來(lái)源：中華老年醫(yī)學(xué)雜志

神經(jīng)精神癥狀

PD的神經(jīng)精神癥狀非常常見(jiàn)，Riedel等通過(guò)對(duì)1449例PD門診患者調(diào)查研究，結(jié)果顯示71％的患者至少有1項(xiàng)神經(jīng)精神癥狀。神經(jīng)精神癥狀主要分為情感障礙(抑郁、焦慮、淡漠等)、精神障礙(幻覺(jué)、妄想、沖動(dòng)控制障礙、多巴胺失調(diào)綜合征等)和認(rèn)知功能障礙(輕度認(rèn)知功能障礙、癡呆)3大類。

PD的抑郁通常是輕中度，嚴(yán)重的具有自殺傾向的抑郁非常罕見(jiàn)。Reijnders等通過(guò)對(duì)PD抑郁患病率的104篇文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，最終得出PD抑郁的患病率為35％。潘鳳華等通過(guò)對(duì)南京地區(qū)PD抑郁情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，PD抑郁癥的患病率為48.4％。抑郁作為PD常見(jiàn)的情感障礙之一常與焦慮、淡漠等共存，以抑郁與焦慮共病最常見(jiàn)。一項(xiàng)大型橫斷面研究顯示，PD患者抑郁與焦慮的共病率達(dá)28％，明顯高于對(duì)照組(4％)。PD抑郁的危險(xiǎn)因素眾多，目前尚無(wú)定論。針對(duì)PD抑郁的治療要遵循一個(gè)原則，就是優(yōu)先進(jìn)行運(yùn)動(dòng)癥狀治療，除非患者的抑郁癥狀特別嚴(yán)重。新型多巴胺受體激動(dòng)劑如普拉克索具有一定的抗焦慮、抑郁的作用，輕中度PD抑郁往往無(wú)需加用其他抗抑郁藥；對(duì)于重度抑郁可以酌情考慮應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)或三環(huán)類抗抑郁藥物，但均需警惕藥物不良反應(yīng)。

PD焦慮的表現(xiàn)多種多樣，可以出現(xiàn)廣泛性焦慮、驚恐發(fā)作、單純恐怖、社交恐怖、廣場(chǎng)恐怖、強(qiáng)迫癥及非特異性焦慮。PD焦慮常發(fā)生于初次診斷PD之后，隨時(shí)間可有所緩解。在中晚期患者，焦慮癥狀可隨著運(yùn)動(dòng)癥狀的波動(dòng)而波動(dòng)，出現(xiàn)所謂的焦慮波動(dòng)。對(duì)于PD焦慮除心理治療外，藥物治療可能是必要的。PD的焦慮治療一直缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，苯二氮卓類藥物對(duì)焦慮有一定的效果，SSRIs也可選用。對(duì)于焦慮波動(dòng)，最合理的治療是調(diào)整多巴胺能藥物以減少“關(guān)”期時(shí)間。

PD患者約有20％-40％存在精神癥狀。PD精神障礙可能是多種因素共同作用的結(jié)果，外源性因素多為藥物引起，內(nèi)源性因素是PD自身所致。PD最常見(jiàn)的精神癥狀是幻覺(jué)，以視幻覺(jué)最常見(jiàn)。有關(guān)PD的縱向研究表明，精神癥狀一旦出現(xiàn)，傾向于持續(xù)存在或進(jìn)展?；糜X(jué)能夠增加PD癡呆風(fēng)險(xiǎn)，加重精神癥狀，增加病死率。許多抗精神病藥物可能會(huì)誘發(fā)或加重PD運(yùn)動(dòng)癥狀，因此PD精神癥狀的治療是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。目前唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有效的藥物為氯氮平，但需要監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能；喹硫平循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，歐美指南暫不推薦應(yīng)用；利培酮和奧氮平治療PD精神癥狀基本無(wú)效。

PD患者沖動(dòng)控制障礙(impulse control disorder，ICD)包括病理性賭博、強(qiáng)迫購(gòu)物、暴飲暴食、性欲亢進(jìn)，偷竊癖等。Weintraub等進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于PD患者ICD的國(guó)際橫斷面調(diào)查研究，結(jié)果顯示ICD的患病率為13.6％，3.9％的患者具有2項(xiàng)或以上的ICD癥狀。ICD更容易發(fā)生在接受多巴胺受體激動(dòng)劑治療的患者，其治療目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不多，如果能夠耐受，減少或中止多巴胺受體激動(dòng)劑治療在一些患者是有效的。近來(lái)一項(xiàng)橫斷面交叉隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)金剛烷胺治療ICD有效，但亦有研究結(jié)果顯示金剛烷胺與ICD風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。DBS治療能夠減少多巴胺能藥物的劑量，間接降低ICD的風(fēng)險(xiǎn)，但DBS并非治療神經(jīng)精神癥狀的主要手段。

PD的認(rèn)知功能損傷包括輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)和帕金森癡呆(Parkinson's disease dementia，PDD)兩種類型。Litvan等通過(guò)對(duì)PD-MCI患病率的研究進(jìn)行薈萃分析，得出PD-MCI在非癡呆患者中的患病率為18.9％-38.2％，平均26.7％。PDMCI與PDD之間并無(wú)嚴(yán)格的界限，只是疾病的兩個(gè)不同階段而已。Aarsland等報(bào)道PDD的患病率為24.5％，PDD最重要的危險(xiǎn)因素是年齡和錐體外系癥狀。與非癡呆PD患者比較，PDD患者的錐體外系癥狀以姿勢(shì)障礙、步態(tài)異常等中軸癥狀更常見(jiàn)，而震顫相對(duì)少見(jiàn)。某些抗PD藥物可能會(huì)加重MCI，因此在控制運(yùn)動(dòng)癥狀同時(shí)應(yīng)盡量注意認(rèn)知功能的下降。重酒石酸卡巴拉汀是目前經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的可用于治療PDD唯一有效的藥物，多奈哌齊、加蘭他敏、美金剛的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。

自主神經(jīng)功能障礙

國(guó)外研究報(bào)道，PD自主神經(jīng)功能障礙的患病率介于14％-80％。自主神經(jīng)功能障礙根據(jù)受累系統(tǒng)器官的不同分為：心血管功能障礙、胃腸功能障礙、泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙、體溫調(diào)節(jié)功能障礙等。

心血管功能障礙主要表現(xiàn)為體位性低血壓、心輸出量減少和心律不齊。體位性低血壓是最常見(jiàn)的心血管自主神經(jīng)功能癥狀，表現(xiàn)為突然站立時(shí)出現(xiàn)頭暈、黑蒙、出汗、甚至?xí)炟实取ｓw位性低血壓主要由交感神經(jīng)受損后的壓力反射障礙引起，其次為迷走神經(jīng)功能障礙所致。此外，高齡、抗PD藥物，以及潛在的降壓藥、酒精等因素也可誘發(fā)或加重體位性低血壓。

胃腸功能障礙主要表現(xiàn)為吞咽困難、流涎、胃排空延遲、便秘等，吞咽困難多由唇、咽、食管括約肌運(yùn)動(dòng)功能減退所致；雖然PD患者的唾液產(chǎn)生減少，但因吞咽功能受損，最終出現(xiàn)流涎；胃排空延遲可出現(xiàn)早飽、厭食、腹脹、惡心、嘔吐等不適；便秘是PD自主神經(jīng)功能異常中最常見(jiàn)的癥狀之一，可發(fā)生在PD的任何階段，甚至可以出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)癥狀之前。

泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙在PD患者中的患病率高達(dá)60％，包括夜尿、尿急、尿頻、尿失禁和排尿困難等，這些癥狀系膀胱儲(chǔ)存和排泄功能障礙所致。性功能障礙也經(jīng)常在PD患者中被報(bào)道，男性主要表現(xiàn)為勃起功能障礙，女性表現(xiàn)為性高潮缺乏，性功能障礙與PD的病程和疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。

體溫調(diào)節(jié)障礙主要為出汗異常和對(duì)冷熱的不耐受。出汗異常表現(xiàn)為多汗或者少汗，以多汗尤為常見(jiàn)，其患病率高達(dá)64％；多汗部位多呈局限或不對(duì)稱，與PD的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，與其他自主神經(jīng)功能失調(diào)相關(guān)；出汗主要發(fā)生在“關(guān)”期或者伴有異動(dòng)癥的“開(kāi)”期。

PD自主神經(jīng)功能障礙的治療主要是對(duì)癥治療，體位性低血壓的患者應(yīng)首先采取非藥物治療，避免迅速改變姿勢(shì)或長(zhǎng)時(shí)間站立、穿彈力襪等，必要時(shí)應(yīng)用米多君、糖皮質(zhì)激素、奧曲肽等藥物治療。吞咽障礙的治療目前仍是個(gè)難題，左旋多巴和阿撲嗎啡能夠改善一部分人的吞咽困難，外科治療、康復(fù)治療和肉毒毒素治療的經(jīng)驗(yàn)仍然非常有限，因而目前不進(jìn)行推廣。胃排空延遲可以應(yīng)用多潘立酮、昂丹司瓊。便秘可在改善膳食結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用聚乙二醇或短期應(yīng)用刺激性瀉藥。抗膽堿能藥物通常作為治療尿頻、尿急等的一線藥物，但需對(duì)其不良反應(yīng)加以關(guān)注。勃起功能障礙可應(yīng)用枸櫞酸西地那非，也可經(jīng)驗(yàn)性的應(yīng)用罌粟堿或前列地爾等。

參考文獻(xiàn)：鄒永明,王魯寧. 帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的研究進(jìn)展[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2014,33(9)：1032-1036.