作者:袁祖貽(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

臨床上，在抗血小板治療方面存在很多不規(guī)范的現(xiàn)象，這與目前影響抗血小板治療因素尚未確定有很大關(guān)系。對(duì)此，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院袁祖貽教授從抗血小板藥物的療效監(jiān)測(cè)證據(jù)和近年來(lái)的指南共識(shí)兩方面進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

1 抗血小板藥物治療存在多樣性

1.1 血栓形成過(guò)程中血小板的重要作用

在血栓形成過(guò)程當(dāng)中，血小板的激活主要有兩個(gè)途徑：一是組織因子途徑，另一個(gè)是膠原暴露途徑。血管內(nèi)皮破裂后會(huì)暴露出膠原蛋白和組織因子，膠原暴露途徑是通過(guò)激活COX-1系統(tǒng)、血栓素A2受體和ADP受體，終由P2Y12受體激活血小板；而組織因子則通過(guò)凝血酶直接激活血小板而導(dǎo)致血栓形成。活化的血小板要繼續(xù)發(fā)揮作用還需要纖維蛋白GPⅡb/Ⅲa受體的輔助作用。

在觸發(fā)凝血過(guò)程中起核心作用的是血小板的活化。血小板活化表現(xiàn)為下述三項(xiàng)反應(yīng)：①粘附反應(yīng)，血小板粘附于局部膠原，同時(shí)由于其胞漿內(nèi)微絲和微管的收縮而變形，血小板的顆粒逐漸消失而使胞漿同質(zhì)化。②釋放反應(yīng)，血小板的α顆粒和致密顆粒的內(nèi)容物向血小板外釋出，其中ADP對(duì)經(jīng)過(guò)此處血液中的血小板不斷互相粘集起了重大作用。③粘集反應(yīng)，促使血小板彼此粘集成集群的因子主要是ADP、血栓素A2和凝血酶。隨著血小板愈粘集越多，活化后釋出的ADP也越多，粘集堆逐成為不可復(fù)性。促成不可復(fù)性粘集的另一因子是血小板活化時(shí)所生成的血栓素A2，后者既有強(qiáng)大的促粘集性，又有使血小板發(fā)生釋放反應(yīng)的功能。在凝血因子Ⅻ（內(nèi)途徑）和Ⅶ（外途徑）分別被膠原和組織因子所激活、凝血反應(yīng)的產(chǎn)物凝血酶形成后，凝血酶、ADP、血栓素A2共同使血小板粘集堆成為持久性。血栓形成是以在膠原暴露的局部形成持久性血小板粘集堆開(kāi)始的，因此在血栓形成過(guò)程當(dāng)中，血小板發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。

1.2 P2Y12受體拮抗劑氯吡咯雷存在明顯不足

通過(guò)血小板的激活路徑可尋找到拮抗血小板的一些主要靶點(diǎn)。臨床上抗血小板藥物種類如阿司匹林、P2Y12拮抗劑、PDE抑制劑及GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑等，而其中P2Y12受體拮抗劑近年來(lái)受到了極高的關(guān)注。

在抗血小板的治療過(guò)程中，阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑氯吡咯雷在諸多領(lǐng)域已取得諸多開(kāi)拓性進(jìn)展：UA/NSTEMI患者選擇單純藥物、PCI或CABG術(shù)及經(jīng)溶栓后STEMI患者和擇期PCI患者缺血事件發(fā)生；雙聯(lián)抗血小板治療較之單用阿司匹林，能減少PCI術(shù)后主要心血管不良事件和支架內(nèi)血栓事件發(fā)生等。氯吡咯雷雖然已在臨床上應(yīng)用了十幾年，但仍存在明顯的不足。作為一種前藥，氯吡咯雷需經(jīng)肝藥酶P450系統(tǒng)代謝轉(zhuǎn)化為有活性的巰基代謝物，起效較慢。其藥代動(dòng)力學(xué)反應(yīng)個(gè)體差異性較大，不同個(gè)體經(jīng)氯吡咯雷誘導(dǎo)的血小板抑制程度呈高度多樣性。

德國(guó)一項(xiàng)納入了480例冠狀動(dòng)脈病患者的研究，讓不同組別的患者接受ASA和氯吡咯雷治療，然后對(duì)患者的血小板進(jìn)行功能檢測(cè)。研究發(fā)現(xiàn)，11％的患者對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集存在低反應(yīng)，而8.8％的患者對(duì)膠原誘導(dǎo)的血小板聚集有低反應(yīng)，2.9％的患者對(duì)兩者都存在低反應(yīng)性。有專家認(rèn)為，氯吡格雷在通過(guò)肝臟代謝時(shí)存在很多吸收代謝的因素，因而導(dǎo)致其抗血小板治療存在多樣性。氯吡咯雷反應(yīng)多樣性的影響因素體主要現(xiàn)在活性代謝產(chǎn)物的生成過(guò)程中：（1）活性代謝產(chǎn)物的生成；（2）CYP2C19的多態(tài)性；（3）影響CYP2C19活性的藥物之間的交互作用；（4）CYP2C19功能的表觀遺傳學(xué)影響。這些因素都會(huì)影響氯吡咯雷轉(zhuǎn)化為活性代謝藥物。此外，還包括腸道吸收、患者的臨床特征、患者依從性差、藥物的分布情況及遺傳和環(huán)境對(duì)P2Y12受體濃度和功能造成影響。

1.3 新研發(fā)的抗血小板藥物是否存在多樣性

新研發(fā)的抗血小板藥物是否存在多樣性呢？一篇題為'Randomized assessment of ticagrelor versus prasugrel antiplatelet effects in patients withST-segment-elevation myocardial infarction.'的文章，采用VerifyNow分析法進(jìn)行檢測(cè)，將55例行PCI治療的STEMI患者隨機(jī)分為普拉格雷組（60 mg/10 mg）和替格瑞洛組（180 mg/90 mg），隨訪5天，分別在隨機(jī)時(shí)和隨機(jī)后1，2，6，24 h以及5 d檢查血小板活性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受替格瑞洛或普拉格雷治療的STEMI患者在2 h后，分別有46.2％和34.6％的患者出現(xiàn)血小板低反應(yīng)。雖然替格瑞洛和普拉格雷臨床治療效果不錯(cuò)，但在某些患者身上仍然存在反應(yīng)多樣性。

1.4 決定血小板活性抑制的最佳“Sweet Spot”

決定血小板活性抑制的最佳“Sweet Spot”假設(shè)，即通過(guò)劑量調(diào)整達(dá)到藥物有效性和安全性的平衡。

假設(shè)在雙聯(lián)抗血小板治療中存在尚未形成的血栓，又沒(méi)有發(fā)生出血區(qū)間，如果臨床醫(yī)師在抗血小板治療過(guò)程中，對(duì)患者使用劑量不足的抗血小板藥物，出血事件的發(fā)生率會(huì)降低，而血栓事件的發(fā)生率會(huì)增高；如果加強(qiáng)抗血小板治療，血栓事件發(fā)生率會(huì)降低，而出血事件發(fā)生率則顯著增高。血小板反應(yīng)多樣性是指同一種抗血小板藥物所產(chǎn)生的不同抗血小板效應(yīng)。通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，血小板低反應(yīng)者的血小板聚集抑制力不足，可能會(huì)發(fā)生較高的血栓事件。而血小板高反應(yīng)者的血小板聚集過(guò)度抑制，可能引發(fā)較高出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，目前尚缺乏統(tǒng)一評(píng)價(jià)血小板反應(yīng)多樣性的概念。

2 CYP2C19基因的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

在CYP2C亞家族中，CYP2C19亞型對(duì)藥物反應(yīng)起著關(guān)鍵性的作用，因?yàn)樗鼈兊幕钚源嬖陲@著的個(gè)體差異，表現(xiàn)為遺傳多態(tài)性，從而產(chǎn)生血藥濃度的個(gè)體差異。CYP2C19酶參與多種外源性物質(zhì)代謝如：藥物、酒精、抗氧化劑、有機(jī)溶劑、染料、環(huán)境污染物質(zhì)等。從理論上講，所有的藥物代謝酶都具有遺傳多態(tài)性。而絕大多數(shù)藥物代謝酶的多態(tài)性是一種單基因多態(tài)性，是由于同一基因位點(diǎn)上具有多個(gè)等位基因引起的。遺傳學(xué)的改變使CYP450酶表現(xiàn)出遺傳多態(tài)性，并且具有明顯個(gè)體、種族或地域差異。

等位基因編碼的代謝酶具有不同的代謝能力：正常野生型表現(xiàn)為快代謝型（EM）；絕大多數(shù)突變型等位基因，因堿基的突變、插入或缺失而造成酶代謝能力降低，表現(xiàn)為慢代謝型（PM），這對(duì)治療的個(gè)體反應(yīng)和藥物毒副作用都產(chǎn)生重要影響。

細(xì)胞色素CYP2C19基因位點(diǎn)檢測(cè)在國(guó)際上研發(fā)較早，近年來(lái)國(guó)內(nèi)也進(jìn)行了許多相關(guān)的研究。目前已知的影響CYP2C19功能的顯性基因大致有以下幾種：1、無(wú)功能等位基因*2，*3，*4，*5，*6，*7，*8型等（*2為主要）；2、正常酶活性的基因是CYP2C19*1；3、增強(qiáng)功能基因是CYP2C19*17。發(fā)表于JAMA上題為'Reduced-Function CYP2C19 Genotypeand Risk of Adverse Clinical OutcomesAmong Patients Treated With ClopidogrelPredominantly for PCI'的文章對(duì)人群中CYP2C19低功能等位基因的百分比進(jìn)行了研究和分析。共有9685例患者參與，其中白種人占95.8％，且91.3％的患者沒(méi)有進(jìn)行PCI治療。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，未攜帶或野生型占總百分比的71.5％，雜合子占26.3％，純合子或混合雜合子占2.2％。有研究表明，攜帶CYP2C19低功能等位基因的患者發(fā)生心血管事件（MACE）和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)將更高。

中國(guó)人攜帶純合子和雜合子的比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美人群。CYP2C19屬于慢代謝型的基因，可能會(huì)影響氯吡咯雷的濃度，若能將慢代謝型的等位子看成一個(gè)純合子，則將會(huì)增高發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)比而言，雜合子患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)低一些。但是，有數(shù)據(jù)表明CYP2C19的代謝表型并不影響使用氯吡咯雷藥物的患者預(yù)后。對(duì)于未行PCI治療的患者，使用氯吡咯雷的臨床獲益相對(duì)較低，而血栓風(fēng)險(xiǎn)越高的患者在雙聯(lián)抗血小板治療過(guò)程中的臨床獲益則越大。另有研究表明，CYP2C19基因型對(duì)使用氯吡咯雷患者預(yù)后的影響在PCI亞組中更為顯著。

對(duì)此，美國(guó)FDA的警示提示：在臨床工作中，可通過(guò)檢測(cè)CYP2C19基因或根據(jù)該基因型來(lái)調(diào)整治療策略，如調(diào)整藥物使用劑量或換藥等，但該基因型并非必須要檢測(cè)，不檢測(cè)也符合法律規(guī)范。因而，在美國(guó)抗血小板治療中，臨床醫(yī)師在藥物選擇方面依然傾向使用氯吡咯雷，而歐洲的情況與美國(guó)則有所不同。

3 血小板檢測(cè)相關(guān)臨床研究

3.1 很多影響抗血小板治療因素尚未確定

ELEVATE研究是目前最新的一項(xiàng)臨床研究，該研究納入335例穩(wěn)定性冠心病患者，氯吡咯雷75 mg／日（發(fā)生心肌梗死或行PCI治療后＞4周且＜6月）。實(shí)際做基因檢測(cè)的患者為333例，將247例無(wú)CYP2C19*2型基因攜帶的患者隨機(jī)分入不同氯吡咯雷劑量組（75 mg、150 mg）；86例攜帶CYP2C19*2型基因（80例雜合子，6例純合子）隨機(jī)分入不同氯吡咯雷劑量組（75 mg、150 mg、225 mg、300 mg）。兩組患者均給藥14天后測(cè)試血小板功能（VASP及P2Y12）并評(píng)估事件。該研究的主要目的在于監(jiān)測(cè)患者攜帶的基因型，根據(jù)不同的基因型來(lái)調(diào)整用藥。最終結(jié)果顯示：未攜帶正?；蛐偷幕颊?，血小板低反應(yīng)性事件發(fā)生比較少；雜合子型患者，通過(guò)增加藥物劑量也可降低血小板的低反應(yīng)性；純合子型患者，即使增加了藥物劑量，由75 mg增加至300 mg，也不能解決低反應(yīng)性問(wèn)題。因此，大多數(shù)患者氯吡咯雷的反應(yīng)多態(tài)性問(wèn)題不能以CYP2C19基因途徑及已知臨床因素來(lái)解釋，回歸模型也僅能解釋14.5％的血小板反應(yīng)，臨床上還有很多因素會(huì)影響氯吡咯雷的反應(yīng)性。盡管控制或排除多態(tài)性（CYP2C19，CYP3A5，ABCB1，PON1）、患者依從性差、飲食、吸煙、聯(lián)合用藥（包括PPI和他?。?、飲酒、地域以及治療前的血小板超敏因素，氯吡咯雷在不同個(gè)體間的藥代學(xué)和藥效學(xué)變化仍較大。目前已經(jīng)確認(rèn)的因素在氯吡咯雷的藥代學(xué)多樣性變化中僅占18％，在血小板反應(yīng)多樣變化中占35％～65％。所以，很多影響抗血小板治療的因素還尚未被確定。

3.2 血小板功能檢測(cè)方法

檢測(cè)血小板反應(yīng)性的方法有多種，包括測(cè)定集合度的方法——透光率集合度測(cè)定（LTA）、床旁檢測(cè)技術(shù)PFA-100、VerifyNow，以及血管舒張劑刺激磷蛋白(VASP)、Multiplate、血栓彈力描記圖（TEG）等。其中，LTA是血小板功能檢測(cè)經(jīng)典金標(biāo)準(zhǔn)，雖然價(jià)格便宜，但這一檢測(cè)方法并未標(biāo)準(zhǔn)化，且HRPR切點(diǎn)范圍較大；VASP特異性高，但需要流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)；VerifyNow為臨床最常用的床旁檢測(cè)方法之一，開(kāi)展了許多大型臨床研究，對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

雖然血小板功能檢測(cè)方法多樣，但在各種檢測(cè)方法中，血小板功能的臨界值各不相同，而且同一方法在不同的檢測(cè)時(shí)間，血小板的反應(yīng)也有顯著差異。

POPULAR研究為目前最大的一項(xiàng)評(píng)估血小板功能檢測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值的試驗(yàn)，入組1069例進(jìn)行擇期冠狀動(dòng)脈支架置入并應(yīng)用氯吡格雷治療的患者，分析不同檢測(cè)方法對(duì)VPR及1年復(fù)合缺血終點(diǎn)（包括全因死亡、非致死性急性心梗、支架血栓、缺血性卒中）的評(píng)估價(jià)值。結(jié)果顯示：僅LTA（P＜0.001）、VerifyNow（P＜0.001）和Plateletworks（P＝0.005）檢測(cè)結(jié)果與臨床結(jié)局顯著相關(guān)，但各種血小板功能檢測(cè)方法總體預(yù)測(cè)價(jià)值不高，各方法的曲線下面積（AUC）為0.50～0.63，敏感性和特異性均＜65％，并且這些檢測(cè)方法均不能預(yù)測(cè)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，不同血小板功能檢測(cè)方法總體臨床預(yù)測(cè)價(jià)值并不高。

3.3 血小板功能檢測(cè)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的探索

TRILOGY-ACS研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、雙模擬對(duì)照及事件驅(qū)動(dòng)試驗(yàn)，該研究納入9326例不穩(wěn)定性心絞痛（UA）／非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）事件發(fā)生10天內(nèi)的非血運(yùn)重建治療患者。其中27.5％（2564例）患者參與血小板功能亞組研究，接受普拉格雷和氯吡格雷治療的患者例數(shù)分別為1286例、1278例。通過(guò)VerifyNow P2Y12檢測(cè)普拉格雷與氯吡格雷組基線、隨機(jī)化后2 h及1、3、6、12、18、24、30個(gè)月的血小板功能。結(jié)果顯示，與氯吡格雷組比較，普拉格雷組人群血小板抑制均更強(qiáng)。但氯吡格雷組和普拉格雷組主要終點(diǎn)事件（30個(gè)月心血管死亡、心?；蜃渲校┌l(fā)生率無(wú)顯著差異（P＝0.29）（圖1）。該研究結(jié)果提示，更強(qiáng)的血小板功能抑制并不能減少接受非血運(yùn)重建治療非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）患者臨床缺血事件的發(fā)生。

ARCTIC研究將受試者分為兩組，一組是目前常規(guī)的抗血小板治療，患者服用氯吡咯雷的常規(guī)劑量；另一組是檢測(cè)血小板功能，根據(jù)血小板功能來(lái)及時(shí)調(diào)整藥物劑量，甚至可將氯吡咯雷替換成替格瑞洛或普拉格雷等。受試組1年主要終點(diǎn)為支架置入1年后的死亡、心梗、支架內(nèi)血栓、卒中或緊急血運(yùn)重建組成的復(fù)合終點(diǎn)；次要終點(diǎn)為支架血栓或緊急血運(yùn)重建。隨訪1年結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)論檢測(cè)與否兩組之間無(wú)顯著差異。該項(xiàng)研究提示：在接受冠脈支架植入的患者中，檢測(cè)血小板功能，并激活檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療的策略并不能改善患者的臨床結(jié)局。

TRILOGY-ACS和ARCTIC兩項(xiàng)研究認(rèn)為：常規(guī)血小板功能檢測(cè)在服用第二代及第三代噻吩并吡啶類抗血小板聚集藥ACS患者的治療管理中沒(méi)有發(fā)揮作用。另有TRANSLATE-ACS研究，其研究的主要終點(diǎn)為出院前調(diào)整ADP受體抑制劑的發(fā)生率，該研究的臨床提示常規(guī)血小板功能測(cè)試對(duì)臨床調(diào)整抗血小板藥物并沒(méi)有很大影響。因而，在目前并沒(méi)有RCT研究表明MI患者根據(jù)血小板監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療可改善遠(yuǎn)期預(yù)后的情況下，美國(guó)的臨床實(shí)踐仍傾向于使用氯吡咯雷。

3.4 歐美及中國(guó)指南均未推薦血小板功能檢測(cè)為常規(guī)項(xiàng)目

鑒于血小板功能檢測(cè)技術(shù)條件和現(xiàn)有檢測(cè)方法的不足，現(xiàn)有的試驗(yàn)證據(jù)也不足以充分推薦臨床常規(guī)進(jìn)行基因型檢測(cè)或血小板功能檢測(cè)。歐美及中國(guó)指南在是否推薦血小板功能檢測(cè)為常規(guī)項(xiàng)目時(shí)均作出了明確的答復(fù)。

2013年ACCF/AHA指南指出：對(duì)于急性STEMI患者血小板功能檢測(cè)及基因是否為患者帶來(lái)獲益仍然不確定。2013年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)表在《中華心血管病雜志》上的“抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)”指出：（1）VPR由多因素決定，基因多態(tài)性所致血小板反應(yīng)性差異對(duì)個(gè)體臨床結(jié)果影響還不能肯定，CYP2C19基因型檢測(cè)臨床應(yīng)用價(jià)值有限，不推薦常規(guī)進(jìn)行；（2）可對(duì)存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者聯(lián)合進(jìn)行傳統(tǒng)光電比濁法和新型快速血小板功能檢測(cè)；（3）存在氯吡咯雷低反應(yīng)性時(shí)可增加氯吡咯雷劑量，加用或換用抗栓藥，需要注意患者的高出血風(fēng)險(xiǎn)；（4）新型P2Y12受體抑制劑可能是更好的治療選擇。

4 總 結(jié)

血小板功能檢測(cè)及反應(yīng)多樣性是目前研究的熱點(diǎn)，但血小板功能檢測(cè)目前沒(méi)有公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。血小板反應(yīng)多樣性與多種因素相關(guān)，在目前檢測(cè)方法不能普及、檢測(cè)結(jié)果與患者轉(zhuǎn)歸之間相關(guān)性不明確的情況下，多項(xiàng)指南不推薦將血小板功能檢測(cè)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。因此，在選擇治療方案時(shí)必須全面評(píng)估患者的病情及可能影響血小板活性的各種因素，權(quán)衡抗血小板治療策略的療效、安全性，以達(dá)到最佳獲益、風(fēng)險(xiǎn)比。個(gè)體化抗血小板治療的價(jià)值需要在未來(lái)進(jìn)一步探討。