歐洲心臟病學(xué)會（ESC）于 2014 年 7 月 22 日發(fā)布了一篇有關(guān)阿司匹林心血管疾病（CVD）一級預(yù)防領(lǐng)域的指南意見書，刊登于 JACC 雜志。在新指南聲明中，ESC 不僅回顧匯總了現(xiàn)階段阿司匹林研究領(lǐng)域的成就，也給出了一個 ESC 委員會認(rèn)可的階段性結(jié)論：

推薦在心血管疾病一級預(yù)防中使用低劑量阿司匹林，適用人群為 CVD 風(fēng)險率較高的患者。此類患者在該方案下出血事件風(fēng)險率無升高，其中 CVD 高風(fēng)險率定義為包括死亡、心梗及卒中在內(nèi)的主要心血管事件數(shù)≥2/100 病人年（PYs，person-years）。

以下為聲明概述，其中涉及到的一些阿司匹林最新成果的詳細(xì)內(nèi)容可參閱以下文章：1、剪不斷理還亂：阿司匹林與癌癥；2、嚴(yán)曉偉：阿司匹林一級預(yù)防；3、ACCP9 指南解讀及阿司匹林獲益機(jī)制分析。

ESC 首先指出，現(xiàn)階段人們已經(jīng)認(rèn)識到抗血小板藥物在 CVD 預(yù)防中的重要性，而且阿司匹林似乎是一種理想的抗血小板藥物，但是人們對于無 CVD 病史及一些其他類型的患者的阿司匹林治療收益 / 風(fēng)險比值始終存在爭議，而且阿司匹林的副作用也不容忽視。

因此，基于最新研究的成果，ESC 專家組力求找出有關(guān)阿司匹林 CVD 一級預(yù)防藥效及安全性的證據(jù)，并提供切實可行的指南內(nèi)容。

一、回顧整合研究成果

ESC 此次入組了眾多有關(guān)阿司匹林的 RCTs，進(jìn)行了 Meta 分析，同時 ESC 委員會也將其他有關(guān)阿司匹林的階段性結(jié)論或指南內(nèi)容納入其研究視野。

1. 評估患者基線風(fēng)險率

• 常用 CVD 基線風(fēng)險率評估工具包括，F(xiàn)ramingham 冠心?。–HD）風(fēng)險評估積分、國民風(fēng)險表格、ESC SCORE 評分系統(tǒng)以及 AHA/ACC 最近頒布的 AHA/ACC 工作組風(fēng)險評估方程。

• 10 年冠脈事件分度上，F(xiàn)ramingham CHD 風(fēng)險評估積分低危為＜10%，中危 10% 至 20%，高危＞20%；ESC SCORE 通過 10 年致死性動脈粥樣硬化事件分度，低危＜1%，中?！?% 且＜5%，高?！?% 且＜10%，極高?！?0%。

• 換算關(guān)系，一般來說 1% 的致死性動脈粥樣硬化事件風(fēng)險相當(dāng)于 3% 的冠脈事件風(fēng)險率，這種比例在老年人會變低，因為后者很可能導(dǎo)致死亡。

2. 最新研究成果匯總

• 阿司匹林的優(yōu)勢為，在各個 CHD 危險分組都可以降低心梗率，但是風(fēng)險率越高，效果越明顯；缺點是，使用后出血事件與患者 CHD 風(fēng)險率成正比。阿司匹林對卒中似乎并無作用，且輕度降低患者死亡率。

• 對于存在糖尿病或無癥狀型外周動脈疾?。≒AD）的特殊患者，現(xiàn)階段研究并不支持阿司匹林存在明顯 CHD 預(yù)防作用。

3. 阿司匹林不良反應(yīng)

• 主要包括消化道出血及顱外出血等出血事件。

• 近期研究指出阿司匹林或可升高出血性腦卒中風(fēng)險率。

4. 糖尿病患者阿司匹林 CVD 一級預(yù)防

• 與同齡人及同性別人群比較，糖尿病患者 CVD 風(fēng)險率一般會升高 1 到 3 倍。

• 多數(shù)研究指出，無 CVD 病史的糖尿病患者的 CVD 風(fēng)險率明顯低于有 CVD 病史的非糖尿病患者。

• 多數(shù)研究顯示阿司匹林在糖尿病患者 CVD 預(yù)防方面的作用劣于非糖尿病患者。

5. 阿司匹林預(yù)防癌癥

• 現(xiàn)階段該領(lǐng)域研究顯示，阿司匹林可以降低癌癥患者的全因死亡率，結(jié)果存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

• 現(xiàn)階段該領(lǐng)域研究尚缺乏統(tǒng)一的 CVD 風(fēng)險率基線水平且有待統(tǒng)一阿司匹林劑量。

6. 阿司匹林的凈臨床收益

• 總的來看，阿司匹林存在凈臨床收益，但具體量化結(jié)果較難衡量。

• 盡管阿司匹林預(yù)防缺血事件方面的收益會被出血事件增多掩蓋，但可以肯定的是阿司匹林降低死亡率方面的作用。

二、近期部分指南及 ESC 新指南推薦

1. 指南對比

2012 年 ESC 指南指出，由于出血事件風(fēng)險率升高，不推薦在“無心血管或腦血管疾病的患者”使用阿司匹林與氯吡格雷。但是美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）指南內(nèi)容為，對于年齡超過 50 歲的無癥狀 CHD 患者可使用每日 75mg 至 100mg 的阿司匹林預(yù)防治療。

ACCP 指南指出患者是否存在糖尿病并不影響阿司匹林的效果，以下為美國糖尿病協(xié)會、AHA 及 ACC 指南內(nèi)容：

• 對于 10 年 CVD 事件風(fēng)險率超過 10% 且無出血事件風(fēng)險因素的糖尿病患者，阿司匹林是一級預(yù)防的理想選擇。

• 對于 CVD 事件低危組的糖尿病患者，避免使用阿司匹林。

• 對于 CVD 事件中危組的糖尿病患者，可以考慮使用阿司匹林。

2.ESC 新指南

ESC 指南指出，臨床醫(yī)生需以基線風(fēng)險率為準(zhǔn)繩制定適用于患者個體的阿司匹林方案，因此需要制定適度的閾值標(biāo)準(zhǔn)用以指導(dǎo)方案制定。ESC 新指南內(nèi)容如下：

• 對于主要心血管事件數(shù)≥2/100 病人年的患者群體，阿司匹林利大于弊。

• 對于主要心血管事件數(shù)＜1/100 病人年的患者群體，阿司匹林受益不明顯。

• 對于主要心血管事件數(shù)處于 1 至 2/100 病人年的患者群體，可按下表制定方案。

注：對于風(fēng)險率處于 10% 至 20% 的患者，* 及 ** 步驟需謹(jǐn)慎判斷，確保準(zhǔn)確；** 步驟作為阿司匹林治療參考，用以及時調(diào)整方案。

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