此案患者不慎摔傷致右肘關(guān)節(jié)疼痛伴功能障礙。根據(jù)其病因病機(jī)，并結(jié)合癥狀、體征及舌象脈象，四診合參，辨為“氣滯血瘀，筋脈攣縮”之證，治以“活血化瘀、舒筋解痙、理筋整復(fù)”，采取五步法（一針、二松、三牽、四扳、五整復(fù)）進(jìn)行治療，臨床取得良效。

　　郭劍華系全國(guó)第三、四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院筋傷科主任，重慶市名中醫(yī)，擅長(zhǎng)用中藥內(nèi)服、外敷、針灸、推拿等藥物與非藥物療法綜合治療頸、肩、腰、腿痛，偏、截癱等病癥，療效顯著。現(xiàn)介紹其治療肘部傷筋經(jīng)驗(yàn)。

　　張某某，女，54歲，公務(wù)員，重慶渝中區(qū)人。2011年11月30日初診。

　　患者因“摔傷致右肘關(guān)節(jié)腫痛伴功能障礙20天”前來(lái)我院就診。自訴于20天前因不慎摔倒致右肘部觸地，當(dāng)即感右肘關(guān)節(jié)劇烈疼痛，并伴見右肘關(guān)節(jié)腫脹和伸屈功能障礙，稍動(dòng)則痛甚，并逐漸出現(xiàn)右前臂至手指腫脹、疼痛。經(jīng)自行外噴云南白藥噴霧劑及外貼骨通貼膏等治療后未見好轉(zhuǎn)。MRI檢查示：右肱骨小頭骨挫傷可能性大，右肘關(guān)節(jié)滑囊少許積液，右肘關(guān)后方脂肪墊明顯腫脹，右肘部后側(cè)皮下軟組織稍腫脹。查體：右肘關(guān)節(jié)輕微腫脹，局部皮溫正常，右肘關(guān)節(jié)周圍廣泛壓痛，尤以右肱骨內(nèi)、外上髁、右橈骨小頭處壓痛為明顯，右肘關(guān)節(jié)伸直25度，屈曲80度，內(nèi)旋25度，外旋20度。

　　患者因不慎摔傷而致右肘部筋脈、肌肉受損，血脈損傷而血溢脈外成瘀血，血瘀氣滯，瘀血沉積于肘部，筋脈拘急攣縮，關(guān)節(jié)屈伸不利，氣血不暢，故見右肘疼痛，關(guān)節(jié)伸屈功能障礙等癥狀。其舌淡紅，苔薄白，脈弦澀，舌脈合參，辨病為"肘部傷筋"，辨證當(dāng)屬“氣滯血瘀、筋脈攣縮”；西醫(yī)診斷：右肘關(guān)節(jié)功能障礙。郭劍華先生治以“活血化瘀、舒筋解痙、理筋整復(fù)”，采取五步法（一針、二松、三牽、四扳、五整復(fù)）進(jìn)行治療。

　　一針(針刺)：取穴以痛點(diǎn)取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合，選取右肘部阿是穴（即壓痛點(diǎn)）、曲池、尺澤、天井、少海、手三里、外關(guān)；針刺選用1～2寸一次性無(wú)菌性針灸針，首先針刺遠(yuǎn)端穴，其次為鄰近穴，最后是局部穴。常規(guī)消毒后采用快速捻轉(zhuǎn)進(jìn)針法垂直進(jìn)針，施以捻轉(zhuǎn)瀉法，再配合電針治療儀疏密波刺激。同時(shí)用TDP照射患處。每次20分鐘，日1次。

　　二松（松粘）：拿揉法：用雙手或單手拿揉患肢遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)周圍肌肉，力量由輕漸重，反復(fù)操作3～5遍；滾推法：用手背及小魚際部通過(guò)腕關(guān)節(jié)內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)，邊滾邊向前推動(dòng)，在患肢上下和局部滾動(dòng)推移運(yùn)動(dòng)，反復(fù)操作3～5遍；點(diǎn)按彈拔法：在患處周圍肌肉比較放松的情況下，用拇指指腹或食、中指重疊點(diǎn)按患肢關(guān)節(jié)主穴與配穴（選穴與針刺選穴一致），針對(duì)關(guān)節(jié)周圍的條索狀或結(jié)節(jié)型陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)用拇指指腹橈側(cè)面左右或上下反復(fù)彈撥數(shù)次，力量由輕到重，以患者有酸脹感為宜，反復(fù)操作3～5遍；搓擦法：用雙手掌置于患肢關(guān)節(jié)兩側(cè)行前后搓擦，以患處皮膚有熱感為宜，手法力量適中，行5～10分鐘。以上手法日1次。

　　三牽（牽拉）：醫(yī)者用雙手握住患肢遠(yuǎn)端，助手站于患者身后，用雙手置于患肢近端。兩者同時(shí)相反用力作縱向牽拉患肢，力量由輕漸重，持續(xù)1～3分鐘，反復(fù)牽拉2～3次，日1次。

　　四扳（扳動(dòng)）：即被動(dòng)扳動(dòng)肘關(guān)節(jié)，在維持牽拉力狀態(tài)下，使關(guān)節(jié)在正常活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。患者仰臥或坐位，醫(yī)者一手置于上臂下端以固定上臂，同時(shí)用拇指點(diǎn)按尺澤穴；一手握住前臂在牽引力下屈伸扳動(dòng)，要求扳法力度以患者能忍受為度，在扳動(dòng)過(guò)程中，當(dāng)醫(yī)者明顯覺得關(guān)節(jié)活動(dòng)已到極限時(shí)，突發(fā)重力使患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)突破該極限5～10°（切忌使用暴力），反復(fù)2～3遍，日1次。

　　整復(fù)（理筋整復(fù)）：理筋法：用單手或雙手拇指指腹緊貼患部皮膚，沿筋（肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)的走向，或順經(jīng)絡(luò)的循行方向）由上向下，或由下而上平穩(wěn)滑動(dòng)理順，同時(shí)適時(shí)運(yùn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)，反復(fù)2～3遍；捋筋法：用雙手或單手手掌著力于肢體，作上下方向來(lái)回運(yùn)動(dòng)，從肢體遠(yuǎn)端推向近端（捋）或從肢體近端推向遠(yuǎn)端（順）的手法，同時(shí)適時(shí)運(yùn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)，反復(fù)3～5遍。以上手法日1次。

　　患者經(jīng)以上方法治療22天后右肘關(guān)節(jié)腫痛消失，功能恢復(fù)正常，右肘關(guān)節(jié)屈曲右手可觸及同側(cè)肩部。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

　　按  肘關(guān)節(jié)功能障礙是肢體創(chuàng)傷疾患的常見后遺癥，中醫(yī)認(rèn)為，跌打損傷后，筋脈受損，血溢于脈外而形成瘀血，血瘀則氣滯；又因其疼痛，傷肢關(guān)節(jié)不敢活動(dòng)，則瘀血凝滯，氣血不達(dá)，筋脈拘急攣縮，致關(guān)節(jié)疼痛，伸屈不利，活動(dòng)受限。其病機(jī)為：氣滯血瘀，筋脈攣縮。

　　本案患者因跌傷而致病，由于早期未及時(shí)正規(guī)治療而造成右肘關(guān)節(jié)功能障礙的后遺癥，郭劍華采用自主創(chuàng)新的五步法，即一針、二松、三牽、四扳、五整復(fù)進(jìn)行治療，其中針刺是手段，松粘是前提，牽拉是關(guān)鍵，扳動(dòng)是結(jié)果，整復(fù)是修復(fù)，五步法密切配合，循序漸進(jìn)，環(huán)環(huán)相扣，并將功能鍛煉貫穿始終，臨床取得滿意療效。

　　郭劍華認(rèn)為，針對(duì)關(guān)節(jié)功能障礙，在早期應(yīng)以“有傷不治傷，治傷治遠(yuǎn)端”為原則。針刺選穴以痛點(diǎn)取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合，先針刺遠(yuǎn)端穴位，在針刺局部穴位，以達(dá)疏經(jīng)通絡(luò)止痛、緩解筋脈攣縮的作用，同時(shí)配合電針疏密波刺激可以增加機(jī)體組織代謝，促進(jìn)氣血循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，消除炎性水腫，緩解肌肉緊張，從而達(dá)到活血消炎止痛的目的。采用手法松弛患肢肌肉，可改善肢體的血液循環(huán)，增加患處的血供；通過(guò)輕快柔和、剛?cè)嵯酀?jì)、由輕漸重的手法治療，即可緩解肌肉痙攣、松解局部組織粘連，又可使患者消除緊張情緒，更好地配合治療。牽拉患肢可使攣縮的關(guān)節(jié)囊得以舒張，減少關(guān)節(jié)囊折襞，利于粘連分解，使變窄的關(guān)節(jié)間隙得到充分的開放，即利于關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜解除粘連、嵌頓，恢復(fù)正常分泌功能，以消除局部腫脹，也利于關(guān)節(jié)有正?？臻g以便活動(dòng)。

　　在患肢肌肉基本放松后，對(duì)患肢行縱向牽拉，力求將關(guān)節(jié)盡量牽拉開，從而使關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)一步放松，為扳法作好準(zhǔn)備。關(guān)節(jié)被動(dòng)扳法，有利于松解關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍軟組織粘連，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度；在施行扳法的同時(shí)和扳動(dòng)完成后配合點(diǎn)穴，能夠提高患者痛閾，減輕扳法施行中及結(jié)束后的疼痛；其次由于被動(dòng)強(qiáng)制扳動(dòng)后，其內(nèi)部粘連的撕裂必然會(huì)引起局部出血、滲出，通過(guò)點(diǎn)穴，可起到止血、止?jié)B的作用。郭劍華特別強(qiáng)調(diào)在施行扳法時(shí)手法力度應(yīng)以患者能忍受為度，切忌用暴力，以突破活動(dòng)極限5°～10°為限，這樣既可以防止強(qiáng)大的作用力損傷關(guān)節(jié)囊、周圍肌肉，以及深部的血管、神經(jīng)、骨骼等組織，又可防止患者因負(fù)痛而不配合治療及疼痛性休克的發(fā)生。在每次施行扳法后，應(yīng)盡量突破前次活動(dòng)范圍，以鞏固療效，避免反彈。最后配合整復(fù)可以在松解粘連的同時(shí)，幫助肌肉、肌腱恢復(fù)彈性，通過(guò)理筋和捋筋手法將“出槽”之“筋”(韌帶、神經(jīng)、軟組織纖維等)及“錯(cuò)縫”之“骨”理順扶正，骨正筋緩，達(dá)到理順肌筋、疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連、消除炎癥、整復(fù)錯(cuò)縫、滑利關(guān)節(jié)的目的。

　　郭劍華認(rèn)為，本病在早期應(yīng)該進(jìn)行病損關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即可有助于消腫，又可預(yù)防因周圍固定或因疼痛不動(dòng)而造成遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)功能障礙；在急性期后應(yīng)逐漸加強(qiáng)主動(dòng)及被動(dòng)的病患關(guān)節(jié)鍛煉，可防止關(guān)節(jié)粘連及活動(dòng)障礙。因?yàn)橹苿?dòng)時(shí)間越長(zhǎng)，粘連就越嚴(yán)重，功能障礙越明顯。所以郭劍華主張患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下早治療、早鍛煉，功能鍛煉應(yīng)始終貫穿于疾病治療的全過(guò)程。