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妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南 妊娠合并貧血對母體、胎兒和新生兒均會造成近期和遠期影響，對母體可增加妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、產(chǎn)褥期感染和產(chǎn)后抑郁的發(fā)病風險；對胎兒和新生兒可增加胎兒生長受限、胎兒缺氧、羊水減少、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)病風險。  我國孕婦缺鐵性貧血(iron deficienc y anemia，IDA) 患病率為19. 1%，妊娠早、中、晚期IDA 患病率分別為9 .6%、19.8% 和33.8%。當母體鐵儲存耗盡時，胎兒鐵儲存也隨之減少。補鐵可增加母體鐵儲存。本指南用于指導妊娠期鐵缺乏(iron deficiency，ID) 和IDA 的診治。  本指南的循證證據(jù)等級評價及推薦建議說明： (1) 證據(jù)等級Ⅰ：證據(jù)來白至少1個高質量的隨機對照試驗；Ⅱ-1：證據(jù)來自設計良好的非隨機對照試驗；Ⅱ-2：證據(jù)來自設計良好的隊列（前瞻性或回顧性）研究或者病例對照研究；Ⅱ-3：證據(jù)來自比較不同時間或地點干預措施效果的差異；Ⅲ：基于臨床經(jīng)驗、描述性研究或者專家委員會報告等的專家意見。 (2) 推薦建議A：證據(jù)適合推薦應用于臨床預防；B：證據(jù)較適合推薦應用于臨床預防；C：現(xiàn)有的證據(jù)間不一致；D：有一定證據(jù)不推薦用于臨床預防；E：有相當證據(jù)建議不推薦用于臨床預防；F：沒有足夠的證據(jù)。  一、妊娠期鐵缺乏和IDA 的定義 世界衛(wèi)生組織推薦，妊娠期血紅蛋白(he moglobin，Hb) 濃度<110 g/L 時，可診斷為妊娠合并貧血。根據(jù)Hb 水平分為輕度貧血(100-109 g/L)、中度貧血( 70-99 g/L)、重度貧血(40-69 g/L) 和極重度貧血(<40 g/L)。 目前，鐵缺乏尚無統(tǒng)一的診斷標準。本指南建議，血清鐵蛋白濃度<20 ug/L 診斷鐵缺乏。IDA 根據(jù)儲存鐵的水平分為3 期： (1) 鐵減少期：體內(nèi)儲存鐵下降，血清鐵蛋白<20ug/L，轉鐵蛋白飽和度及Hb正常。 (2) 缺鐵性紅細胞生成期：紅細胞攝入鐵降低，血清鐵蛋白<20ug/L，轉鐵蛋白飽和度<15%，Hb 水平正常。 (3) IDA 期：紅細胞內(nèi)Hb 明顯減少，血清鐵蛋白<20ug/L，轉鐵蛋白飽和度<15%，Hb<110g/L。 推薦1-1：妊娠合并貧血是指妊娠期Hb 濃度<110 g/L。 推薦1-2：鐵缺乏指血清鐵蛋白濃度<2 0ug/L。 推薦1-3：妊娠期IDA 是指妊娠期因鐵缺乏所致的貧血，Hb 濃度<110 g/L。  二、妊娠期鐵缺乏和IDA 的診斷 （一）臨床表現(xiàn) IDA 的臨床癥狀與貧血程度相關。疲勞是最常見的癥狀，貧血嚴重者有臉色蒼白、乏力、心悸、頭暈、呼吸困難和煩躁等表現(xiàn)。Hb 下降之前儲存鐵即可耗盡，故尚未發(fā)生貧血時也可出現(xiàn)疲勞、易怒、注意力下降及脫發(fā)等鐵缺乏的癥狀。鐵缺乏的高危因素包括：曾患過貧血、多次妊娠、 在1年內(nèi)連續(xù)妊娠及素食等。存在高危因素的孕婦，即使Hb≥110 g/L也應檢查是否存在鐵缺乏。  （二）實驗室檢查 1．血常規(guī)：IDA 患者的Hb、平均紅細胞體積(mean corpuscular volume，MCV)、平均紅細胞血紅蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH) 和平均紅細胞血紅蛋白濃度(mean corp uscular hemoglobin concentratio n，MCHC) 均降低。血涂片表現(xiàn)為低色素小紅細胞以及典型的“鉛筆細胞”。 2．血清鐵蛋白：血清鐵蛋白是一種穩(wěn)定的糖蛋白，不受近期鐵攝入影響，能較準確地反映鐵儲存量，是評估鐵缺乏最有效和最容易獲得的指標?；佳t蛋白病的孕，也應檢測血清鐵蛋白。建議有條件的醫(yī)療機構對所有孕婦進行血清鐵蛋白檢測。 貧血患者血清鐵蛋白<20ug/L時應考慮IDA。血清鐵蛋白<30ug/L 即提示鐵耗盡的早期，需及時治療。但在感染時血清鐵蛋白也會升高，可通過檢測C 反應蛋白進行鑒別診斷。 3．血清鐵、總鐵結合力(total iron blinding capacity，TIBC) 和轉鐵蛋白飽和度：血清鐵和TIBC 易受近期鐵攝入、晝夜變化以及感染等因素影響，轉鐵蛋白飽和度受晝夜變化和營養(yǎng)等因素影響，均屬不可靠的鐵儲存指標。 4．血清鋅原卟啉(zinc protoporphy rin，ZnPP)：當組織鐵儲存減少時，血清ZnPP 水平升高。血清ZnPP 不受血液稀釋影響，受炎癥和感染的影響也較小 。 5．可溶性轉鐵蛋白受體(soluble tra nsferring receptor，sTfR)：sTfR 是一種跨膜蛋白，可以將鐵運輸入細胞內(nèi)。在鐵儲存耗盡早期，血液中sTfR 幾乎無變化；一旦出現(xiàn)鐵缺乏，sTfR 濃度增加。 6．網(wǎng)織紅細胞Hb 含量和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：鐵缺乏導致網(wǎng)織紅細胞Hb含量下降、計數(shù)減少。 7．骨髓鐵：骨髓鐵染色是評估鐵儲存量的金標準。該方法為有創(chuàng)性檢查，僅適用于難以診斷貧血原因的復雜案例。  （三）鐵劑治療試驗 小細胞低色素的貧血患者，鐵劑治療試驗同時具有診斷和治療意義。如果鐵劑治療2周后Hb 水平升高，提示為IDA。 （四）鑒別診斷 鐵劑治療無效者，應進一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉診至上一級醫(yī)療機構。廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應在首次產(chǎn)前檢查時常規(guī)篩查地中海貧血。 推薦2-1：小細胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗，治療2 周后Hb 升高，則提示為IDA。鐵劑治療無效者應進行鑒別診斷（推薦級別Ⅰ-B）。 推薦2-2：鐵劑治療無效者，應進一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉診至上一級醫(yī)療機構(推薦級別Ⅰ-A)。 推薦2-3：廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應在首次產(chǎn)前檢查時常規(guī)篩查地中海貧血 。 推薦2-4：有條件的醫(yī)療機構對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。 推薦2-5：患血紅蛋白病的孕婦，應檢測血清鐵蛋白（推薦級別Ⅰ- B）。 推薦2-6：檢測C 反應蛋白有助于鑒別診斷因感染造成的血清鐵蛋白增高（推薦級別Ⅱ-B）。  三、妊娠期鐵缺乏和IDA 的處理 （一）一般原則 鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進食富含鐵的食物。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細胞。極重度貧血者首選輸注濃縮紅細胞，待Hb 達到7 0 g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。治療至Hb 恢復正常后，應繼續(xù)口服鐵劑3-6 個月或至產(chǎn)后3 個月。 （二）飲食 通過飲食指導可增加鐵攝入和鐵吸收。鐵吸收量取決于生理需求量、食物含鐵量和生物利用度。孕婦對鐵的生理需求量比月經(jīng)期高3倍，且隨妊娠進展增加，妊娠中晚期需要攝人元素鐵30 mg/d。孕婦膳食鐵吸收率約為15%(1%-40%)。血紅素鐵比非血紅素鐵更容易吸收。 膳食鐵中95% 為非血紅素鐵。含血紅素鐵的食物有紅色肉類、魚類及禽類等。水果、土豆、綠葉蔬菜、菜花、胡蘿卜和白菜等含維生素C 的食物可促進鐵吸收。牛奶及奶制品可抑制鐵吸收。其他抑制鐵吸收的食物還包括谷物麩皮、谷物、高精面粉、豆類、堅果、茶、咖啡、可可等。  （三）口服鐵劑 一旦儲存鐵耗盡，僅通過食物難以補充足夠的鐵，通常需要補充鐵劑?？诜a鐵有效、價廉且安全。診斷明確的IDA 孕婦應補充元素鐵100-200 mg／d，治療2周后復查Hb 評估療效，通常2 周后Hb 水平增加IO g/L，3-4 周后增加2 0 g/L。非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30 ug/L，應攝入元素鐵60 mg/d，治療8 周后評估療效。 患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30 ug/L，可予口服鐵劑。治療效果取決于補鐵開始時的Hb 水平、鐵儲存狀態(tài)、持續(xù)丟失量和鐵吸收量。如果存在營養(yǎng)素缺乏、感染、慢性腎炎等情況，也影響療效 。 為了避免食物抑制非血紅素鐵的吸收，建議進食前1h 口服鐵劑，與維生素C 共同服用，以增加吸收率?？诜F劑避免與其他藥物同時服用?？诜F劑的患者約有1/3 出現(xiàn)劑量相關的不良反應。補充元素鐵≥200 mg/d 時容易出現(xiàn)惡心和上腹部不適等胃腸道癥狀。較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀。 常用口服鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及用量見表1。不同亞鐵鹽的鐵吸收效率差異微小。也可選擇含葉酸的復合鐵劑，但不可代替預防胎兒神經(jīng)管缺陷的口服葉酸。  （四）注射鐵劑 不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者可選擇注射鐵劑。注射鐵劑可更快地恢復鐵儲存，升高Hb 水平。隨機對照試驗結果表明，靜脈注射鐵劑能使H b 水平快速并持續(xù)增長，其療效優(yōu)于口服硫酸亞鐵。注射鐵劑的用量根據(jù)下列公式計算：總注射鐵劑量(mg)=體重(kg) ×(Hb 目標值-Hb 實際值)(g/L)×0.2 4+ 儲存鐵量(mg)；儲存鐵量=500 mg。 注射鐵劑的主要不良反應為注射部位疼痛，還可有頭痛和頭暈等癥狀，偶有致命性過敏反應。由于游離鐵可能導致氧自由基產(chǎn)生，引起組織毒性，故在決定使用注射鐵劑前，應檢測血清鐵蛋白水平，確診鐵缺乏。 常用注射鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量、用法和用量見表2。目前認為蔗糖鐵最安全，右旋糖酐鐵可能出現(xiàn)嚴重不良反應。注射鐵劑的禁忌證包括注射鐵過敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病。 （五）輸血 輸注濃縮紅細胞是治療重度貧血的重要方法之一。Hb<70 g/L 者建議輸血；Hb 在70-100 g/L之間，根據(jù)患者手術與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸血。由于貧血孕婦對失血耐受性低，如產(chǎn)時出現(xiàn)明顯失血應盡早輸血。有出血高危因素者應在產(chǎn)前備血。所有輸血均應獲得書面知情同意。  （六）產(chǎn)科處理 孕婦規(guī)范產(chǎn)前檢查，通常可避免發(fā)生貧血。在產(chǎn)前診斷和治療IDA 可減少產(chǎn)時輸血機會?；?/SPAN>IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時，應采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血。在胎兒娩出后應用縮宮素、前列腺素、米索前列醇等藥物可減少產(chǎn)后失血。產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48 h復查Hb。Hb<100 g/L的無癥狀產(chǎn)婦，產(chǎn)后補充元素鐵100-200 mg/d，持續(xù)3個月，治療結束時復查Hb和血清鐵蛋白。 儲存鐵減少的孕婦分娩時，延遲60-120 s 鉗夾臍帶，可提高新生兒儲存鐵，有助于降低嬰兒期和兒童期鐵減少相關后遺癥的風險。早產(chǎn)兒延遲30-120 s 鉗夾臍帶，可降低輸血和顱內(nèi)出血的風險。 推薦3-1：所有孕婦應給予飲食指導，以最大限度地提高鐵攝入和吸收(Ⅰ- A)。 推薦3-2：一旦儲存鐵耗盡，僅僅通過食物難以補充足夠的鐵，通常需要補充鐵劑(推薦級別Ⅰ-A)。 推薦3-3：診斷明確的IDA 孕婦應補充元素鐵100-200 mg/d，治療2 周后復查Hb 評估療效（推薦級別Ⅰ-B）。 推薦3-4：治療至Hb 恢復正常后，應繼續(xù)口服鐵劑3-6 個月或至產(chǎn)后3 個月（推薦級別Ⅰ-A）。 推薦3-5: 非貧血孕婦如果血清鐵蛋白< 30ug/L，應攝入元素鐵60 mg/d，治療8 周后評估療效（推薦級別Ⅱ-B）。 推薦3-6：患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30ug/L，可予口服鐵劑。 推薦3-7：建議進食前1 h 口服鐵劑，與維生素C 共同服用增加吸收率，避免與其他藥物同時服用(推薦級別Ⅰ- A)。 推薦3-8：較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀（推薦級別Ⅰ-A）。 推薦3-9：有明顯貧血癥狀，或Hb<70 g /L，或妊娠滿34 周，或口服鐵劑無效者，均應轉診至上一級醫(yī)療機構（推薦級別 Ⅱ-B）。 推薦3-10: 不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者，妊娠中期以后可選擇注射鐵劑（推薦級別Ⅰ-A）。 推薦3-11：注射鐵劑的劑量取決于孕婦體重和Hb 水平，目標是使Hb 達到11 0 g/L(推薦級別Ⅰ- B)。 推薦3-12：注射鐵劑應在有處理過敏反應設施的醫(yī)院，由有經(jīng)驗的醫(yī)務人員操作 。 推薦3-13: Hb<70 g/L，建議輸注濃縮紅細胞。 推薦3-14: Hb 在70-100 g/L之間，根據(jù)患者手術與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸注濃縮紅細胞；輸血同時可口服或注射鐵劑。 推薦3-15：患IDA 的孕婦需要終止妊 娠或臨產(chǎn)時，應采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血（推薦級別Ⅱ-B） 。 推薦3-16: 對產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48 h 復查Hb。 推薦3-17：對Hb<100 g/L 的無癥狀產(chǎn)婦，在產(chǎn)后補充元素鐵100-200 mg/d，持續(xù)3 個月，治療結束時復查Hb 和血清鐵蛋白（推薦級別Ⅰ-B）。  四、妊娠期鐵缺乏和IDA 的預防 （一）篩查 所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時（最好在妊娠12 周以內(nèi)）檢查外周血血常規(guī)，每8-1 2 周重復檢查血常規(guī)。有條件者可檢測血清鐵蛋白。 （二）妊娠期補充鐵 由于各地區(qū)孕婦鐵缺乏和IDA 患病率差別較大，很難提出統(tǒng)一的妊娠期補充鐵規(guī)范。建議血清鐵蛋白<30ug/L 的孕婦口服補鐵。不能檢測血清鐵蛋白的醫(yī)療機構，根據(jù)孕婦所在地區(qū)IDA 的患病率高低，確定妊娠期和產(chǎn)后補鐵劑的劑量和時間。無論是否補充葉酸，每日補鐵可使妊娠期患IDA 的風險降低30%-50%。 推薦4-1：所有孕婦在首次產(chǎn)前檢查時檢查外周血血常規(guī)，每8-12 周重復檢查血常規(guī)。 推薦42：建議血清鐵蛋白<30ug/L 的孕婦口服補鐵。 推薦43：不能檢測血清鐵蛋白的醫(yī)療機構，根據(jù)孕婦所在地區(qū)IDA 的患病率高低，確定妊娠期和產(chǎn)后補鐵劑的劑量和時間。 參與本指南撰寫及審閱的專家：同濟大學附屬第一婦嬰保健院（段濤、應豪）、北京大學深圳醫(yī)院（樊尚榮）、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院（邊旭明）、四川大學華西第二醫(yī)院（劉興會）、昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（馬潤玫）、中山大學附屬第一醫(yī)院（王子蓮）、中國醫(yī)科大學附屬盛（劉彩霞）、第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院（李力）、中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院（張建平）、天津醫(yī)科大學總醫(yī)院（邵宗鴻）、天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院（陳敘）、南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院（余艷紅）、浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（賀晶）、上海交通大學附屬第 一人民醫(yī)院（徐先明）、溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（黃引平）、第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院（常青）、重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（漆洪波）、北京大學第一醫(yī)院（楊慧霞） 文章摘自《中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志》2014 年7 月第17 卷第7 期P451-454 文章作者：段濤 作者：段濤 來源：中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志
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