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圖 1 a. 術(shù)前 CT 示小腦梗死及腦積水；b. 第二次術(shù)后 CT 示血腫清除，后顱窩充分減壓 患者女，63 歲。因突發(fā)眩暈、頭痛 24 h，神志不清 3 h 入院。查體：血壓 203／103 mm Hg，GCS 為 5 分，無眼球震顫，雙側(cè)瞳孔直徑約 2 mm，光反射遲鈍，頸抵抗，四肢肌力檢查不能配合、肌張力稍低，顱腦 CT 示小腦梗死及腦積水 (圖 1a)。全麻下行腦室外引流及枕下正中入路，左側(cè)梗死小腦大部分切除，后顱窩減壓術(shù)，術(shù)后返 NICU 監(jiān)護(hù)，第 1 天患者恢復(fù)良好，神志清楚，眩暈癥狀改善。 術(shù)后第 2 天突然出現(xiàn)血壓波動，高達(dá) 200／120 mm Hg，意識進(jìn)行性變差，隨即心跳呼吸驟停，雙側(cè)瞳孔散大，直徑約 6mm，光反射消失，立即予胸外心臟按壓，氣管插管，枕下傷口剪開縫線，迅速開放至枕骨大孔處，引流血腫約 5 ml。 呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)胸外心臟按壓，腎上腺素、阿托品靜推，電擊除顫，48 min 后心肺復(fù)蘇成功，全麻下再次行枕下正中入路，清除血腫約 1 ml，鏡下徹底止血后，留置引流管，送 ICU 監(jiān)護(hù)。術(shù)后第 1 天復(fù)查 CT 示血腫清除，后顱窩充分減壓 (圖 1b)。術(shù)后第 2 天清醒，GCS 10 分。出院時 ADL 評級Ⅱ級。 討論 小腦梗死發(fā)病率為 3．3％，病死率為 23％-25％。梗死以小腦后下動脈多見，大面積小腦梗死后繼發(fā)小腦水腫，使第四腦室受壓變形，伴有幕上梗阻性腦積水，進(jìn)而形成小腦扁桃體疝，腦干受壓，病情進(jìn)展迅速。小腦大面積梗死術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血發(fā)生率極低，而一旦出現(xiàn)對腦干的直接壓迫往往危及生命，極易發(fā)生心跳呼吸驟停，突然死亡。 心肺復(fù)蘇 30 min 心電示波直線，偶有細(xì)小室顫一般即停止搶救。然而近年來超長時間心肺復(fù)蘇成功的報(bào)道不斷增加。本例心肺復(fù)蘇在發(fā)生心跳呼吸驟停時就及時保障了氣道通暢及靜脈通道，及時解除了后顱窩血腫對腦干的直接壓迫和化學(xué)刺激，為后續(xù)的心肺復(fù)蘇做了充分準(zhǔn)備。經(jīng)心肺復(fù)蘇 48 min 后恢復(fù)自主心律，表明在較好的心臟功能基礎(chǔ)上，保障心肺腦等重要器官的供血，進(jìn)行較長時間的心肺復(fù)蘇也可獲得成功。 目前對于有明確心跳呼吸驟停病因的患者在復(fù)蘇后進(jìn)行積極的原發(fā)疾病治療是主要手段。本例的體會是心肺復(fù)蘇成功后進(jìn)行后顱窩手術(shù)，在小腦大面積梗死術(shù)后出血現(xiàn)心跳驟停的搶救中具有積極有效的作用。
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