隨著人們對血小板在動脈粥樣硬化血栓形成事件中關鍵作用認識的不斷深入，抗血小板治療(阿司匹林和噻吩吡啶類藥物如氯吡格雷)成為急性冠脈綜合征(ACS)和接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)患者常規(guī)治療的重要組成部分。但是，不同個體對于抗血小板藥物治療反應存在差異，這一現(xiàn)象被稱為血小板反應多樣性(VPR)。

鑒于不同個體對抗血小板治療的反應存在多樣性，抗血小板治療后的血小板殘余反應性也不同，對其進行檢測可能可以作為評估患者對抗血小板治療反應性及血栓風險的手段之一。P2Y₁₂受體抑制劑治療后高殘余血小板反應活性(High Residual Platelet Reactivity，HRPR)者，體內(nèi)血小板聚集抑制率下降，導致血小板殘余反應活性高，可能具有較高的血栓事件風險;低殘余血小板反應活性(Low Residual Platelet Reactivity，LRPR)即體內(nèi)血小板聚集抑制率高，導致血小板殘余反應活性過低，可能引發(fā)高出血風險。

除氯吡格雷外，新型P2Y₁₂受體抑制劑普拉格雷及替格瑞洛也存在VPR。一項前瞻性、單中心、單盲研究入組55例行PCI治療的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，隨機分為普拉格雷組(60 mg/10 mg)和替格瑞洛組(180 mg/90 mg)，隨訪5天，分別在隨機時以及隨機后1、2、6、24 h以及5d時檢查殘余血小板反應活性。結(jié)果顯示，STEMI患者接受替格瑞洛或普拉格雷治療后2 h，分別有46.2%、34.6%的患者出現(xiàn)HRPR [Circ Cardiovasc Interv. 2012;5(6):797-804]。

血小板反應多樣性的影響因素

影響VPR 的因素很多，研究表明，遺傳和非遺傳因素(藥物相互作用、共患病、年齡、環(huán)境因素等)共同作用影響了VPR(圖1)。

遺傳因素

有研究結(jié)果顯示，細胞色素P450(CYP)2C19、CYP3A5、ABCB1、PON1等基因突變均可影響血小板反應活性，其中CYP2C19基因被研究得最充分。氯吡格雷是一種前體藥物，需要CYP450代謝形成活性代謝產(chǎn)物，并通過不可逆地阻斷血小板P2Y₁₂ 受體來抑制血小板聚集。CYP2C19基因編碼參與上述代謝的CYP2C19酶，因此，CYP2C19基因多態(tài)性可能影響氯吡格雷的代謝。

研究顯示，CYP2C19功能完整型CYP2C19*2和CYP2C19*3 等位基因是最常見的基因多態(tài)性缺陷，該等位基因的存在與氯吡格雷治療后的血小板殘余反應活性增高相關。而功能獲得型CYP2C19*17等位基因可能與氯吡格雷治療后的血小板殘余反應活性降低相關。

在TRITON-TIMI 38研究中，對于應用氯吡格雷的患者，功能缺失型CYP2C19等位基因攜帶者與非攜帶者相比，聯(lián)合終點事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中)發(fā)生率顯著升高[12.1% 對8.0% ，危險比(HR)=1.53，95%可信區(qū)間(CI)：1.07~2.19，P=0.01](N Engl J Med 2009,360:354)。西蒙(Simon)等進行法國國家登記數(shù)據(jù)庫研究顯示，對于2208例接受氯吡格雷治療的急性心?；颊邅碚f，與未攜帶功能缺失等位基因的患者相比，攜帶兩個CYP2C19功能缺失等位基因的純合子基因型患者的心血管事件發(fā)生率顯著升高(21.5%對13.3%，HR=1.98，95%CI：1.10~3.58)(N Engl J Med 2009,360:363)。另有薈萃分析顯示，在接受或未接受PCI 的ACS 患者，CYP2C19功能下降與氯吡格雷治療后發(fā)生不良臨床轉(zhuǎn)歸相關(JAMA 2010,304:1821)。

CURE ACTIVE 遺傳學研究證實，無論是功能缺失型或功能完整型CYP2C19等位基因，其攜帶者與非攜帶者在氯吡格雷治療的主要療效終點方面無顯著差異，但就次要療效終點而言，功能完整型基因攜帶者與非攜帶者相比，氯吡格雷治療后的缺血性事件發(fā)生率顯著降低，說明氯吡格雷治療的臨床獲益在功能完整型基因攜帶者患者中更顯著。

其他因素

除遺傳因素外，藥物間相互作用也可以影響血小板反應活性。由于氯吡格雷部分通過CYP2C19代謝為活性代謝產(chǎn)物，同時服用抑制此酶的藥物可能降低氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物的水平，從而影響其抗血小板療效。

共患病(如糖尿病、慢性腎病等)也可影響血小板治療的反應性。Fontana P等采用多變量模型對771例穩(wěn)定期心血管病患者進行研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病與雙聯(lián)抗血小板治療反應性顯著相關：與未合并糖尿病的患者相比，合并糖尿病患者的雙聯(lián)抗血小板反應性顯著更低(治療后的殘余血小板反應性較高)[優(yōu)勢比(OR)：1.89，95% CI： 1.06~3.39， P=0.031](J Thromb Haemost 2010,8:2614)。一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，與未出現(xiàn)中/重度慢性腎病的糖尿病患者相比，出現(xiàn)中/重度慢性腎病的患者對雙聯(lián)抗血小板治療的反應性顯著降低(P=0.001) (J Am Coll Cardiol 2010,55:1139)。

此外，還有一些因素影響血小板反應性，如年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲食等。2013年的一項最新研究發(fā)現(xiàn)，疾病、基因多態(tài)性(CYP2C19、CYP3A5、ABCB1、PON1)、治療依從性、合并用藥、肥胖、吸煙、飲酒、人種以及用藥前血小板敏感性狀況等因素均對氯吡格雷的藥代藥效學特征產(chǎn)生影響。而上述已知因素加起來僅可解釋18%的氯吡格雷在不同個體間代謝差異的原因，可見，還有一些未知因素會導致血小板高反應性，進而增加心血管風險。[J Am Coll Cardiol 2013.61(8):872]

常用血小板功能檢測方法

檢測血小板反應性的方法有多種，包括測定集合度的方法——透光率集合度測定(LTA);床旁檢測技術PFA-100、VerifyNow;以及血管舒張劑刺激磷蛋白(VASP)、Multiplate、血栓彈力描記圖(TEG)等。

其中，LTA是血小板功能檢測經(jīng)典金標準，價格便宜，但這一檢測方法并未標準化，且HRPR切點范圍較大;VASP特異性高，但需要流式細胞儀進行檢測;VerifyNow為臨床最常用的床旁檢測方法之一，開展了許多大型臨床研究，對臨床轉(zhuǎn)歸有一定預測價值(表1)。

雖然血小板功能檢測方法多樣，但在各種檢測方法中，血小板功能的臨界值各不相同，而且同一方法在不同的檢測時間，血小板的反應也有顯著差異。

POPular研究是迄今最大的一項評估血小板功能檢測預測價值的試驗，入組1069例進行擇期冠狀動脈支架置入并應用氯吡格雷治療的患者，分析不同檢測方法對VPR及1年復合缺血終點(包括全因死亡、非致死性急性心梗、支架血栓、缺血性卒中)的評估價值，結(jié)果顯示，僅LTA(P<0.001)、VerifyNow (P<0.001) 和Plateletworks(P=0.005)檢測結(jié)果與臨床結(jié)局顯著相關，但各種血小板功能檢測方法總體預測價值不高，各方法的曲線下面積(AUC)為0.50~0.63，敏感和特異性均<65%，并且這些檢測方法均不能預測患者的出血風險。

血小板反應多樣性的臨床意義

VPR與患者臨床轉(zhuǎn)歸的相關性

VPR會帶來怎樣的臨床轉(zhuǎn)歸?對此研究者們進行了廣泛的研究，也得到了不同的結(jié)果。

HRPR的患者缺血事件風險增高。Price等將接受氯吡格雷常規(guī)治療的PCI患者按不同血小板抑制功能[P2Y₁₂反應單位(PRU)]進行分層，評估6個月的臨床轉(zhuǎn)歸，結(jié)果顯示，與PRU≤235的患者相比，PRU>235(HRPR)的患者心血管死亡、支架血栓形成以及心血管死亡/心梗/支架血栓形成的復合終點發(fā)生率顯著增高(圖2)。Trenk等的研究結(jié)果顯示，HRPR[殘余血小板聚集率(RPA)>14%]與死亡、心梗顯著相關。ARMYDA-PRO研究提示，給予氯吡格雷后HRPR與PCI后30內(nèi)心血管不良事件相關。因此，HRPR被認為是血栓事件風險的較好評估指標。

與上述研究結(jié)論不同的是TRILOGY ACS研究。TRILOGY總研究納入9326例不穩(wěn)定性心絞痛(UA)/非ST 段抬高心肌梗死(NSTEMI)事件發(fā)生10天內(nèi)的非血運重建治療患者。其中27.5%(2564例)患者參與血小板功能亞組研究，接受普拉格雷和氯吡格雷治療的患者例數(shù)分別為1286例、1278 例。通過VerifyNowP2Y₁₂檢測普拉格雷與氯吡格雷組基線、隨機化后2 h及1、3、6、12、18、24、30個月的血小板功能。結(jié)果顯示，與氯吡格雷組比較，普拉格雷組人群血小板抑制均更強。但氯吡格雷組和普拉格雷組主要終點事件(30個月心血管死亡、心梗或卒中)發(fā)生率無顯著差異(P=0.29)(圖3)。該研究結(jié)果提示，更強的血小板功能抑制并不能減少接受非血運重建治療非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)患者臨床缺血事件的發(fā)生。

血小板功能檢測指導臨床實踐的探索

血小板功能檢測是否可以常規(guī)應用于臨床，來指導或調(diào)整治療，以改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸?一些研究者對此進行了探索，ARCTIC研究就是其中之一。

ARCTIC 研究將2440例患者隨機分為調(diào)整治療組或常規(guī)治療組。調(diào)整治療組于PCI術前及術后14~30天檢測殘余血小板反應活性，使用氯吡格雷治療后仍有HRPR者，增加氯吡格雷劑量或換用普拉格雷以達到更強的血小板抑制。研究主要終點為支架置入1年后的死亡、心梗、支架血栓、卒中或緊急血運重建組成的復合終點;次要終點為支架血栓或緊急血運重建。隨訪1年的結(jié)果(圖4、5)顯示，調(diào)整治療組和常規(guī)治療組主要終點事件發(fā)生率分別為34.6%、31.1%(P=0.10)，支架血栓形成/緊急血運重建發(fā)生風險及出血風險也無顯著差異。兩組次要終點事件發(fā)生率分別為4.9%、4.6%(P=0.77)。兩組大出血發(fā)生率無顯著差異。

這些結(jié)果提示，在接受冠脈支架置入的患者中檢測血小板功能并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整治療的策略并不能改善患者的臨床結(jié)局。分析導致血小板功能檢測結(jié)果和臨床結(jié)局不相關這一結(jié)果的可能原因為：體內(nèi)血栓形成環(huán)境非常復雜，體外血小板功能檢測方法只能從某一側(cè)面反映出血小板受抑程度，且單一檢測項目并不能充分體現(xiàn)體內(nèi)血小板的功能狀態(tài)。另外，雖然HRPR可能與心血管風險相關，但改變這一危險因素是雙刃劍，強化治療可以加強對血小板的抑制而降低血栓事件，但同時增加出血，臨床獲益窗口非常小，獲得陽性結(jié)果有難度。

TRANSLATE-POPS研究將入組者分為設備組(可免費進行常規(guī)血小板功能檢測)和常規(guī)治療組，結(jié)果顯示，設備組和常規(guī)治療組分別有66%、1.4%的患者進行了血小板功能檢測，與常規(guī)治療組相比，設備組院內(nèi)進行抗血小板藥物調(diào)整的比例更高(OR=1.54，15.9%對11.6%)、換用抗血小板藥物的比例更高(14.5%對10.6%)。但30天后，設備組患者主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率與常規(guī)治療組無顯著差異，兩組出血事件發(fā)生率相似。研究者總結(jié)，該研究提示，血小板功能檢測對于ADP受體抑制劑的選擇和劑量的參考價值有限。

不同人種對P2Y₁₂受體抑制劑代謝存在差異

CYP2C19基因多態(tài)性是導致CYP2C19酶活性個體差異，進而引起個體間和種族間對氯吡格雷表現(xiàn)出不同代謝能力的原因之一。關于不同人種CYP2C19功能缺失等位基因及表型的發(fā)生頻率，有研究結(jié)果顯示，亞洲人群中慢代謝者的比例為10%，非洲裔美國人為3.5%，白種人為2%。這顯示在亞洲人群中慢代謝者(功能缺失等位基因攜帶者)較非洲裔美國人和白種人更為多見，導致亞洲人群對血小板治療的反應性較低。

盡管東亞人發(fā)生抗血小板治療低反應性的比例高于白種人，但是眾多前瞻性臨床研究和注冊數(shù)據(jù)顯示，東亞人PCI術后接受氯吡格雷治療發(fā)生缺血事件的比例和白種人相似，甚至更低(圖6)，這就是所謂的“東亞悖論”。鑒于此，在臨床選擇抗血小板藥物時，應考慮到對藥物代謝或反應的種族差異，并思考如何獲取亞洲數(shù)據(jù)以及據(jù)此實現(xiàn)適合亞洲患者的合理化及個體化治療。

指南相關建議

鑒于血小板功能檢測技術條件和現(xiàn)有檢測方法的不足，現(xiàn)有的試驗證據(jù)也不足以充分推薦臨床常規(guī)進行基因型檢測或血小板功能檢測。歐美，包括中國指南均未推薦血小板功能檢測為常規(guī)項目(表2)。

鑒于VPR受遺傳因素及其他多種非遺傳因素影響，因此在選擇治療方案時必須全面評估患者的病情及可能影響血小板活性的各種因素，權(quán)衡抗血小板治療策略的療效、安全性，以達到最佳獲益-風險比。在目前檢測方法不能普及、檢測結(jié)果與患者轉(zhuǎn)歸之間相關性不明確的情況下，多項指南不推薦將血小板功能檢測作為常規(guī)檢查項目。