi)數(shù)十次動態(tài)血壓的測量結(jié)果，不僅可以更準(zhǔn)確地評估一個高血壓患者的血壓水平，還可明確血壓的晝夜變化特征及血壓的變異性，更全面地評估心血管風(fēng)險，包括動脈硬化情況。目前有學(xué)者提出“動態(tài)的動脈硬化指數(shù)”，是指利用24小時動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)，計算收縮壓與舒張壓之間的關(guān)系，可以獨立預(yù)測腦卒中事件的發(fā)生與死亡，這對高血壓患者腦卒中的預(yù)防顯得尤其重要。因此，我科將ABPM作為高血壓診治路徑的必選監(jiān)測項目，約99％的患者均能接受此項檢查，除非有監(jiān)測ABPM禁忌證，如患有血管疾病、血液病特別是疑是凝血或出血系統(tǒng)疾病、皮膚病、急性傳染病及發(fā)熱患者，暫時不宜行ABPM檢查的患者；極少數(shù)患者有因睡眠障礙不愿意接受；對于新發(fā)高血壓患者，血壓不易控制達標(biāo)的患者，頑固性高血壓、伴有糖尿病、腦卒中、睡眠呼吸暫停綜合征及老年易出現(xiàn)血壓波動者我科均要求進行24小時ABPM，部分患者還需延長至48小時監(jiān)測以便更準(zhǔn)確地判斷患者血壓的整體狀況，綜合評價患者病情。 二、進行ABPM，有助于推進高血壓治療的個體化 降壓藥物對晝夜血壓變異的影響不同，取決于藥物作用的持續(xù)時間、作用機制、劑量、次數(shù)和患者情況。目前ABPM已成為FDA強制性檢測降壓藥物手段之一，對于口服降壓藥物的高血壓患者，能否保證24小時平穩(wěn)降壓，不能單純靠診室血壓來確定，ABPM提供了能定時觀察晝夜血壓變化的手段，并能更好地反映患者的血壓控制情況。在2011年的英國高血壓指南中對需用ABPM評估降壓效果的患者，如存在白大衣效應(yīng)者，也提出了降壓治療目標(biāo)值為：覺醒時血壓＜130/80mmHg（年齡＜80歲）或＜145/85mmHg（年齡≥80歲）。ABPM是睡眠過程中測量夜間血壓的唯一方法，而夜間血壓與睡眠血壓事實上也不完全一致，在24小時的血壓監(jiān)測中，夜間血壓負荷有著更高的評價意義，夜間血壓升高或不下降，對腦血管損傷及左心室肥厚等的影響較白天血壓水平更大；夜間血壓不降者即使24小時ABPM波動在正常血壓水平（＜130/80mmHg），但夜間和白天的收縮壓／舒張壓比值每增加5％，則心血管死亡的危險性上升20％。與診室血壓相比較，ABPM在指導(dǎo)和評價高血壓患者降壓治療中有著重要的臨床價值，可根據(jù)患者24小時動態(tài)血壓的峰谷時間、平滑指數(shù)、血壓負荷及晝夜節(jié)律等指標(biāo)，選擇合適的藥物、適當(dāng)?shù)姆帟r間而進行個體化治療。 我科在高血壓診療流程中，將動態(tài)血壓監(jiān)測作必選基本檢查，在完善了相關(guān)生化，心、腎及血管等檢查后，對患者進行危險因素及靶器損害程度評估后，結(jié)合ABPM提示的血壓晝夜節(jié)律，血壓波動的時間節(jié)點制定服藥時間，如：ABPM提示血壓在20點晚飯后易出現(xiàn)波動，夜間血壓下降率僅為白日的8％，心率夜間平均88次／分，而排除了睡眠呼吸障礙等因素，則服藥時間可定為下午18點，考慮有RASS及交感神經(jīng)激活等機制的參與，選用RASS阻斷劑。而對一些特殊患者如頑固性高血壓，血壓始終易波動，控制不穩(wěn)定等患者，則實施48小時ABPM，長時監(jiān)測血壓以獲得更貼近患者真實血壓晝夜節(jié)律及變異特點。我科對出院患者實施家庭自測血壓監(jiān)測，分別在出院兩周、一月、三月電話或門診隨訪，對血壓控制不達標(biāo)者六個月后復(fù)診ABPM，了解用藥后血壓動態(tài)狀況。值得注意的是，在降壓治療過程中，許多患者因為使用短效降壓藥物，往往只在診室測量血壓時血壓似乎控制了，但其夜間血壓、晨峰血壓可能并未完全控制，特別是合并自主神經(jīng)功能失調(diào)或存在阻塞性通氣功能障礙患者，夜間血壓不降者即使24小時ABPM波動在正常血壓水平，但夜間和白天的收縮壓／舒張壓比值如每增加5％，則心血管死亡的危險上升20％，因此通過動態(tài)血壓監(jiān)測，有助發(fā)現(xiàn)診室血壓達標(biāo)（140/90mmHg），對夜間血壓未達標(biāo)者，制定出合理的降壓方案，能有效預(yù)防或延緩高血壓伴發(fā)心、腦、腎等靶器官的損害。 對老年高血壓患者開展24小時的ABPM有著更為重要的藥物治療學(xué)的監(jiān)護作用。隨著年齡的增加，動脈順應(yīng)性的減低，僵硬度的增加，血壓變化大，易發(fā)生體位性低血壓，診室血壓與動態(tài)血壓的差別也越加明顯。通過ABPM評估服藥時間，制定合理的治療方案，針對性選擇降壓藥物，監(jiān)測用藥反應(yīng)，預(yù)測藥物不良事件及過度降壓的發(fā)生有著重要的治療指導(dǎo)意義。ABPM可很好地顯示高血壓治療是否超過了血壓的安全范圍，特別在直立、運動或休息時是否過度降壓。而對于頑固性高血壓患者，更提倡進行24小時或48小時ABPM，根據(jù)每個患者的血壓晝夜節(jié)律特點，靶器官受損狀況，綜合評估患者的情況，結(jié)合藥物的藥代動力學(xué)，時間治療學(xué)，合理的選擇藥物的劑量、品種及服藥時間，做到科學(xué)的藥物個體化治療。 三、總結(jié) ABPM的優(yōu)勢是可獲知更多的血壓數(shù)據(jù)，能實際反映血壓在全天內(nèi)的變化規(guī)律。以往，臨床醫(yī)師更關(guān)注血壓水平而不是血壓節(jié)律，因此，ABPM將帶給醫(yī)生全新的高血壓診斷和治療模式。2011澳大利亞動態(tài)血壓監(jiān)測專家共識提出了動態(tài)血壓監(jiān)測的降壓治療靶目標(biāo)及高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)，進一步規(guī)范了動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用。隨著全球大規(guī)模多中心24小時動態(tài)血壓登記研究結(jié)果的不斷公布，相信動態(tài)血壓必將成為高血壓患者新的觀察指標(biāo)和新的治療靶點。未來將依托ABPM設(shè)計前瞻性研究探討血壓節(jié)律的恢復(fù)和預(yù)后的轉(zhuǎn)歸以及藥物和給藥方法對恢復(fù)夜間高血壓患者異常晝夜節(jié)律的影響，最大限度地減少靶器官損害和心血管事件；但也應(yīng)注意到ABPM可能會因干擾睡眠，對部分患者的血壓水平及晝夜節(jié)律有所影響，特別是袖帶充氣可能影響患者的睡眠時間及質(zhì)量，不能真實顯示血壓的節(jié)律及變異，監(jiān)測的血壓數(shù)值及變異可能存在一定偽差，應(yīng)結(jié)合家庭血壓及診室血壓全面綜合分析，更為準(zhǔn)確地評價患者的血壓整體狀況；如患者有焦慮癥、抑郁癥或其他心身因素，在未控制好原發(fā)病的情況下也不適宜行此檢查；部分心律失?；颊呷缧姆坷w顫，其測量的血壓值可能也有一定的誤差，在分析中應(yīng)結(jié)合患者心臟及綜合情況。 隨著高血壓患者不斷地增加，高血壓的防治已成為一項嚴峻的挑戰(zhàn)，相信更規(guī)范、充分、合理及科學(xué)地使用ABPM，將為有效提高高血壓的診治水平，為臨床診療方案提供科學(xué)的依據(jù)，也為更廣泛地推進高血壓個體化治療起到積極的作用。 |
|
|
