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江西中醫(yī)藥大學(xué) 姚梅齡教授 3、硬皮病 羅某，女，48歲，2006年8月18日初診。這個(gè)病人的主要特點(diǎn)是手掌發(fā)黑二十多年，雙手指腫脹活動(dòng)不靈及手指疼痛十多年。手的皮膚變厚，變硬，變得像蠟一樣光，像鏡面一樣光，也有十幾年了。這個(gè)病是什么情況呢？我們這里是談當(dāng)歸四逆湯證，那么這個(gè)病人也有寒犯厥陰之表的主癥，有哪些依據(jù)呢？首先她一到冬天病就厲害，手指變紫暗，到春、夏、秋，這個(gè)紫暗就基本消失，一遇寒冷，比如一吹空調(diào)就就變紫暗，洗熱水就會(huì)好一點(diǎn)。這是寒邪的特點(diǎn)，得寒則劇，得溫則減嘛，一到冬天或者到空調(diào)房間就手足寒冷，而且冷得疼痛難忍，寒主痛嘛。再一個(gè)，一遇寒，她的皮膚就增厚，她手上的皺紋就逐漸消失，以后就慢慢變成蠟樣光澤，嚴(yán)重的地方光澤如玻璃。這是什么原因呢？這是因?yàn)楹魇找?，皮膚緊急，而且你去摸她的手背，她就疼得要命。這顯然是寒痹，寒邪痹阻了營(yíng)分，摸都摸不得，這是寒象。還有脈沉，當(dāng)然主要是關(guān)尺的脈沉，這也是寒象。所以我們找到了寒的依據(jù)，這是第一，寒邪較重。 第二，她有“風(fēng)”的依據(jù)，“厥陰之上，風(fēng)氣治之”，實(shí)際上當(dāng)歸四逆湯的標(biāo)準(zhǔn)診斷應(yīng)該是風(fēng)寒痹表。而這個(gè)病人不但有在表經(jīng)脈的風(fēng)證，還有在里的風(fēng)證，她眩暈特別厲害，有時(shí)候覺得周圍的東西都會(huì)旋轉(zhuǎn)，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，這是內(nèi)風(fēng)。她表風(fēng)的表現(xiàn)是什么？食指尖相當(dāng)麻木，麻都屬于風(fēng)或者血痹，虛風(fēng)或者實(shí)風(fēng)，她嘴唇也有麻木的感覺，麻得象蠟樣，那也是風(fēng)，當(dāng)然嘴唇的風(fēng)主要是脾經(jīng)的風(fēng)，屬脾經(jīng)在表之風(fēng)，但是也是受厥陰的影響而來的。她還有個(gè)風(fēng)證，就是指關(guān)節(jié)的第一二節(jié)腫，像類風(fēng)濕一樣腫、脹、硬，按到就痛，屈伸不利，像風(fēng)濕痹經(jīng)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。其實(shí)西醫(yī)講得很清楚，在發(fā)展期的硬皮病，久則關(guān)節(jié)受損，也會(huì)心臟受損，腎臟受損，但是并沒講到肝臟受損，這是個(gè)理論問題。何況她還有舊傷，她的左膝關(guān)節(jié)碰傷了以后，碰到下雨天就疼痛。她腎經(jīng)還有風(fēng)濕，腰痛如刀割，難以俯仰，這是厥陰和腎經(jīng)之表證，又有風(fēng)濕加上瘀血的痹阻。因此，她有風(fēng)，有寒，脈有弦象，弦可以主寒，可以主風(fēng)。 第三，她還有濕，何以見得有濕呢？她有這樣一些癥狀，她的指頭腫脹，且很硬很脹，持續(xù)了多年，濕性纏綿，所以很可能有濕，何況她的腰痛、膝痛與陰雨天有關(guān)系。另外她舌苔比較細(xì)，臨床上舌苔細(xì)膩或者厚濁有裂紋往往是濕的極限，她舌苔細(xì)而有裂紋，這個(gè)要注意，這非但不是陰虛，而是濕邪。此外她小便混濁，幾乎每天早晨起來的小便都混濁，像洗米的水一樣。何況她脈象澀，這也是濕阻經(jīng)脈的表現(xiàn)。關(guān)于澀脈大家要注意，脈象澀，尤其是細(xì)澀脈，從概率來講第一位應(yīng)是濕阻經(jīng)脈，而不是瘀血，第二位的是飲，停飲或者飲結(jié)，第三位的才是瘀血。就是說瘀血一般來說都有澀脈，但是臨床上的澀脈并不都是瘀血，比它發(fā)生的幾率高得多的是濕和飲。所以她脈象細(xì)澀也提示她可能有濕，她存在濕邪的依據(jù)也是比較充分的，尤其是小便混濁。 那么從病因來講，她比《傷寒論》所講的當(dāng)歸四逆湯證復(fù)雜，多了一個(gè)濕，同時(shí)她還更復(fù)雜一層，她也有第一例那樣的瘀血，何以見得她不但血滯、血痹，而且還有瘀血呢？因?yàn)樗闹讣鈺?huì)有針扎樣疼痛，她的腰像刀割樣疼痛，她的脈細(xì)澀，到了血分當(dāng)然也可能是瘀血，何況她的指頭腫的地方是暗紫色，那往往就是有瘀血了。而且她還有一個(gè)瘀血的依據(jù)，這是我的看法，不一定對(duì)，就是她的皮膚厚得很，厚到你想捏皺它都不容易，很厚很厚，這個(gè)也是我作為醫(yī)學(xué)診斷參考之一，他的十指尖，兩個(gè)食指，拇指，厚到產(chǎn)生了纖維結(jié)締組織萎縮、塌陷，這應(yīng)該也是瘀血。 跟第一例一樣，她不光是瘀血，她的病因還有更復(fù)雜的一面，有什么呢？有郁熱，郁熱有哪些癥狀？她經(jīng)常覺得口干口苦，這還是小問題，她長(zhǎng)期以來，所謂長(zhǎng)期就是半年以上，上門齒，從第二門齒起，包括犬齒在內(nèi)，腫脹、疼痛、流膿、出血，就說明這個(gè)病涉及到了陽(yáng)明?？诟煽诳嗖皇怯秘赎幈碜C的風(fēng)寒所能解釋的，她有熱，而且不但有熱，她還有熱毒！毒是一個(gè)大專題，希望在理論和實(shí)踐上予以澄清，我們今天不會(huì)詳細(xì)講。熱毒，這已經(jīng)潰爛了，已經(jīng)出膿了，甚至可以講是火毒。她的甲溝，大拇指、右食指，甲溝發(fā)炎，一年發(fā)炎好幾次，西醫(yī)講的所謂甲溝炎，長(zhǎng)期流膿，長(zhǎng)期不能痊愈，消炎針不知道打了多少，還剩下右食指尖一個(gè)白色的膿頭點(diǎn)，痛不可觸，挨一下就痛得不得了。因?yàn)橛财げ≡斐缮斫Y(jié)構(gòu)的改變，她的皮膚的代謝功能和免疫功能、修復(fù)功能已經(jīng)很差了，一旦有感染，抗菌素用籮擔(dān)來挑都不管用，這就是熱毒。 注意，寒熱夾雜，我們擺擺看，她的病因有這么多種：風(fēng)、寒、濕、瘀、熱，五種。五種講完了嗎？沒講完！她還有一個(gè)復(fù)雜的，她來看病的前幾天開始腹部絞痛，痛得厲害時(shí)就嘔吐清水，痛得手都不可觸，就是拒按。還有一個(gè)癥狀，天旋地轉(zhuǎn)，可能不光是血虛生風(fēng)，可能中焦有飲阻滯了清陽(yáng)的上升，所以她還會(huì)天旋地轉(zhuǎn)，還會(huì)嘔吐，難怪脈象弦澀，弦主飲，“偏弦者飲也”，“雙弦者寒也”，這是《金匱》里面的話，澀脈主飲。第六個(gè)病因出來了，有飲。中醫(yī)是很全面地看問題，所有病因都必須要考慮，她有很多病因，起碼很明顯的有六個(gè)，一個(gè)也不能丟。 以上是病因，那么病機(jī)呢？首先她最明顯的，比血虛還明顯的就是氣虛，因?yàn)槊}象虛弱很明顯，很弱?！疤摗笔歉∪“粗疀]有力，“弱”是沉取沒有力，而她兩個(gè)寸部不沉，所以講它虛，關(guān)、尺，尤其尺沉得很，因此能講它弱。另外她疲倦得不得了，坐在那里就打瞌睡，稍微動(dòng)一下就一身大汗，這都說明是氣虛。厥陰傷寒表證的當(dāng)歸四逆湯證是以脈細(xì)為特點(diǎn)，張仲景并沒有講“脈微欲絕”，而是講“脈細(xì)欲絕”，是以細(xì)為特點(diǎn)。但是這個(gè)病人不是，這個(gè)病人以虛弱為特點(diǎn)，脈搏無力，有氣虛的機(jī)理。當(dāng)時(shí)就有點(diǎn)出乎我的意料，她尺脈這么沉，而且她的癥狀已經(jīng)兩年，門齒發(fā)黑，并已開始殃及到其他的齒，有點(diǎn)像四環(huán)素牙，說明腎氣、腎陽(yáng)也不足，當(dāng)時(shí)我就暗暗吃驚。還有她左脈偏細(xì)，右脈略細(xì)，眩暈，手腳發(fā)麻，四個(gè)血虛的主癥她有三個(gè)，血虛毫無疑問，所以她符合當(dāng)歸四逆湯。她有血虛有氣虛，有這個(gè)機(jī)理，而且尺脈沉弱，牙齒開始發(fā)黑了，脾腎氣虛也有。這就是兩個(gè)機(jī)理。 病所呢？也就是病位呢？第一，厥陰經(jīng)脈，也就是厥陰之表，有風(fēng)、寒、濕、瘀，這是毫無疑問的，而且瘀得還有熱，瘀得有熱毒，這毫無疑問。那么有沒有厥陰之里呢？厥陰之里也有，她肚子痛，痛得要命，痛得吐冷水，痛得拒按，所以肝內(nèi)有寒飲內(nèi)郁。這又牽涉到陽(yáng)明胃，剛才我們講，牙齒熱腫、發(fā)炎也是陽(yáng)明胃經(jīng)。她的牙齒變黑，腰痛如刀割，那可能厥陰之表、厥陰之里都有寒，都有虛，有虛寒；少陰之表、少陰之里也都有虛寒。這里不但有厥陰，還有胃，還有脾氣虛，還有腎虛，當(dāng)然有腎虛不奇怪，乙癸同源嘛，肝腎之陰、肝腎之陽(yáng)同源，挨得很緊密，肝陽(yáng)受到了寒痹，腎陽(yáng)也可能痹了。那么病所，第一，既有表又有里；第二，有肝、胃、脾、腎。就是這樣復(fù)雜。 那么這樣千頭萬緒怎么辦呢？擒賊先擒王。她這個(gè)濕突出嗎？不太突出，她這個(gè)濕完全可以因?yàn)槭芰撕?，里濕凝聚所產(chǎn)生，主因、前提可能都在寒。飲，可能更是寒，寒動(dòng)其水，寒邪郁閉了里陽(yáng)，里面的水津不化，停而成飲，所以更是寒。而且寒凝經(jīng)脈的氣血也可以產(chǎn)生瘀。在這個(gè)基礎(chǔ)上，寒痹、血結(jié)，瘀而成了熱毒是更進(jìn)一步的后果，矛盾的主要方面還在厥陰表寒兼飲，厥陰里寒。那選方當(dāng)然是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，張仲景講“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”，后面這句話有兩種讀法，一種是“內(nèi)有久寒”加吳茱萸生姜湯，第二是“內(nèi)有寒”加吳茱萸生姜。有久寒也好，有暴寒也好，都可以加吳萸生姜，這個(gè)“久”字并不是他所要強(qiáng)調(diào)的，而“內(nèi)有久寒”的“內(nèi)”字更重要。 那么還要加什么藥？大家可以看一下處方，合的是左金丸。所以大家明白了第二例，第三例就不難理解，她有郁熱，里面有郁火，口苦，經(jīng)脈有郁熱毒，所以我們加黃連。她有脾虛，所以加30g黃芪；她有瘀結(jié)，我們加10g炒甲珠；她有寒傷腎陽(yáng)的趨勢(shì)，又有瘀血，治腎陽(yáng)、祛瘀血可以用鹿角霜；她腎經(jīng)之表，經(jīng)脈里面有寒濕瘀阻，腰痛如刀割，就用點(diǎn)千斤拔祛風(fēng)濕。這里面主要是祛寒濕瘀阻，那么祛濕的藥實(shí)際上只有兩種，而且作用不強(qiáng)，一個(gè)川木通，一個(gè)千斤拔，實(shí)際上后面消得很理想。所以濕為次，我們?cè)\斷她為風(fēng)寒挾濕，是挾一點(diǎn)濕，而不是風(fēng)寒濕。 經(jīng)過治療，她明顯緩解，應(yīng)該說治到最后，基本上好了，她家住在粵北，現(xiàn)在這么冷，早晨起來食指和中指有點(diǎn)紫暗，到了上午就沒了，洗了熱水就沒了，就這點(diǎn)癥狀，沒有任何癥狀了，好得還是比較理想的，但是我還要求她冬天來，一個(gè)月來一次。但是這里還有一個(gè)半問題，第一，我們初診的藥方開得不好，我有差錯(cuò)。為什么這樣講？我當(dāng)時(shí)這樣想，寒為主，桂枝、細(xì)辛，不但可以通暢表經(jīng)，也可以化里飲，又用了吳萸、生姜各8g，30g熱藥，用10g黃連應(yīng)該不多吧。其實(shí)郁熱是寒郁所形成的后果，所以她吃了藥以后肚子痛好得不理想，第二診我才把8g的吳萸改成10g，8g的生姜改成10g，黃連又減了量，這樣才止住嘔吐，才止住了肚子痛，而且一直沒發(fā)。所以說，“必伏其所主”，寒為主，就不能用苦寒藥為主，這是一大問題，這是我們忙中出錯(cuò)，說明我們水平還不夠，說明中醫(yī)的定量問題不像西醫(yī)那么準(zhǔn)確，后一句話不是我推托責(zé)任，但我水平肯定有問題。還有半個(gè)問題，就是對(duì)于肝腎陽(yáng)虛的處理問題，我們總感覺到很困難，你看后面的病歷就看得出，她吃了第二個(gè)處方，牙齒雖然好點(diǎn)，但食指的膿頭一直很難消，一碰到就痛，逼得我用陽(yáng)和湯，就是從腎治療，腎由陽(yáng)氣虛，寒深入到腎經(jīng)，產(chǎn)生了瘀毒。過一會(huì)她的手指頭有一點(diǎn)寒、有一點(diǎn)痛，就又翻過來用當(dāng)歸四逆湯，有時(shí)候就當(dāng)歸四逆湯合陽(yáng)和湯，這樣用來用去，治療了一個(gè)多月，指頭的膿點(diǎn)才消失。我們治得算成功嗎？我心里沒有數(shù)，如果用得更合理的話能不能更快？至少有可能吧。 所以說如果沒有張仲景發(fā)現(xiàn)有寒痹厥陰之表的證候，我們要認(rèn)識(shí)這個(gè)病，要治療這個(gè)病，連入手處都沒有，所以張仲景很偉大，他為我們開了一條路。那這例病人就比張仲景講的當(dāng)歸四逆湯適應(yīng)的厥陰血痹、風(fēng)寒痹阻的病要復(fù)雜得多，但是話講回來，即使這么復(fù)雜，它的源頭也在這里，是起于厥陰血分、營(yíng)分的風(fēng)寒，并由此引起一系列的復(fù)雜變化，那就必須解除它的前提機(jī)理原因、病變，才能解決后果。 |
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