專題筆談·心血管疾病抗凝抗栓

抗血小板治療反應(yīng)多樣性研究進(jìn)展

季福綏

衛(wèi)生部北,北京 100730

中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2015，25(1)：14-17

關(guān)鍵詞：心血管; 抗血小板治療; 多樣性

keywords: cardiovascular; anti-platelettherapy; variability

隨著抗血小板藥物的廣泛應(yīng)用,人們發(fā)現(xiàn)不同個(gè)體對(duì)抗血小板藥物治療反應(yīng)存在差異。出現(xiàn) “藥物抵抗” 的現(xiàn)象。氯吡格雷是目前運(yùn)用最廣泛的噻吩吡啶類抗血小板藥, 作為一種前體藥, 口服后需要在肝臟細(xì)胞色素 P450(CYP) 同工酶的作用下通過(guò)兩步轉(zhuǎn)化, 成為活性代謝物發(fā)揮作用, 轉(zhuǎn)化率不一致及存在藥物相互作用等致使氯吡格雷的抗血小板作用存在個(gè)體差異, 15%~30% 的患者對(duì)氯吡格雷表現(xiàn)為無(wú)反應(yīng)性^[1]。

2003 年 Gurbel 等^[2]首次提出 “氯吡格雷抵抗” 用于解釋這一現(xiàn)象。隨后CYP 酶基因多態(tài)性等問(wèn)題引起熱議, Angiolillo 等^[3]提出了血小板反應(yīng)多樣性 (variabilityof platelet response, VPR) 的定義, 是指不同個(gè)體對(duì)抗血小板藥物治療反應(yīng)存在差異。低反應(yīng)者 (血小板抑制率下降或HRPR) 可能發(fā)生較高的血栓事件, 而高反應(yīng)者 (血小板抑制率升高) 則可能引發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)。低反應(yīng)者可能存在較高血栓風(fēng)險(xiǎn), 反之亦然。因此, 通過(guò)血小板功能檢測(cè)以預(yù)測(cè)患者不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)有著重要的臨床意義, 而如何在血小板功能檢測(cè)的指導(dǎo)下推進(jìn)個(gè)體化抗血小板治療也逐漸成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

VPR 的影響因素主要包括 3 個(gè)方面即臨床因素、遺傳因素、細(xì)胞因素。臨床因素包括患者依從性差、藥物劑量不足、藥物吸收不佳、藥物相互作用等。其中藥物相互作用相關(guān)指南依然鼓勵(lì)給予冠心病患者他汀類藥物、胃腸道出血者質(zhì)子泵抑制劑^[4]。遺傳因素包括 CYP 基因多態(tài)性、 GPIa 基因多態(tài)性、 P2Y12 基因多態(tài)性、 GPⅢa 基因多態(tài)性、 COX-1 基因多態(tài)性等, 其中 CYP 基因多態(tài)性研究較多, 體外試驗(yàn)證實(shí) CYP 酶同工酶中 CYP2C19 酶發(fā)揮重要作用, 第一步轉(zhuǎn)化中貢獻(xiàn)率為 44.9%; 同時(shí)參與第二步轉(zhuǎn)化, 貢獻(xiàn)率 20.6%。 Mega 等^[6]研究顯示, 攜帶 CYP2C19*2 基因者, 編碼的 CYP2C19 酶活性降低, 氯吡格雷活性代謝物的轉(zhuǎn)化率降低, 純合子患者, 即使使用常規(guī)維持量 4 倍 (300 mg) 的氯吡格雷, 對(duì)血小板的抑制作用仍然較差。而 CYP2C19*17 等位基因變異與 CYP2C19 酶的活性增加相關(guān), 增強(qiáng)血小板對(duì)氯吡格雷治療的反應(yīng)性, 有研究顯示 CYP2C19*17 等位基因攜帶者出血風(fēng)險(xiǎn)增加, 尤其是純合子攜帶者, 但不增加缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。而最近一篇 Meta 分析卻得出 CYP2C19*2 只是與氯吡格雷的反應(yīng)性相關(guān), 與心血管事件的發(fā)生無(wú)相關(guān)性的結(jié)論。

VPR 機(jī)制目前就已知因素只起部分作用, 例如遺傳和非遺傳因素僅解釋了 VPR 機(jī)制中的一小部分 (11.5%) CYP2C19 基因多態(tài)性的影響在氯吡格雷反應(yīng)多樣性變化中只占 5.2%, 對(duì)于治療后高殘留血小板聚集的檢測(cè)敏感度僅 45.1%, 特異度 75%。 一項(xiàng)前瞻性、單中心、單盲研究, 55 例 STEMI 患者行直接 PCI 治療, 隨機(jī)分為普拉格雷組 (60 mg/10 mg) 和替格瑞洛組 (180 mg/90 mg, 每日 2 次), 隨訪 5 d, 分別在隨機(jī)時(shí)及隨機(jī)后第 1、 2、 6、24h 以及 5 d 時(shí)檢查血小板活性。接受治療后 2 h [臨界值 208 個(gè) P2Y12 反應(yīng)單位 (PRU)]: 替格瑞洛組 46.2% 出現(xiàn)血小板低反應(yīng)而普拉格雷組 34.6% 出現(xiàn)血小板低反應(yīng), 替格瑞洛與普拉格雷在 ACS 患者中存在起效延遲及個(gè)體間差異。 RAPID 研究: 替格瑞洛或普拉格雷 LD 后 2 h 僅半數(shù) STEMI 患者達(dá)有效血小板抑制, 大多數(shù)患者需至少 4 h 普拉格雷與替格瑞洛 LD 后 2 h: 殘留血小板反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 高殘留血小板反應(yīng) (PRU 值≥ 240) 的發(fā)生率為替格瑞洛 60%、 普拉格雷 44%。 故有學(xué)者提出新型 P2Y12 抑制劑或可減少或避免 VPR, 但目前尚無(wú)一致建議。

血小板功能檢測(cè)的方法有多種,依據(jù)所檢測(cè)的血小板功能的方法可以概括為 4 大類檢測(cè)方法: 血小板粘附功能檢測(cè)方法; 血小板聚集功能檢測(cè)方法;血小板釋放功能檢測(cè)方法以及其他檢測(cè)方法(全血電阻抗法、血栓彈力圖法、剪切力法、代謝產(chǎn)物檢測(cè)等) 4 種類型。

2.1 比濁法(LTA)

目前, LTA 是國(guó)內(nèi)臨床上應(yīng)用廣泛的血小板功能檢測(cè)方法, 并且比濁法能夠預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生主要心血管不良事件 (MACE) 的潛在風(fēng)險(xiǎn)。雖然比濁法具有操作簡(jiǎn)便、快速, 易于掌握且經(jīng)濟(jì)實(shí)用等諸多優(yōu)點(diǎn), 然而它也存在一些不足。如 (1) 需血量大; (2) 實(shí)驗(yàn)結(jié)果誤差大、可重復(fù)性差, 不同實(shí)驗(yàn)室得出的結(jié)果可比性不強(qiáng); (3) 測(cè)定時(shí)間過(guò)長(zhǎng), 容易導(dǎo)致血小板活性降低; (4) 影響因素多, 如高脂血癥等; (5) 需要預(yù)先去除紅細(xì)胞, 不能完全反映生理狀態(tài)下血小板和紅細(xì)胞之間的相互作用; (6) 敏感度差, 只能識(shí)別較大的血小板聚集物。

2.2 血栓彈力圖(TEG)

TEG 是目前新型床旁血小板功能檢測(cè)法。 TEG 的優(yōu)勢(shì): (1) 血栓彈力圖采用全血直接判斷凝血功能, 無(wú)需標(biāo)本制備過(guò)程, 操作上易于標(biāo)準(zhǔn)化, 對(duì)操作者技術(shù)要求低; (2) 實(shí)驗(yàn)試劑統(tǒng)一,實(shí)驗(yàn)結(jié)果易于對(duì)比, 重復(fù)性好, 相對(duì)于比濁法, 血栓彈力圖能夠統(tǒng)一定義血小板高反應(yīng)性或抗血小板藥物抵抗; (3) 快速, 整個(gè)檢測(cè)過(guò)程僅需要 30 min; (4) 全面地分析血液凝固及溶解的全過(guò)程, 因此還能夠檢測(cè)血小板反應(yīng)低下患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 VerifyNow 儀

VerifyNow 儀是一種基于光學(xué)比濁法的快速便攜式血小板功能檢測(cè)設(shè)備, 結(jié)合 P2Y12 試劑卡可直接檢測(cè)藥物對(duì) P2Y12 受體的作用。 VerifyNow 儀無(wú)需用藥前的血樣本即可全自動(dòng)地進(jìn)行檢測(cè), 并根據(jù)自有的算法給出以 PRU 記錄的數(shù)值, 以及抗血小板藥物對(duì) P2Y12 受體的抑制率, 且與 LTA 測(cè)定的血小板聚集率有較好的符合度。該儀器攜帶方便, 檢測(cè)特異快速。是發(fā)達(dá)國(guó)家目前臨床上應(yīng)用廣泛的血小板功能檢測(cè)方法。

2.4 血管擴(kuò)張刺激磷蛋白(VASP)

磷酸化法 PGE1 與血小板表面的磷酸肌醇受體結(jié)合, 通過(guò) G 刺激蛋白傳遞信號(hào), 使三磷腺苷在腺苷酸環(huán)化酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷, 后者通過(guò)蛋白激酶 A 將 VASP 轉(zhuǎn)化為磷酸化的 VASP(VASP-P)。 而 ADP 與血小板表面的 P2Y12 受體結(jié)合, 通過(guò) G 抑制蛋白抑制 PGE1 傳遞的信號(hào)。 ADP 受體拮抗劑對(duì) ADP 誘導(dǎo)的信號(hào)傳遞起抑制作用, 因而應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè) VASP-P 的量可較準(zhǔn)確地反映藥物對(duì) ADP 受體的拮抗作用。該法要求迅速處理樣本, 操作耗時(shí)長(zhǎng), 且需實(shí)驗(yàn)室設(shè)備條件, 不能實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床大樣本量的檢測(cè)。

3.1 TRILOGY ACS 研究

TRILOGY ACS 研究對(duì)象為藥物治療的不穩(wěn)定性心絞痛或非 ST 段抬高性心肌梗死患者, 入選后隨機(jī)分配采用普拉格雷或氯吡格雷治療^[12]。有 27.5% 進(jìn)行了常規(guī)血小板反應(yīng)性監(jiān)測(cè),納入血小板功能亞組分析。利用 VerifyNow 儀在分組后基線, 2 h 以及 1、 3、 6、 12、 18 和 24 個(gè)月檢測(cè)血小板功能。結(jié)果顯示, 在根據(jù)年齡、體重分組的各組中, 普拉格雷治療組較氯吡格雷治療組明顯降低了 30 d 時(shí)血小板反應(yīng)性, 且這一效應(yīng)在 18 個(gè)月內(nèi)的各時(shí)間點(diǎn)具有一致性; 在主要復(fù)合終點(diǎn) (心血管原因死亡、心肌梗死或卒中) 發(fā)生率方面無(wú)顯著差別, 在 30 個(gè)月的隨訪期內(nèi)連續(xù)血小板反應(yīng)水平也無(wú)顯著差別。有血小板高反應(yīng)性的患者與無(wú)高血小板反應(yīng)性的患者相比, 經(jīng)多變量校正后, 在主要終點(diǎn)事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 ARCTIC 研究

該研究比較了傳統(tǒng)治療方式與以血小板功能檢測(cè)指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整的治療策略^[13]。研究共入選了法國(guó) 38 個(gè)中心 2440 例患者,均接受了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。在檢測(cè)組, 34.5% 的患者使用氯吡格雷及 7.6% 使用阿司匹林的患者, 監(jiān)測(cè)組在術(shù)前利用 VerifyNow 儀篩查血小板高反應(yīng)性 [阿司匹林反應(yīng)單位 (aspirin reactionunits, ARU) ≥ 550, PRU ≥ 235 或抑制率 ≤ 15%] 的患者, 予以針對(duì)性靜脈內(nèi)阿司匹林, 普拉格雷或 GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑加雙倍氯吡格雷負(fù)荷量的個(gè)體化抗血小板治療; 術(shù)后 2~4 周再次篩查高血小板反應(yīng)性和低血小板反應(yīng)性 (抑制率≥ 90%) 的患者, 分別進(jìn)行增減氯吡格雷維持量或更換普拉格雷的藥物調(diào)整。主要復(fù)合終點(diǎn) (死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓、卒中或支架植入一年內(nèi)急診再血管化治療) 發(fā)生率在檢測(cè)組和傳統(tǒng)治療組分別為 34.6% 和 31.1% (HR 1.13, 95%CI 0.98~1.29)。 主要出血事件發(fā)生率在兩組間無(wú)顯著性差異。該研究表明, 與常規(guī)抗血小板治療相比, 在血小板功能檢測(cè)指導(dǎo)下的個(gè)體化抗血小板治療策略并未改善患者的臨床預(yù)后;該研究不支持對(duì)置入支架的患者常規(guī)進(jìn)行血小板功能檢測(cè)。

3.3 SCAAR 亞組研究

來(lái)自 SCAAR 數(shù)據(jù)庫(kù), 納入瑞典 29 個(gè)介入中心行 PCI 患者, 篩查出支架術(shù)后 6 個(gè)月出現(xiàn)支架內(nèi)血栓或急性心肌梗死并存活的患者, 其發(fā)生時(shí)伴雙聯(lián)抗血小板治療所有患者接受阿司匹林治療; 如研究時(shí)未接受氯吡格雷, 則給予氯吡格雷 600 mg 負(fù)荷劑量; 如正接受氯吡格雷, 則不另給予負(fù)荷劑量^[15]。對(duì)比 VerifyNow 和 VASP 兩種方法對(duì)檢測(cè)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓者的氯吡格雷治療血小板反應(yīng)性, 兩種方法的結(jié)果不一致, 與對(duì)照組相比, VerifyNow 顯示出現(xiàn)支架內(nèi)血栓者的氯吡格雷治療血小板反應(yīng)性不足, 而 VASP 未顯現(xiàn)與對(duì)照組有差別。但在急性心肌梗死組中, 兩種方法的檢測(cè)結(jié)果均一致, 與對(duì)照組相比氯吡格雷治療血小板反應(yīng)性無(wú)差別。

3.4 GRAVTIAS 研究

是一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲陽(yáng)性對(duì)照的臨床試驗(yàn), 旨在評(píng)估加倍氯吡格雷劑量是否能使血小板高反應(yīng)性患者獲益^[16]。該研究入選了2214 例利用 VerifyNow 儀篩查 PCI 后 12~24 h 有高殘余血小板反應(yīng)性 (PRU ≥ 240) 的穩(wěn)定性冠心病或非 ST 段抬高 ACS 患者, 隨機(jī)分為氯吡格雷高劑量組 (600 mg 負(fù)荷量, 150 mg 維持量) 和標(biāo)準(zhǔn)劑量組。結(jié)果顯示:與標(biāo)準(zhǔn)劑量組相比, 高劑量組使高殘余血小板反應(yīng)性的比例降低 22% (P = 0.001), 但兩組在 6 個(gè)月時(shí)心血管性死亡、非致死性心肌梗死和支架內(nèi)血栓聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)顯著差異 (P = 0.98); 高劑量組也未增加嚴(yán)重或中度出血發(fā)生率 (P = 0.10)。 該研究的陰性結(jié)果可能與其入選了相對(duì)較多的低危患者和較低的臨床事件發(fā)生率 (2.3%) 有關(guān)。同時(shí)也表明, 通過(guò)單一血小板功能檢測(cè), 對(duì) PCI 術(shù)后有高殘余血小板反應(yīng)性的低危患者不支持使用高劑量氯吡格雷治療。

3.5 Barragan 等研究

在一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn) VASP 指數(shù)高于 50% 與亞急性支架內(nèi)血栓形成有較強(qiáng)的相關(guān)性, 該結(jié)果后來(lái)在一些前瞻性研究中被證實(shí)^[17]。而 Blindt 等^[18]觀察到 VASP 指數(shù)高于 48% 是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI) 術(shù)后高?；颊咧兄Ъ軆?nèi)血栓形成的惟一獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。VASP 主要具有兩個(gè)優(yōu)勢(shì): 一是測(cè)量P2Y12 受體拮抗劑最特異的方法,二是與臨床事件的相關(guān)性較高。

3.6 Liang 等研究

在 82 例 ACS 患者中比較了 LTA、 MEA、 VASP 測(cè)定的血小板聚集率與血氯吡格雷活性代謝物水平之間的關(guān)系^[19]。在給藥第 1、 7、 14 天均得出氯吡格雷活性代謝物峰水平與 VASP 結(jié)果中度相關(guān) (r = -0.5767~ -0.4198), 與 LTA (r = -0.4656~ -0.3046) 和 MEA (r = -0.3384~ -0.3819) 弱相關(guān)。 Bouman 等^[20]發(fā)現(xiàn)氯吡格雷活性代謝物水平與 LTA、 VerifyNow、 VASP 之間中度一致性, 說(shuō)明上述方法雖可用于測(cè)量氯吡格雷治療后血小板的抑制程度, 但仍非最為準(zhǔn)確的手段。

血小板反應(yīng)多樣性是臨床普遍存在的問(wèn)題, 與多種因素相關(guān), 且在治療前即存在; 在 ACS 患者治療中, 抗血小板藥物 P2Y12 抑制劑會(huì)面臨不同程度的反應(yīng)多樣性問(wèn)題^[21-22]。通過(guò)多種檢測(cè)方式可了解血小板反應(yīng), 但檢測(cè)結(jié)果與臨床結(jié)局的相關(guān)性尚未明確, 2011 年 ACC/AHA 的 UA/NSTEMI 指南關(guān)于血小板功能和基因型檢測(cè)的更新推薦給予 Ⅱb 類推薦表明, 現(xiàn)有的試驗(yàn)證據(jù)不足以充分推薦臨床常規(guī)進(jìn)行血小板功能檢測(cè)或基因型檢測(cè); 目前在臨床實(shí)踐中應(yīng)用這些檢測(cè)尚不成熟, 須待更好的臨床證據(jù)為我們提供一個(gè)更具有科學(xué)依據(jù)的推薦。