今天，我們需要怎樣的生死觀

有為無我 2015-04-07

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杜牧的兩句詩，道出了多少憂傷與對逝者的哀思。

生命的無常、個人的有限，這樣沉重的命題，往往讓多數(shù)人不愿直面。但是，生老病死，無論是否愿意理睬，它們總會不期而至。

這是一篇去年刊于《健康報》的舊文，也曾在微信上推薦過，它所探討的，就是應(yīng)該如何面對這樣沉重而現(xiàn)實的命題。今天來讀，確有不一樣的感懷。

畢竟，只有不忌諱談死，才能更好地談生。

“隨著人口老齡化的到來，惡性腫瘤、心腦血管疾病等發(fā)病率增高，死亡問題已越來越現(xiàn)實，越來越緊迫?！?/span>

1面對老齡化的最佳倫理選擇

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目前，我國大約有2億60歲及以上的老人，且以每年700萬以上的數(shù)量凈增。在全國人口老齡化的加速進(jìn)程中，上海這樣的大城市更加明顯。2013年，上海1432.3萬戶籍人口中，60歲及以上老人有387.62萬人，占總?cè)丝跀?shù)的27.1%，為全國之最，進(jìn)入“深度老齡化”階段。

老人多了，生病的，特別是生重病的難治、不治的人數(shù)自然也會增多，這無疑給醫(yī)療和社會帶來極大的壓力。面對這種狀況，大致上可以有5種不同的應(yīng)對方式。

1不惜代價全力搶救

這是傳統(tǒng)的、通行的做法。全力搶救危重病人，向來被視為醫(yī)生的天職，也是患者和家屬的最大心愿。在危重病房，不少人身上插著這樣那樣的管子，祈盼奇跡的發(fā)生。但事實上，有些危重病人的病情是不可逆轉(zhuǎn)的，這時候的勉強(qiáng)維持讓他們不得不經(jīng)受極端的痛苦，最終毫無尊嚴(yán)地離世。據(jù)統(tǒng)計，每個人一生的醫(yī)療費(fèi)用大約40%花在最后一個月的治療上。因此，不惜代價全力搶救的習(xí)慣做法，一方面與越來越多的人希望有尊嚴(yán)地走完人生最后旅程的愿望難以契合，另一方面也與合理分配和使用醫(yī)療資源有所沖突，從而不可避免地面臨挑戰(zhàn)。

2應(yīng)對方法是安樂死

但這種做法具有較大的爭議，至今未得到絕大多數(shù)國家和地區(qū)的承認(rèn)。從我國國情來看，顯然不適宜推行安樂死。一些媒體報道的所謂“安樂死”案件，如用農(nóng)藥毒死病重的親人之類，顯然是對安樂死的誤讀。

3比較極端的方法，即自殺。

有的病人為了盡早結(jié)束痛苦，或者不給親人增添負(fù)擔(dān)，選擇自行結(jié)束自己的生命，讓人不勝唏噓。實際上，悲觀厭世并不能消解難題，反而徒增親朋好友的心理負(fù)擔(dān)。

4干脆放棄治療

在死亡并未到來之前，就放棄任何治療，包括減輕疼痛、心理照護(hù)等，是不尊重生命的一種表現(xiàn)，也不符合親屬的心愿，同時還可能增加醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任風(fēng)險。

5臨終關(guān)懷

早在1976年，英國的桑德斯(P.C.Saunders)博士創(chuàng)辦了世界上第一家現(xiàn)代意義上的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)——圣克里斯多弗臨終關(guān)懷院(St.Christopher Hospice)。在這家醫(yī)院的門墻上，鐫刻著一段廣為傳揚(yáng)的名言：“你是重要的，因為你是你，你一直活到最后一刻，仍然是那么重要。我們會盡一切努力，幫助你安詳逝去，但也盡一切努力，令你活到最后一刻?！?/p>

這段話清楚地表明臨終關(guān)懷的特點在于，在尊重病人的基礎(chǔ)上，既不加速死亡也不延緩死亡。確實，它既不同于那種全力搶救，力圖延緩死亡的傳統(tǒng)做法，也不同于那種醫(yī)助死亡的安樂死“新潮”。臨終關(guān)懷是一種新的人道主義思潮和做法，是面對老齡化的最佳倫理選擇，在世界范圍內(nèi)逐漸傳播和推廣，表現(xiàn)出強(qiáng)大的生命力。

2臨終關(guān)懷的理念并未在我國落地生根

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在改革開放的大潮中，臨終關(guān)懷很快傳入中國。1988年7月，在原天津醫(yī)學(xué)院崔以泰教授的倡導(dǎo)和主持下，我國成立了第一個“臨終關(guān)懷研究中心”，并舉辦研討會和培訓(xùn)班。Hospice Care也正式被翻譯為“臨終關(guān)懷”。同時，上海的“南匯護(hù)理院”和北京的“松堂”等開始了臨終關(guān)懷的實踐探索。2001年，在香港“李嘉誠基金會”的資助下，廣東、北京、上海等地也開始了以居家服務(wù)為主的臨終關(guān)懷探索。不過，總的來說這一進(jìn)展并不順利，臨終關(guān)懷在我國還很難說已落地生根。

這當(dāng)然有諸多復(fù)雜的原因。從思想文化的角度看，正如羅瑞卿大將的女兒羅點點在《死亡如此多情》一書“編者的話”中寫道：“讓更多人知道，在生命末期放棄使用生命支持系統(tǒng)，以自然和有尊嚴(yán)的方式離開世界是一種權(quán)利，需要被維護(hù)。但是這個概念的推廣談何容易？其中最困難的一部分，是面對我們民族忌諱談?wù)撍劳龅奈幕！睘榇耍覀儽仨氄J(rèn)真梳理傳統(tǒng)的生死觀，看看到底有哪些與臨終關(guān)懷相合，又有哪些與臨終關(guān)懷相悖。

首先，我們自古就有尊重、愛護(hù)生命的傳統(tǒng)，尤其是人的生命。在先賢看來，天地萬物都是有生命的，在眾多生命中，又以什么生命最為珍貴呢？先賢認(rèn)為人最珍貴?？鬃诱f：“天地之性，人為貴”（《孝經(jīng)·圣治章》）?？鬃拥恼摂喟讶酥糜谏鼉r值鏈的最高端，始終為中國人民所信奉。儒家的亞圣、三圣孟子和荀子，進(jìn)一步用人有惻隱之心、羞惡之心、辭讓之心、是非之心等“四心”，以及人不僅有生、有知而且有義，來論證人的獨(dú)特和珍貴。既肯定生命的最高價值，又把人放在生命價值鏈的頂端，我以為是傳統(tǒng)生死觀的重要特點和高明之處。

其次，生死俱善，存順沒寧。先賢在把生命奉為最高價值的同時，自然也看到死亡之不可避免，有生必有死。對此，古人的最大心愿是“生死俱善”。對于死亡，先賢除了期盼善終之外，還認(rèn)為在一定條件下可以選擇死亡，甚至以死亡為樂。在這方面，儒家的殺身成仁、舍生取義為大家所熟知。顯然，這種生死俱善、順存沒寧的智慧充分展示了先賢遵循天道，順應(yīng)自然，又爭取盡善盡美的高明和中庸，值得我們深深體味并踐行。

雖然上述觀點都極具智慧，但是并不意味著傳統(tǒng)生死觀沒有缺陷。這種缺陷主要表現(xiàn)在對死亡的認(rèn)識和態(tài)度上，即忌諱死亡，重生輕死。

前面提到“殺身成仁、舍生取義”的慷慨，但事實上，這種對待死亡的豪氣是有嚴(yán)格條件的，只有少數(shù)仁人義士才能做到，多數(shù)平民百姓只能望而仰之。

那么傳統(tǒng)文化對死亡的主流看法是什么呢？在孔子“未知生，焉知死”（《論語·先進(jìn)》）的感嘆中透露的最為清楚明白?？组T弟子請教老師對死亡的看法，孔子這6個字的回答傳揚(yáng)千古，2000多年來一直主導(dǎo)著中國人的生死觀，是中國老百姓最熟悉，記得最牢的孔子名言之一。表面上看，孔子并沒有直接回答如何看待死亡的問題，而只是在生與死的對待中，說生都還不知曉，怎么能知曉死呢？實際上，是要大家不要多討論和思考死亡的問題。生那么深奧，那么復(fù)雜，誰能說他“知生”了呢？既然如此，又怎么可能“知死”呢？還是回避它，不談它吧！這是孔子對待死亡的基本態(tài)度，也是流傳至今中國人的基本態(tài)度。

這種生死觀，尤其是對死亡的看法，與現(xiàn)代臨終關(guān)懷的理念顯然是相沖突的。臨終關(guān)懷的譯名雖然早在1988年就定下來了，但我們總想回避、規(guī)避“臨終”這一不中聽的字眼。據(jù)說，著名歌唱家關(guān)牧村在為“松堂”老人獻(xiàn)演后，表示很樂意再次為老人們唱歌，同時又建議能不能改個名，不用臨終關(guān)懷的字眼。所以，我們經(jīng)常聽到類似“寧養(yǎng)”、“安寧照護(hù)”、“舒緩療護(hù)”一類公眾易于接受的稱謂來代替“臨終關(guān)懷”進(jìn)行表達(dá)。

如果僅僅從公眾易于接受的角度考慮，這種語言上的變通完全可以理解，而且是很聰明的做法。但倘若真的以為臨終關(guān)懷的理念與傳統(tǒng)不相合，要予以抵制的話，那就需要討論了。2014年春天，正值上海舉行“臨終關(guān)懷（舒緩療護(hù)）的倫理與實踐國際研討會”之時，浦東新區(qū)某小區(qū)有居民獲悉其小區(qū)附近要建一家老人護(hù)理醫(yī)院，院內(nèi)將設(shè)臨終關(guān)懷病床，就在小區(qū)內(nèi)掀起了一場不大不小的抵制“臨終關(guān)懷醫(yī)院”事件。有居民說，臨終關(guān)懷將給小區(qū)“帶來災(zāi)難”，小區(qū)會變成“殯葬一條街”從而“大大貶值”，居民也會“觸霉頭”，年輕人甚至找不到對象。還有人舉著抵制“臨終關(guān)懷醫(yī)院”的橫幅，在“臨終關(guān)懷醫(yī)院”上打上大大的“×”。事實上，這樣的例子并非新鮮事，北京“松堂”在多次搬遷過程中，就上演過類似的“戲劇”。問題在于，在21世紀(jì)第二個10年里，在常常開風(fēng)氣之先的上海，有些人仍然如此頑強(qiáng)地拒斥臨終關(guān)懷，不得不引人深思。所以，為了更好地推進(jìn)臨終關(guān)懷事業(yè)，需要繼續(xù)扎扎實實地有針對性地努力轉(zhuǎn)變國人的傳統(tǒng)生死觀。

3從機(jī)體上理解，從心靈上撫慰

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通過健康價值把生命神圣和生命質(zhì)量統(tǒng)一起來，不再像以往那樣片面強(qiáng)調(diào)“機(jī)體的存活”，而不惜一切代價去搶救不可逆轉(zhuǎn)的生命。

那么，怎樣變革傳統(tǒng)生死觀，為臨終關(guān)懷創(chuàng)造良好的文化條件呢？

致力于生命倫理與傳統(tǒng)文化的“整合”。應(yīng)該發(fā)掘和繼承傳統(tǒng)文化的優(yōu)秀成分，利用傳統(tǒng)文化的符號，把它和現(xiàn)代生命倫理有機(jī)結(jié)合起來，整合為一。

神經(jīng)科學(xué)中，有多重感覺整合機(jī)制的研究。比如空間判斷的過程，往往既有來自視覺的信息，又有來自聽覺的信息，甚或其他感覺信息，而后再由中樞神經(jīng)系統(tǒng)加以整合，作出判斷。有鑒于此，我們試圖探究生命倫理與傳統(tǒng)文化的整合。

孝，是絕對優(yōu)秀的文化傳統(tǒng)，也是一個很有親和力的文化符號，對于穩(wěn)定家庭和社會，和諧人際關(guān)系功不可沒，應(yīng)繼承發(fā)揚(yáng)。不過，孝的某些禮制又和臨終關(guān)懷不相契合。這就需要仔細(xì)研究傳統(tǒng)文化尤其是與孝相關(guān)的文化中有沒有可以加以“創(chuàng)造性轉(zhuǎn)化”的內(nèi)容。據(jù)《書經(jīng)·洪范》記載，中國人喜歡的“五?！睘椋骸耙辉粔?，二曰富，三曰康寧，四曰攸好德，五曰考終命”。原來，壽終正寢，善終是一種福氣。這其實與荀子所說“生死俱善”是一致的。那么，尊重長輩的意愿，讓長輩在生命不可逆轉(zhuǎn)的前提下，盡可能安詳?shù)赜凶饑?yán)地走完最后旅程，得以善終，是否也可以詮釋為是孝的一種表現(xiàn)呢？我認(rèn)為完全可以，并且相信這種理念將為多數(shù)中國人所逐步認(rèn)同。

千萬不能小看福、孝等中國人喜聞樂見的有代表性的傳統(tǒng)文化與臨終關(guān)懷等現(xiàn)代生命倫理的整合。人們幾乎公認(rèn)，文化是人最重要最本質(zhì)的特征，它的作用是潛移默化的，又是深入持久的。這或許就是人們常說的“文化基因”的力量吧。顯而易見，如果有更多的傳統(tǒng)文化與生命倫理相整合，那必定會推動像臨終關(guān)懷等生命倫理事業(yè)更加順利健康地發(fā)展。

開展死亡教育，把死亡教育作為生命教育的有機(jī)組成部分。我們在回到傳統(tǒng)的同時，還要告別傳統(tǒng)；在繼承傳統(tǒng)的同時，還要批判傳統(tǒng)。這里的一個重要環(huán)節(jié)，便是開展死亡教育。不管如何“惡死樂生”，如何忌諱死亡，它總是不可以避免的，而且，隨著老齡化的到來，隨著腫瘤、心腦血管疾病等的快速增長，死亡問題已越來越現(xiàn)實，越來越緊迫。

開展死亡教育，就是要選擇古今中外那些有關(guān)死亡認(rèn)識的重要成果、優(yōu)秀成果，讓它們傳播開來，繼承下來。其實，這樣的成果是很多的。比如，古希臘哲學(xué)的主要奠基者，西方大“圣人”蘇格拉底受誣陷被判死刑，他明明可以上訴躲過此劫，卻坦然面對死亡，而且在臨死前發(fā)表著名講演，歷數(shù)死亡的種種好處，莊嚴(yán)宣稱：“對死亡抱著樂觀的希望”。這一流傳千古的佳話，深刻影響了西方人的死亡觀，至今仍然感動和教育著我們。

在死亡教育中，一個不可或缺的環(huán)節(jié)是充分吸取、借鑒宗教死亡觀念的合理因素。宗教是文化的重要樣式，對公眾有極為深厚的影響。世界流行的三大宗教：基督教、佛教和伊斯蘭教有一個共同的特點，那便是對死亡價值的肯定，并從而提升了生存的意義。依據(jù)基督教，人是上帝創(chuàng)造的，死亡也是上帝的召喚，回到上帝的身邊，不必恐懼和悲傷。當(dāng)今中國最著名的佛教領(lǐng)袖星云大師說：“死亡不是消滅，也不是長眠，更不是煙飛灰滅，無知無覺，而是走出這扇門進(jìn)入另一扇門，從這個環(huán)境轉(zhuǎn)換到另一個環(huán)境，經(jīng)由死亡的通道，人可以提升到更光明的精神里去?！狈鸾坛Ｕf的“涅槃”，主要含義就是“死后重生”。伊斯蘭教也認(rèn)為死亡是回到真主和穆罕默德的身邊，將可能成為更有價值的生命?？梢?，三大宗教都給死亡以安慰，以希望。固然，我們需要從機(jī)體的層面去理解死亡，但同時，也需要從心靈的層面去撫慰死亡。香港和臺灣的實踐表明，基督教和佛教的介入，有效推動了臨終關(guān)懷的發(fā)展。愛因斯坦說：“在宗教清洗掉迷信成分之后，它所留下來的就是培養(yǎng)道德行為的這種最重要的源泉。（《愛因斯坦文集》第三卷第339頁）”這或許有助于我們理解宗教的死亡觀。

死亡教育除了要面對公眾，包括青少年學(xué)生和老人外，還要面對臨終關(guān)懷工作者，包括醫(yī)生、護(hù)士、義工等。臨床關(guān)懷工作者由于經(jīng)常接觸臨終病人和他們的家屬，有時幾乎天天都會遇到病人死亡，甚至一天多人死亡，難免會有這樣那樣的精神壓力。上海一些社區(qū)臨終關(guān)懷工作者，通過游戲發(fā)現(xiàn)自身“心靈”上的問題，又借助游戲來加以消解。這種“心靈發(fā)現(xiàn)會”是很好的死亡教育方式。

倡導(dǎo)健康價值，提高健康壽命，把生命神圣和生命質(zhì)量統(tǒng)一起來。前面提到過巴金老人的感嘆，“長壽對我是一種懲罰”。在通常意義上，長壽是人們追求的目標(biāo)，是大大的“福氣”，怎么會成為一種“懲罰”呢？這就牽涉到在長壽的同時是否健康的問題。據(jù)北京市政府發(fā)布的《2013年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報告》，北京市居民人均期望壽命為81.58歲，但健康期望壽命只有58歲，比西方發(fā)達(dá)國家相差約10歲。這就意味著我們活的還不夠健康，或者說健康活著的時間還不夠長，生命質(zhì)量還不夠高。確實，當(dāng)活著變?yōu)橥纯?，甚至是極大的痛苦的時候，當(dāng)生命質(zhì)量極度下降，甚至毫無質(zhì)量可言的時候，長壽就會由“福氣”變?yōu)椤皯土P”。于是，健康日益受到重視，健康價值不斷上升。并且，通過健康價值把生命神圣和生命質(zhì)量統(tǒng)一起來，不再像以往那樣片面強(qiáng)調(diào)“機(jī)體的存活”，而不惜一切代價去搶救不可逆轉(zhuǎn)的生命。

明代著名哲學(xué)家王陽明說過一段鞭辟入里的話：“人于生死念頭，本從生身命根上帶來，故不易去。若于此處見得破，透得過，此心全體方是流行無礙，方是盡性至命之學(xué)”（《傳習(xí)錄》）。我對王陽明并無研究，但這段話給我留下深刻印象，帶來強(qiáng)烈震撼，總是忍不住推薦給大家。我衷心希望更多的人在生死觀上見得破，透得過，成為盡性至命的通達(dá)之人。（本文根據(jù)作者在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院的演講整理。有刪節(jié)。）

作者簡介

沈銘賢：上海社會科學(xué)院哲學(xué)研究所研究員，博士生導(dǎo)師。上海市醫(yī)學(xué)倫理專家委員會副主任，國家人類基因組南方中心倫理學(xué)部主任。著有《新科學(xué)觀》、《科學(xué)哲學(xué)與生命倫理》等書，曾獲國家社科基金優(yōu)秀成果獎，國家級教學(xué)成果一等獎，上海市哲學(xué)社會科學(xué)優(yōu)秀成果獎等，享受國務(wù)院特殊津貼。

來源：健康報，插圖源于網(wǎng)絡(luò)。