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ellem：患者，男性，47 歲，農(nóng)民，從事養(yǎng)豬場管理工作 【主訴】間斷發(fā)熱伴頭痛，腰痛，膝蓋痛 3 月，再發(fā) 4 天 【現(xiàn)病史】患者 3 月前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，時伴畏寒，體溫最高到 40℃，伴頭痛，腰痛，膝蓋痛，乏力納差，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急，無夜間盜汗，無心悸，無惡心嘔吐。住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時考慮“傷寒“，經(jīng)對癥治療（具體不詳）12 天，體溫恢復(fù)正常，出院診斷“病毒性腦炎”。1 個半月前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴隨癥狀同前，當(dāng)?shù)剌斠褐委?1 天后熱退。10 天前發(fā)熱 2 天，性質(zhì)如前，當(dāng)時診斷“淋巴結(jié)炎”給青霉素治療后熱退。4 天前再次發(fā)熱，性質(zhì)如前，每次需退熱藥物方能退熱。來我院就診，查腹部以及泌尿系 B 超：脾臟腫大，前列腺炎癥。 甲狀腺＋頸部淋巴結(jié) B 超：左頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右側(cè)甲狀腺小結(jié)節(jié)，后腹膜掃查未見明顯異常。 胸片：右下肺近心膈角處及左肺第六后肋處結(jié)節(jié)灶，建議進(jìn)一步檢查。 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.8*10e9/l，嗜酸粒細(xì)胞 0.0％，血紅蛋白，血小板均正常，腎功能＋電解質(zhì)均正常。 門診給退熱，補(bǔ)液，信泰來，阿昔洛偉治療，效果不佳，為進(jìn)一步治療入院。 病來，患者發(fā)熱時胃納差，熱退后胃納如常，大便次數(shù)減少，3－4 天 1 次，發(fā)熱時小便發(fā)黃，熱退后正常，體重減輕約 10 余斤。 【既往史】闌尾炎切除術(shù)，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史。 【入院查體】T 39.6℃，R 20 次 / 分，鞏膜皮膚無黃染，鞏膜上布血絲，無貧血貌，全身皮膚無淤點(diǎn)淤斑，頸軟，克氏征陰性，左側(cè)頸部可及 3 枚黃豆大小腫大淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無壓痛，活動度可，心率 100 次 / 分，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，肺部呼吸音清，未及干濕羅音，腹平軟，肝肋下未及，側(cè)臥位脾臟肋下 2 指，質(zhì)中，無壓痛，肋脊角無叩痛，四肢活動自如，NS（－）。 ellem：患者入院后我們按照發(fā)熱待查的思路進(jìn)行排查， 首先排除感染性疾病，檢查結(jié)果如下： 血沉 37mm/h CRP 72.8mg/l ASO 正常 PPD 試驗(yàn)陰性，抗結(jié)核抗體陰性 傷寒抗體陰性 血吸蟲抗體陰性，弓形蟲抗體陰性，大便集卵試驗(yàn)陰性 傷寒抗體陰性 血培養(yǎng)無細(xì)菌生長 WBC3.9×10^9/l，N76.5％ 尿常規(guī)：隱血（＋），粘液絲（＋），蛋白質(zhì)（＋） 肺部 CT 未見異常 上腹部 CT 提示左側(cè)腎上腺增生，約 2*1.3cm 頭顱 CT 正常 腰穿腦脊液提示葡萄糖偏高，抗酸染色正常，墨汁染色正常。 空腹葡萄糖 8.4mmol/l（前一天下午 4 時入院，給 GS1000ml 補(bǔ)液到比較晚），餐后任何時候血糖 11.1mmol/l。 ellem：雖然可能存在空腹血糖調(diào)節(jié)受損以及糖耐量異常，但不能解釋患者反復(fù)發(fā)熱以及脾臟腫大，故未曾進(jìn)一步做 OGTT 試驗(yàn)鑒別?；颊甙l(fā)現(xiàn)腎上腺增生，但無高血壓，低血鉀，滿月臉，水牛背表現(xiàn)，ACTH+F，性激素全套，甲狀腺功能正常，血醛固酮以及腎素濃度結(jié)果未出。 ximeng783： 發(fā)熱待查患者中感染性病變占第一位，大約為 40％；結(jié)締組織病在發(fā)熱待查的病人中占了 30％左右，居第二位，第三位為惡性腫瘤，占 20％，還有其它原因不明的發(fā)熱。 就本病例特點(diǎn)： １，間斷發(fā)熱伴頭痛，腰痛，膝蓋痛 3 月，再發(fā) 4 天。 ２，T 39.6℃左側(cè)頸部可及 3 枚黃豆大小腫大淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無壓痛，活動度可，腹平軟，肝肋下未及，側(cè)臥位脾臟肋下 2 指，質(zhì)中，無壓痛。 ３，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.8*10e9/l，嗜酸粒細(xì)胞 0.0％，CRP 72.8mg/l 就本病例特點(diǎn)，還是考慮為傷寒治療不徹底復(fù)發(fā)，惡性淋巴瘤有待排除。 發(fā)熱待查一般我們都從最常見的疾病首先考慮，然后層層深入。該患者血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.8*10e9/l，嗜酸粒細(xì)胞 0.0％，在感染性疾病中能引起白細(xì)胞降低的最常見就是傷寒了，并且該患者的臨床表現(xiàn)可以用傷寒解釋。 診斷傷寒有以下二個標(biāo)準(zhǔn)： 傷寒的有臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):1, 在傷寒流行季節(jié)和流行地區(qū)有持續(xù)性高熱 (40-41 度), 為時 1-2 周以上, 并出現(xiàn)特殊中毒面容, 相對緩脈, 皮膚玫瑰疹, 肝脾腫大, 周圍血象白細(xì)胞總數(shù)低下, 嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失, 骨髓象中有傷寒細(xì)胞. 傷寒確診標(biāo)準(zhǔn):1, 從血, 骨髓, 尿, 糞便或玫瑰疹刮取物中, 任一種標(biāo)本分離到傷寒桿菌,2, 血清特異性抗體陽性肥達(dá)氏反應(yīng) "O" 抗體凝集效價 >=1:80."H" 抗體凝集效價 >=1:160. 如恢復(fù)期效價增高 4 倍以上者更有意義. 根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，要確立目前要做的是什么？目前還是要查血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)來進(jìn)行病原學(xué)確診。同時該患者４７歲，左頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，經(jīng)抗炎治療后出再反復(fù)發(fā)熱，要考慮惡性淋巴瘤的可能，可以做個腹部胸部ＣＴ檢查，看看有無相應(yīng)淋巴結(jié)腫大。 治療上目前可繼續(xù)抗感染治療及對癥處理。 阿昔洛偉是繼續(xù)用還是不用值得考慮一樣，抗生素個人覺得目前病原學(xué)依據(jù)不足，還是選廣譜如喹諾酮類等。 ellem：同意 ximeng783 關(guān)于傷寒的分析。比較后悔入院當(dāng)時給的是特治星治療，治療 3 天無效就停用，如果給二三代頭孢以及喹諾酮類藥物，即使無效也有鑒別診斷價值，因?yàn)閭畬︵Z酮類藥物還是非常敏感的。 ellem：因?yàn)楫?dāng)時沒有感染的依據(jù)，所以進(jìn)一步排除非感染性疾?。罕热缌馨土?，結(jié)締組織疾病以及惡性腫瘤。 相關(guān)檢查如下： ANA 全套陰性。 心超：左室增大，左室假腱索； 生化：谷丙，谷草轉(zhuǎn)氨酶 1 倍升高，球蛋白輕度升高，LDH 正常。 血蛋白電泳：γ球蛋白增多； 免疫球蛋白＋補(bǔ)體：IgM 下降，余正常（只有 IgM，IgG，IgA 三項(xiàng)）； ASO,RF 均正常； 腫標(biāo)：鐵蛋白：1115.4ng/ml； 凝血功能全套：纖維蛋白原：4.7g/l，APTT 54.3s（30-44）； 血 NAP 積分：30％，50 分； 骨髓常規(guī)：粒系增生活躍，輕度核左移?；顧z：造血組織增生活躍； 骨髓培養(yǎng)以及血，骨髓 IgH＋TCR 結(jié)果未到； 患者免疫球蛋白升高，但不是 IgM，IgG，IgA 的一種，可能是 IgH 或者 IgE。 ellem：入院后治療經(jīng)過：抗生素治療如上述，無效后停用，入院后 5 天開始戴芬 1 片 qd 治療，白天體溫正常，但夜間體溫上升，入院第 6 天改戴芬 1 片 bid 治療后，患者體溫一直正常。每天查體，左頸部淋巴結(jié)無變化，脾臟無明顯增大?，F(xiàn)為入院第 12 天，今天查體時發(fā)現(xiàn)脾臟明顯變軟，肋下剛及。后復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但嗜酸性粒細(xì)胞比例仍偏低，給復(fù)方益肝靈治療后肝功能恢復(fù)正常。 ellem：討論內(nèi)容：關(guān)于這一例病人的診斷，諸位有什么意見，是非感染性疾病還是感染性疾病？還可以做那些進(jìn)一步的檢查鑒別？如何解釋用非甾體消炎藥以后脾臟變軟，縮??？ 水兒： 1. 他的血培養(yǎng)、骨髓 培養(yǎng)結(jié)果出來了嗎？ 2. 傷寒病程大多為 4 周，現(xiàn)在病歷報告為 3 個月，有些不相符。 3. 布氏桿菌病可以考慮： 1）患者從事養(yǎng)豬場管理工作；2）此病典型的患者可以有發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾淋巴結(jié)腫大、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等表現(xiàn)，且發(fā)熱多為波狀熱。血清學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)合、流行病學(xué)資料、臨床資料可以診斷 4. 建議樓主抽血送檢布氏桿菌病抗體結(jié)合臨床來診斷是否是布氏桿菌病。 ellem：患者雖然在養(yǎng)豬場工作，但是主要從事管理，基本不接近豬圈，而且發(fā)病前幾個月很少去養(yǎng)豬場。 患者血培養(yǎng)陰性，骨髓培養(yǎng)結(jié)果未出。 因?yàn)榛颊咂⑴K縮小明顯，我們今天進(jìn)一步查血中指標(biāo)，結(jié)果如下： 血沉 23mm/h （入院時 37mm/h） CRP 5.6mg/l （入院時 72.8mg/l） 鐵蛋白 650 ng/ml （入院時 1115.4ng/ml） 均明顯好轉(zhuǎn)。 虛空之歌：可以考慮鉤體病. ellem：體溫 >39℃，熱退后如常，伴關(guān)節(jié)疼痛，脾臟大，血中 ANA，RF 陰性，骨髓提示輕度核左移，急性相蛋白 CRP, 鐵蛋白均明顯升高，抗生素治療無效。 是否考慮成人 still 病 但追問病史患者入院前 3 天每天激素治療（患者對于入院前 3 天曾用激素較為肯定，之前則否認(rèn)曾用激素），用時體溫正常，約 10 小時候體溫再度上升。 成人 still 病的一個特點(diǎn)是對激素敏感，這名病人似乎并不敏感，反而對非甾體消炎藥敏感，這一點(diǎn)不甚支持。 而且成人 still 病不治療情況下體溫可正常 1 個多月嗎？ 姜大任： 本病有以下特點(diǎn)：１，周期性發(fā)熱；２，淋巴結(jié)腫大，脾腫大，白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度降低；３，抗菌治療無效。 診斷考慮傷寒、淋巴瘤外，組織細(xì)胞性壞死性淋巴結(jié)炎也不能除外。 壞死性淋巴結(jié)炎由日本人 Kikuchi 等 1972 年首次報道，是一種少見的、良性、自限性疾病，臨床上易與惡性淋巴瘤相混淆，病因尚不明確，可能與病毒感染或免疫反應(yīng)有關(guān)。臨床經(jīng)過可呈急性或亞急性。發(fā)病時有高熱，熱型不等（多為周期熱），淋巴結(jié)腫大常以頸、腋部位多見。直徑一般 <3cm，可有隱痛或輕度觸痛，腫大的淋巴結(jié)由幾個至十幾個不等，質(zhì)軟或中等度硬，活動無粘連、融合，局部皮膚可有灼熱或潮紅。部分患者伴有肝脾腫大及不定型皮疹，例 1 在病程中出現(xiàn)麻疹樣皮疹。白細(xì)胞可減少至（3.0～4.0）×10 9 /L，部分患者有貧血。穿刺細(xì)胞學(xué)常誤診為普通淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)活檢是診斷本病的可靠方法。本病為自限性疾病，病程 1～3 個月，也有長達(dá) 24 個月，部分患者可反復(fù)發(fā)作，預(yù)后多良好，抗生素治療無效，一旦確診，即可應(yīng)用激素治療。應(yīng)注意與淋巴結(jié)結(jié)核、非特異性淋巴結(jié)炎及傳染性單核細(xì)胞增多癥等相鑒別。 治療方法：強(qiáng)的松 30～40mg／d，體溫下降、淋巴結(jié)縮小、血象恢復(fù)正常，即可逐漸減量至停止用藥。另外建議常規(guī)行 HIV 檢測以排除之。 wyl2007：附紅體病應(yīng)排除。 ellem：患者診斷未明出院隨訪，繼續(xù)戴芬治療。 現(xiàn)出院 20 天，戴芬治療 35 天來院復(fù)查。 訴出院后每日早上服戴芬 1 顆 qd 治療，無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛。1 周前早上漏服 1 顆戴芬，晚上補(bǔ)服，此后一直晚上服藥，每日到服藥前出現(xiàn)頭暈，關(guān)節(jié)酸痛，持續(xù)至入睡，測體溫不高。 來院復(fù)查： 脾臟 B 超：脾臟 4.69cm（入院時為 4.8cm）。 CRP 12.2 mg/l（出院時 5.6） 鐵蛋白 360.7gn/ml（出院時 650） 血沉 35mm/h（出院時 23） ellem：患者復(fù)查后改戴芬 1 顆 bid 治療 3 天，現(xiàn)無頭暈，無關(guān)節(jié)疼痛，囑定期門診復(fù)查。 |
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