表 1 患者經(jīng) A 型肉毒毒素治療情況

注： a 治療前 VAS 評分：連續(xù) 10 次疼痛發(fā)作平均評分；b 治療后 VAS 評分：連續(xù) 5 次疼痛發(fā)作平均評分；VAS：視覺模擬評分法；GCI：l 臨床改善綜合評分 (0= 無效，3= 明顯改善)

臨床資料患者女性，73 歲，因 "左下肢截肢后幻肢痛 22 年" 于 2012 年 7 月 12 日入院。患者 24 年前因左小腿前外側(cè)區(qū)發(fā)現(xiàn)一 10 cm × 10 cm 大小皮下腫塊，不可推動，行腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理提示惡性纖維瘤。術(shù)后 1 個月余刀口無法愈合，為安全起見行左股骨近端截肢術(shù)，術(shù)后 2 年左右出現(xiàn)左下肢幻肢感伴有幻肢疼痛，疼痛部位多在幻肢膝關(guān)節(jié)、小腿前區(qū)、足背及足趾，多呈針刺樣疼痛。

平均每天劇烈疼痛數(shù)次，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時不等，需服藥才能有所緩解，曾先后服用 "卡馬西平、復(fù)方對乙酰氨基酚" 等多種藥物，療效欠佳?；颊呒韧刑悄虿∈贰Ｈ朐后w檢：意識清楚，心肺腹無異常，左下肢股骨中段以下缺如，殘端可見弧形手術(shù)瘢痕，局部皮膚僵硬 (圖 1)。神經(jīng)系統(tǒng)體檢未見明顯異常。初步診斷為：(1) 左下肢截肢后幻肢痛；(2)2 型糖尿病。入院后完善相關(guān)檢查，行 "肉毒毒素" 注射治療。

注射方法：在徒手定位及肌電圖導(dǎo)引下進行左下肢殘端 A 型肉毒毒素注射，總劑量為 200 U(采用 0．9％氯化鈉注射液稀釋至 25 U／ml)。注射部位包括殘端肌肉電活動明顯的內(nèi)收肌群及皮膚瘢痕區(qū)域內(nèi)。疼痛程度采用 10 cm 視覺模擬評分法 (VisualAnalogue Scale，VAS) 評價，同時記錄患者劇烈疼痛發(fā)作頻率變化、起效時間、療效持續(xù)時間、治療前后 VAS 評分及不良反應(yīng)。

該患者 10 個月內(nèi)累計接受 3 次注射，注射情況詳見表 1。首次注射后 3 個月內(nèi)患者劇烈疼痛發(fā)作僅有 1 次，無其他不良反應(yīng)。首次注射 3 個月后，患者疼痛加劇，進行第 2 次肉毒毒素注射，方法及劑量同第 1 次。第 2 次注射 4 個月后患者再次疼痛發(fā)作，故接受第 3 次肉毒毒素注射，方法和劑量同前。目前隨訪 3 個月余，患者無劇烈疼痛發(fā)作。

討論

幻肢痛是患者主觀感到被截斷的肢體仍存在并伴有不同程度的疼痛，性質(zhì)各異，常見有刀割樣、針刺樣痛，伴有殘肢部皮膚冷熱改變和截端肌張力異常。截肢后幻肢痛發(fā)生率可高達 60％～80％，具體機制不清，其發(fā)病可能與感覺傳入的各個環(huán)節(jié)發(fā)生變化有關(guān)，如外周感受器、感覺傳入纖維、脊髓傳導(dǎo)通路、丘腦甚至皮質(zhì)興奮性出現(xiàn)改變，同時患者的心理因素也參與其發(fā)病。

幻肢痛治療困難，現(xiàn)有手段包括藥物治療、非藥物非侵入性治療策略 (如視覺反饋療法)，以及侵入性治療策略 (如殘端修補)。各種治療方案的療效報道不一，目前仍缺乏隨機雙盲對照的大樣本研究。本例患者就曾先后服用多種藥物，治療效果均欠佳。但在肌電圖的引導(dǎo)下將肉毒毒素注射至肌電活動明顯的殘端肌肉內(nèi)，結(jié)合瘢痕區(qū)域皮膚內(nèi)多點注射，患者 VAS 及臨床改善綜合評分均明顯改善，對止痛藥物的依賴明顯減少，對假肢的耐受性明顯提高。

目前肉毒毒素已被應(yīng)用于多種疼痛的治療，包括慢性頭痛、皰疹后神經(jīng)性疼痛等。2003 年，Kern 等首次報道應(yīng)用 A 型肉毒毒素成功治療幻肢痛的病例；Jin 等報道了應(yīng)用肉毒毒素治療 3 例幻肢痛患者并取得成功。

但肉毒毒素治療幻肢痛研究報道結(jié)果并非完全一致，Charrow 等報道了 8 例患者應(yīng)用肉毒毒素 (劑量為 300～500 U) 治療可以顯著減少殘肢的出汗癥狀及改善假肢的適應(yīng)功能，但在幻肢痛改善方面并未像之前 Kern 等報道的那樣取得良好療效，其注射方法采用了 1 cm 間隔的格子圖案皮內(nèi)注射，而不像我們注射在殘端肌肉電活動明顯的肌肉內(nèi)及皮膚瘢痕區(qū)域內(nèi)，這可能是造成療效差異的原因，說明肌電圖的使用可以提高治療效果。然而，由于病例有限，尚有待于大樣本量的隨機雙盲對照研究來進一步證實肉毒毒素對幻肢痛的療效。

A 型肉毒毒素注射有助于緩解幻肢痛的機制尚不十分明確，關(guān)于肉毒毒素治療疼痛已有報道的機制包括：(1) 抑制神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿釋放，產(chǎn)生化學(xué)性去神經(jīng)支配和松弛肌肉的作用；(2) 作用于肌梭 I a 傳入纖維降低肌梭活性從而調(diào)節(jié)感覺反環(huán)；(3) 抑制 C 或 A-δ神經(jīng)纖維痛覺神經(jīng)肽的局部釋放，降低痛覺的局部敏感性；(4) 逆向傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，直接調(diào)節(jié) P 物質(zhì)、腦磷脂的表達，影響中樞疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)，從而緩解疼痛。該患者疼痛的緩解可能是多種機制綜合作用的結(jié)果。

本例患者肉毒毒素治療后幻肢痛發(fā)作頻率及嚴重程度明顯改善，重復(fù)治療療效穩(wěn)定，無不良反應(yīng)，提示 A 型肉毒毒素可能成為難治性幻肢痛的治療新手段。

編輯： qianqian