腦腫瘤MRI診斷的要點

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近些年來，MRI在檢查顱內(nèi)腫瘤方面進展很快，頗受臨床關(guān)注。由于MRI顯示了一些CT未能顯示的腫瘤，因此普遍認為它比CT敏感。MRI較滿意地顯示了腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，它比CT更有效地反映了腫瘤的本質(zhì)，尤其是它所具有的三維成像特點，為手術(shù)方案的擬訂、放療計劃的確定以及立體針吸收活檢的入路選擇提供了更多的信息。

MRI定位、定性顱內(nèi)腫瘤是從以下幾個方面著手的：

1． 腫瘤的部位；

2． 腫瘤信號特點；

3． 腫瘤的邊緣；

4． 腫瘤的血供；

5． 腫瘤的增強情況；

6． 周圍水腫情況；

（一） 腫瘤的部位 區(qū)分腦骨抑或腦外腫瘤是行MRI檢查的第一步。腦外腫瘤常呈現(xiàn)以下表現(xiàn)：①腫瘤有一寬底部，緊貼于顱骨內(nèi)面；②腫瘤鄰近蛛網(wǎng)膜下腔（腦池）增寬，或在腦池、腦溝內(nèi)有異常信號；③鄰近腦白質(zhì)受擠壓且向腦室方向移動；④腫瘤的腦室緣附近有裂隙狀腦脊液信號，系腦池或腦溝向腦室方向移位所致。此外，腦外腫瘤可以呈現(xiàn)'假包膜'征象，但并非腦外腫瘤所特有，部分腦內(nèi)腫瘤亦可有此征象。通常，鄰近顱骨有變化以腦外腫瘤為多見。

為了顯示腦外腫瘤的常見表現(xiàn)，T1加權(quán)圖像是關(guān)鍵，因為它有利于病理解剖關(guān)系之顯示。為了明確腦池、腦溝增寬與否或是否向腦室方向移位，T2加權(quán)圖像必不可缺，以便于與腦室內(nèi)腦脊液信號作比較，除外其他原因引起T1加權(quán)圖像上腫瘤的腦室側(cè)有低信號，如移位的血管、膠質(zhì)增生等。冠狀位掃描有助于觀察頭頂部、腦底部以及天幕附近占位性病普通，并作出腦外腫瘤之判斷。

（二）腫瘤信號特點 絕大多數(shù)腫瘤由于腫瘤細胞內(nèi)和（或）細胞外自由水增多，在T1加權(quán)圖像上呈低信號，在T2加權(quán)圖像上呈高信號，構(gòu)成了這部分腫瘤信號變化的共同特征。盡管個別腫瘤T1 和T2 延長時間上有差異，如膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤在T1與T2延長程度上順序遞減，但總體上講，腫瘤T1和T2延長程度尚不足以作腫瘤定性診斷。有一些腫瘤由于含有有一些較特殊的結(jié)構(gòu)，其MRI信號強度不同于絕大多數(shù)腫瘤。在T1 加權(quán)圖像上，它們可整體或部分地呈現(xiàn)高信號，如顱咽管瘤、膠樣囊腫、脂肪瘤、皮樣囊腫、畸胎瘤、錯構(gòu)瘤、出血性腫瘤以及黑色素瘤轉(zhuǎn)移等；在T2加權(quán)圖像上呈等信號或低信號，如腦膜瘤（70%）、結(jié)腸癌或前列腺癌腦轉(zhuǎn)移，少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤（30%）、淋巴瘤（10%-15%）及成人髓母細胞瘤等。雖然單靠信號強度特征仍不能很正確地對上述腫瘤作定性診斷，但它們畢竟與上述絕大多數(shù)腫瘤的信號強度不同，如輔以正確的定位，可望大體上得到定性診斷。

信號強度均勻的腦內(nèi)腫瘤絕大多數(shù)是良性的，如I級星形膠質(zhì)細胞瘤、囊腫等，但也有例外，如腦轉(zhuǎn)移；信號強度不均勻的腦內(nèi)腫瘤，多半是惡性的，如膠質(zhì)母細胞瘤、腦轉(zhuǎn)移。有一些良性腫瘤如顱咽瘤的信號強度可以很不均勻。腫瘤若發(fā)生囊變、壞死、出血或鈣化，其原有的信號強度可發(fā)生變化。囊變或壞死在T1加權(quán)圖像上呈較腫瘤更低的信號，在T2加權(quán)圖像上呈較腫瘤更高的信號；出血若處于亞急性期均呈高信號；鈣化明顯時，都表現(xiàn)為低信號。它們都使原來比較均勻的腫瘤信號變得不均勻，使原來不均勻的腫瘤信號變得更不均勻。

（三）腫瘤的邊緣 信號強度均勻的腫瘤 往往邊緣光整，如腦膜瘤、垂體瘤；信號強度不均勻的腫瘤如邊緣不清楚、不規(guī)則，常常提示腫瘤 對周圍組織有浸潤，如惡性膠質(zhì)瘤。有的腫瘤在異常對比增強時邊緣較清晰，但平掃時邊緣模糊，若腫瘤內(nèi)部信號不均勻，平掃腫瘤邊緣所見較接近腫瘤病理所見。值得注意的是，有些腫瘤具有假包膜。假包膜對于腫瘤定性診斷有一定的幫助，如腦膜瘤的假包膜在多種脈沖序列中可以呈低信號，反映了瘤周血管受壓、移位，或瘤周脫離 實質(zhì)受擠壓，或為纖維化的粘連環(huán)狀結(jié)構(gòu)，或顯示了硬腦膜。直徑大于4CM的腦膜瘤中，70%有假包膜。又如膠質(zhì)瘤的假包膜信號強度可變，在T2加權(quán)圖像中呈低信號，在T1加權(quán)圖像中信號減低不明顯，反映了瘤周有含鐵血黃素沉著，約有30%的膠質(zhì)瘤有此征象。

（四）腫瘤的血供及其與顱內(nèi)大血管的關(guān)系在MRI上能清晰顯示。由于絕大多數(shù)腫瘤在T2加權(quán)圖像上呈高信號，因此，T2加權(quán)圖像有利于具有流空現(xiàn)象腫瘤血管的顯示。它可表現(xiàn)為曲線狀或圓點狀低信號，有的在腫瘤底部呈樹根樣低信號，進入腫瘤后如曲線狀或圓點散在性分布，這在大腦凸面腦膜并非少見，有上述征象者腫瘤血供豐富。此外，MRI較CT更好地顯示了腫瘤包繞鄰近血管如垂體瘤、腫瘤侵入靜脈竇如竇旁腦膜瘤。對于血流的速度也可作一個大概的估計，如低信號往往提示動脈血流或流速較快的靜脈血；高信號常常代表緩慢流動的靜脈血。為了有效地顯示腫瘤血供及其周圍大血管的關(guān)系，掃描時采用血流敏感的脈沖序列不失為一種簡易而有效的方法。

（五）腫瘤的增強有力情況 顱內(nèi)腫瘤灌注性能較差，血腦屏障損害時異常對比增強。所以，在常規(guī)MRI檢查之后行Gd-DTPA增強MRI掃描，可提高平掃陰性顱內(nèi)腫瘤的顯示率，如直徑2CM以下的等信號腦膜瘤；對于平掃已顯示的腦腫瘤，增強掃描也有助于明確腫瘤的邊緣，并幫助作定性診斷。由于血腦屏障破壞往往提示存在腫瘤異常對比增強程度常常與腦內(nèi)腫瘤的良惡性個有相關(guān)性，因此，增強掃描已成為手術(shù)前或針吸活檢前腦腫瘤的重要的檢查方法。值得注意的是有一此腫瘤由于有穿通血管如纖維狀細胞星形細胞瘤、脈搏絡叢乳頭（狀）瘤以及腫瘤放療后，它們亦會場發(fā)生顯著對比增強，不能輕率診斷為惡性度或腫瘤復發(fā)。

據(jù)我們240例增強掃描的初步經(jīng)驗，腫瘤可呈彌漫性增強，后者又可表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀，環(huán)狀，花狀及不規(guī)則形增強，但這些對腫瘤的進一步定性診斷意義不大。我們認為重要的是增強發(fā)生、持續(xù)以及消退的時間，即信號強度一時間曲線。Gd-DTPA增強的機理同碘造影劑（X線-CT）不一樣，但是，兩者均與血腦屏障密切相關(guān)。增強開始時，腫瘤發(fā)生異常對比增強的快慢與腫瘤血供程度相關(guān)性強，此后，造影劑逸于血管周圍間隙，進入間質(zhì)組織的速度均取決于血腦屏障的有無、受損程度的輕重。研究表明，注入Gd-DTPA之后，使用梯度回波脈沖序列較自旋回波能及時地顯示腫瘤的增強情況。垂體瘤往往發(fā)生立即性明顯增強，以后，增強緩慢消失。微腺瘤在一開始卻不發(fā)生增強，其中50%要到5min才發(fā)生增強；腦膜瘤常常呈瞬時增強、增強消退比較慢，在注Gd-DTPA后30-60min內(nèi)仍顯示較明顯的對比增強；聽神經(jīng)瘤增強高峰在3-5min之間；膠質(zhì)瘤增強速度較慢；腦轉(zhuǎn)移的增強速度較膠質(zhì)瘤為快。增強程度在聽神經(jīng)瘤為360%（與平掃瘤內(nèi)信號強度比）；腦膜瘤約45-60min,因此，顯示一些較小的腦底部腫瘤，延遲掃描時間至少要到60min.

（六）周圍水腫情況 腫瘤所并有的水腫屬于血管源性水腫，由于血腦屏障受損，引起稍有蛋白質(zhì)的液體周圍積聚。腦白質(zhì)由于血管內(nèi)皮間接合較松馳，使得腫瘤周圍水腫較容易在腦白質(zhì)中發(fā)生、發(fā)展。由于水腫液體中自由水含量高，因此，它使T1 和T2時間均延長，尤其在敏感的T2加權(quán)圖像上呈十分明顯的高信號。由于在血腦屏障受損嚴重時蛋白質(zhì)亦可隨水份進入血管外間隙，使得水腫液體中結(jié)合水成人也增多，屆時，水腫與腫瘤的界限就有可能不清楚，特別是在T1 和T2 較長的腫瘤。要區(qū)分腫瘤與周圍水腫只有通過Gd-DTPA增強MR掃描。對于腦內(nèi)腫瘤的級數(shù)與血腦屏障的受損程度相關(guān)，后者又決定了水腫的輕重。

腫瘤周圍水腫事實上并非象上述描述得那么簡單，還與腫瘤的部位、腫瘤的性質(zhì)以及患者的全身情況包括免疫功能有關(guān)。腦膜瘤以及腦外轉(zhuǎn)移往往引起明顯的周圍水腫，腦膜瘤在壓迫鄰近腦皮質(zhì)、阻斷其血供情況下。會發(fā)生十分明顯的周圍水腫。腦轉(zhuǎn)移往往較同樣大小的膠質(zhì)瘤周圍水腫范圍大，但是，也有腦轉(zhuǎn)移沒有明顯周圍水腫的。在免疫功能低下的患者，盡管腦內(nèi)有多個腫瘤，但周圍水腫不一定很明顯。

MRI在顯示腦內(nèi)外腫瘤周圍水腫方面較CT敏感。CT圖像上周圍水腫不明顯的少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤，在MRI可呈現(xiàn)顯而易見的周圍水腫，這樣，就有利于與其他腦內(nèi)病變發(fā)鈣化的炎性肉芽腫、隱匿型血管畸形等作鑒別。此外，由于MRI可作多方向切層，冠狀位掃描有助于顯示CT沒有顯示的頭頂或腦底部周圍水腫，為進一步檢出腫瘤提供了重要的線索。

顱內(nèi)腫瘤得到正確定性是建立在綜合考察腫瘤的部位、信號特點、邊緣、血供、增強情況以及周圍水腫情況的基礎上，其中最重要的是腫瘤的部位和信號特點。有些特點信號的腫瘤如垂體瘤、腦膜瘤容易定性，但是，也有一些腫瘤難以定性，尤其是腫瘤繼發(fā)出血、囊變、壞死時或腫瘤相當大時。MRI讀片應盡可能結(jié)合已有的影像學資料如X片、CT等，有時還要密切結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)等方能作出較正確的判斷。

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